Hoja de Registro Del Ministerio de Fomento
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MINISTERIO DE FOMENTO HOJA DE REGISTRO DE RADIOBALIZAS Nº de aprobación(*) Marca(*) Modelo(*) Nº de serie(*) Identificación EPIRB (Código Hexadecimal)(*) Fecha caducidad batería Fecha caducidad liberador Fecha programación(*) (*): Dato obligatorio Documentación a aportar: Copia DNI, pasaporte o CIF (en vigor). Consentimiento para que mis datos de identidad puedan ser consultados por la DGMM en virtud del R.D.522/2006, de 28 de abril. Documento que acredite la representación, conforme al art.32 de la Ley30/1992. En ,a de de NIB(*) Nombre del buque(*) MMSI(*) Empresa programadora(*) Nº registro DGMM(*) Vía Pública(*) Nº(*) Escalera Piso(*) Puerta Código Postal(*) Localidad(*) Provincia(*) Teléfono(*) Fax(*) e-mail(*) Empresa que va a realizar la instalación Nº de registro Puerto de instalación Fecha de instalación Apellidos y nombre o Razón Social(*) NIF/CIF(*) Vía Pública(*) Nº(*) Escalera Piso(*) Puerta Código Postal(*) Localidad(*) Provincia(*) Teléfono(*) Teléfono permanente(*) Otros teléfonos Fax e-mail SECRETARÍA DE ESTADO DE INFRAESTRUCTURAS, TRANSPORTE Y VIVIENDA SECRETARÍA GENERAL DE TRANSPORTE DATOS DEL BUQUE DATOS DE LA RADIOBALIZA/CODIFICACIÓN DIRECCIÓN GENERAL DE LA MARINA MERCANTE Firma/sello de la empresa programadora (en su caso) DATOS DE LA EMPRESA PROGRAMADORA Y A EFECTO DE NOTIFICACIONES DATOS DE CONTACTO DEL PROPIETARIO RUIZ DE ALARCÓN, 1 28071 MADRID TEL.: 91 597 9084/9020 FAX.: 91 521 7532
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MINISTERIODE FOMENTO
HOJA DE REGISTRO DE RADIOBALIZAS
N de aprobacin(*) Marca(*)
Modelo(*) N de serie(*)
Identificacin EPIRB (Cdigo Hexadecimal)(*)
Fecha caducidad batera Fecha caducidad liberador Fecha programacin(*)
(*): Dato obligatorio
Documentacin a aportar:
Copia DNI, pasaporte o CIF (en vigor).
Consentimiento para que mis datos de identidad puedan ser consultados por la DGMM en virtud del R.D.522/2006, de 28 de abril.Documento que acredite la representacin, conforme al art.32 de la Ley30/1992.
En , a de de
NIB(*) Nombre del buque(*) MMSI(*)
Empresa programadora(*) N registro DGMM(*)
