HOMELPAVI - EGRESO - CorPulmonar Crónico
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UNIVERSIDAD DE CARABOBOHOSPITAL MILITAR “CNEL ELBANO PAREDES VIVAS”
DIVISIÓN DE MEDICINAPOST GRADO DE MEDICINA INTERNA
MARACAY- EDO- ARAGUA
Ysnaly. C. Silva. A
Residente del 1er Nivel
Maracay, Junio 2008
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
DEFINICIÓN DEFINICIÓN
Es la cardiopatía relacionada con la sobrecarga de las cavidades derechas; dada por un aumento de tamaño del ventrículo derecho secundario a alteraciones del pulmón, el tórax y la ventilación o circulación pulmonar.
El Cor pulmonale puede sobrevenir de manera súbita, como en la tromboembolia pulmonar, o de forma crónica como en el EPOC
Giraldo H, Restrepo Molina J. Trastornos circulatorios del pulmón. Neumología. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, 1996
DEFINICIÓN DEFINICIÓN
La OMS ha definido el corazón pulmonar en términos anatómicos:
“ La hipertrofia del ventrículo derecho resultante de alteraciones funcionales o estructurales del pulmón".
Alteraciones de la caja torácica y del control de la ventilación también pueden producirlo.
Corazón pulmonar Hipertrofia de ventrículo derecho, agrandamiento, disfunción o falla.
Giraldo H, Restrepo Molina J. Trastornos circulatorios del pulmón. Neumología. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, 1996
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
Aproximadamente el 20% de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca se deben a insuficiencia ventricular derecha asociada a Cor Pulmonale.
Mas de la mitad de los pacientes con EPOC tienen Cor Pulmonale
El Cor Pulmonale representa entre el 5 – 10% del total de cardiopatías del adulto
En la actualidad con la contaminación atmosférica, y el aumento de los hábitos tabáquicos, la incidencia de EPOC es superior y la frecuencia de Cor Pulmonale también.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIACOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
Giraldo H, Restrepo Molina J. Trastornos circulatorios del pulmón. Neumología. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, 1996
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Aumento de la Post-Carga
RVP está aumentada y es constante
Lesiones vasculares o parenquimatosas
La Post-Carga del VD aumenta con la
Hiperinsuflacion Pulmonar
Vasoconstricción PulmonarCrónica hipóxica
Aumento del Gasto Cardiaco
* EPOC Vasos pulmonares Alargados* Reseccion Pulmonar y Enf.Pulmonar
* Restrictiva Vasos pulmonares comprimidos* Vasoconstricción Pulm: Hipoxia o Acidosis
Elevación de la presión en la arteria pulmonar
Enfermedad Vascular Pulmonar
Tumefacción endotelial e Hipertrofia De la capa media
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
WR.Summer, in LJ Rubin (ed):pulmonary heart disease. Boston, Martinus, 1984, p285. WR.Summer, in LJ Rubin (ed):pulmonary heart disease. Boston, Martinus, 1984, p285.
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Insuficiencia ventricular derecha
Reducción del lecho vascular pulmonar
Enfermedad pulmonar crónica
Hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho
Hipertensión pulmonar
Policitemia e Hiperviscosidad
Acidosis eHipercapnia
Hipoxia
WR.Summer, in LJ Rubin (ed):pulmonary heart disease. Boston, Martinus, 1984, p285. WR.Summer, in LJ Rubin (ed):pulmonary heart disease. Boston, Martinus, 1984, p285.
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
MECANISMO RESPUESTA CARACTERISTICA
Émbolos grandes o múltiples
Disminución del gasto por obstrucción aguda
Cor pulmonale agudo
Émbolos pequeños: vasculitis, SDRA
Hipertensión pulmonar por hipoxia
Cor pulmonale Subagudo
Émbolos medianos y recurrentes, HTP primaria
HTP por obstrucción vascular. Gasto bajo o normal
Cor pulmonale crónico Hipertrofia del corazón derecho
ETIOLOGIA ETIOLOGIA COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
ENFERMEDADES VASCULARES PULMONARES
Wiedeman HP, Matthay RA. Wiedeman HP, Matthay RA. Cor pulmonaleCor pulmonale in chronic obstructive pulmonry disease. in chronic obstructive pulmonry disease. Clin Chest Med 111:523, 1990Clin Chest Med 111:523, 1990
ETIOLOGIA ETIOLOGIA COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
OBSTRUCTIVAS:
EPOC HTP por hipoxia, distensión, perdida de vasos. Gasto normal o elevado
Cor pulmonale crónico
RESTRICTIVAS:
Intrínsecas: Fibrosis, reseccion pulmonar
HTP por hipoxia, distensión, perdida de vasos. Gasto normal o elevado
Cor pulmonale crónicoDisneaHiperventilación
Extrínsecas: Obesidad, mixedema, debilidad muscular, cifoescoliosis, obstrucción de las vías respiratorias superiores, etc
Hipertensión por hipoxia alveolar. Gasto normal o elevado
Cor pulmonale crónicoEdemas periféricosHipoventilación
MECANISMO RESPUESTA CARACTERISTICA
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Wiedeman HP, Matthay RA. Wiedeman HP, Matthay RA. Cor pulmonaleCor pulmonale in chronic obstructive pulmonry disease. in chronic obstructive pulmonry disease. Clin Chest Med 111:523, 1990Clin Chest Med 111:523, 1990
ENTIDADES QUE PUEDEN DESARROLLAR COR PULMONALE
1. Enfermedades del parenquima pulmonar y las vías aéreas • Bronquitis crónica • Enfisema • Fibrosis pulmonar debida a: • Tuberculosis • Neumoconiosis • Bronquectasias • Enfermedades granulomatosas e inmunológicas • Sarcordosis • Fibrosis intersticial difusa • Lupus eritematoso diseminado • Resección pulmonar • Hipoxia de las grandes alturas 2. Afecciones de los vasos pulmonares • Afecciones primarias de la pared arterial • Hipertensión pulmonar primaria • Poliarteritis nudosa • Trastornos trombóticos • Embolismo 3. Patología de la caja torácica • Cifoscoliosis y otras deformaciones torácicas • Toracoplastia • Fibrosis pleural • Obesidad con hipoventilación alveolar
Wiedeman HP, Matthay RA. Wiedeman HP, Matthay RA. Cor pulmonaleCor pulmonale in chronic obstructive pulmonry disease. in chronic obstructive pulmonry disease. Clin Chest Med 111:523, 1990Clin Chest Med 111:523, 1990
Puede estar causado por émbolos recurrentes de tamaño medio que no se disuelven, sino que se organizan y determinan una hipertensión pulmonar tromboembolica crónica.
El Cor Pulmonale Crónico puede obedecer también a hipertensión pulmonar primaria, o a cualquier vasculitis crónica difusa, como la asociada a las enfermedades del colágeno que a veces afectan el lecho pulmonar .
COR PULMONALE CRÓNICO
Valderrama G. Cor pulmonale crónico. En: Enfermedades del Tórax. F Camacho, JA Páez, C Awad Editores. Hospital Santa Clara. Ediciones Valderrama G. Cor pulmonale crónico. En: Enfermedades del Tórax. F Camacho, JA Páez, C Awad Editores. Hospital Santa Clara. Ediciones Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 2002Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 2002
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
* Disnea
* Taquipnea
* Tos no productiva
* Dolor en la parte anterior del tórax
* Hepatomegalia
* Edema maleolar
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HTP. Resultar molesta con ejercicio y no se alivia sentándose
Dilatación de la AP.Isquemia del VD.
Elevación de la presión venosa Sistémica
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
Valderrama G. Cor pulmonale crónico. En: Enfermedades del Tórax. F Camacho, JA Páez, C Awad Editores. Hospital Santa Clara. Ediciones Valderrama G. Cor pulmonale crónico. En: Enfermedades del Tórax. F Camacho, JA Páez, C Awad Editores. Hospital Santa Clara. Ediciones Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 2002Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 2002
• Cianosis
• Latido del VD. Palpable
• Auscultacion: de un Clic de eyeccion pulmonar, galope ventricular derecho protodiastolico , soplo sistolico de insuficiencia tricuspídea o un soplo diastolico de insuficiencia pulmonar
• La auscultación pulmonar: estertores, roncus y sibilantes
• Pulso venoso yugular se ven ondas a - v prominentes
• Reflujo hepatoyugular
MANIFESTACIONES CLÍNICASCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
Valderrama G. Cor pulmonale crónico. En: Enfermedades del Tórax. F Camacho, JA Páez, C Awad Editores. Hospital Santa Clara. Ediciones Valderrama G. Cor pulmonale crónico. En: Enfermedades del Tórax. F Camacho, JA Páez, C Awad Editores. Hospital Santa Clara. Ediciones Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 2002Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 2002
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
Hallazgo Clinicos
Laboratorios: gasometria Hipoxemia, acidosis
Radiografia: Aumento del tronco pulmonar y de los vasos hiliares, asi como de la rama descendente de la arteria pulmonar derecha.
Ecocardiograma: Muestra el crecimiento del VD.
Resonancia M: Mide la masa del VD., espesor de la pared, vol. de la cavidad, FE.
Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1995; 24: 44-46
DIAGNÓSTICOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
Electrocardiograma: Onda P Pulmonar, desviacion del eje a la derecha, e hipertrofia del ventriculo derecho.
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
DIAGNÓSTICO
Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1995; 24: 44-46
Gammagrafias pulmonares de ventilacion perfusion
Cateterismo Cardíaco: Mide las presiones vasculares pulmonares, la Resistencia vascular.
Biopsia pulmonar: Es util para demostrar vasculitis en ciertos tipos de enfermedades vasculares pulmonares.
DIAGNÓSTICOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1995; 24: 44-46
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
Medidas generales
* Reposo * Monitorización continua
* Realizar estudios complementarios * Tratamiento de la enfermedad desencadenante
Oxigenoterapia: Se administra oxígeno en volumen suficiente para garantizar una
saturación arterial de oxígeno superior a 90%, teniendo especial cuidado con los pacientes que puedan retener CO2.
Durante la administración del oxígeno es importante controlar la aparición de
signos de retención de CO2 : somnolencia, asterexis y coma.
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
TRATAMIENTO
III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005
La administración de oxígeno en forma ambulatoria (cuando la
PaO2 es menor de 45 mm de Hg) por lo menos durante 14 horas
al día, disminuye de manera significativa la morbilidad y
mortalidad
La oxigenoterapia domiciliaria está inidicada si la PaO2 se mantiene bajo 56 mmHg y en los pacientes con poliglobulia (Hto >54) o cor pulmonale con valores de PaO2 entre 56 y 59 mmHg.
TRATAMIENTOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005
AnticoagulaciónIniciar esquemas de anticoagulación inmediata
Heparinas de bajo peso molecular
Heparina no fraccionada
Warfarina
HNF debe administrarse en infusión continua.
Inicialmente bolus 10000 uds IV STAT ò 80UI/kg IV y luego 18UI/kg/hora
A las 6 horas medir PTT mantenerlo entre 1.5 y 2.5 según normograma.
Enoxiparina 1mg/kg dosis BID.
TRATAMIENTOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005
Warfarina:
* Iniciar warfarina el primer día de tto 5mg VO OD
* Debe mantenerse la anticoagulaciòn parenteral por lo
menos 5 días hasta obtener INR terapéuticos con
warfarina, la cual se mantiene por 6 meses de acuerdo a
patología causal
TRATAMIENTOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005
Vasodilatadores:
Los vasodilatadores se utilizan durante un tiempo prolongado para tratar de dilatar la vasculatura pulmonar en el cor pulmonale.
Los vasodilatadores mejoran:La hemodinámia pulmonar La función ventricular derecha La oxigenación de los tejidos
TRATAMIENTOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
Chest 1194; 105:17S
Vasodilatadores: Nifedipina: 30 – 240mg/díaDiltiazem: 120- 900mg/día Prostaciclina: en infusión continua Iloprost
“ Hay que tener especial precaución en no administrar vasodilatadores predominantemente venosos como los nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isorbide, etc) ya que al producir venodilatación, disminuye el retorno venoso, la precarga del ventrículo derecho y el gasto cardíaco con un incremento en la resistencia vascular pulmonar. ”
TRATAMIENTOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
Chest 1194; 105:17S
El manejo de la falla cardiaca incluye: Inotrópicos: la betametildigoxina aunque de uso
controvertido en el Cor pulmonale, puede prescribirse en dosis de 0.05 a 0.1 mg/día.
Diuréticos:
Son de utilidad debido a la retención de sodio y agua que presentan esto pacientes; no es conveniente producir una diuresis exagerada debido a que puede ocasionar disminución de la precarga del ventrículo derecho con el inconveniente adicional de causar alcalosis metabólica, la cual puede empeorar la insuficiencia respiratoria.
TRATAMIENTOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
N Engl J Med 1997; 336:111
Los diuréticos aconsejables son: la hidroclorotiazida 25 a 50 mg VO/día. Espironolactona 50 a 100 mg VO/día repartida en 2 dosis.
Flebotomía:
Siendo la expansión del volumen intravascular y el aumento de la viscosidad de la sangre factores importantes en la falla ventricular derecha, se recomienda practicar sangrías entre 250 y 500 ml, hasta lograr un hematocrito menor del 60%. Es ideal efectuar estas sangrías manteniendo un volumen intravascular estable.
TRATAMIENTOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
N Engl J Med 1997; 336:111
Trasplante de pulmon:
Presion arterial pulmonar media mayor de 55mmhg. Presion auricular derecha media mayor de 15mmhg Registros estadisticos de supervivencia es 3 años., 65%
TRATAMIENTOCOR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
N Engl J Med 1997; 336:111
COR PULMONALE CRÓNICOCOR PULMONALE CRÓNICO
“El que es valiente no huye de la batalla de la vida. Todos tenemos nuestras luchas, pero solo quien sabe superarlas, puede ser clasificado de héroe.”
“ Cuando te asalte la duda, permanece con el corazón firme y con el deseo sincero de perseverar hasta el fin.”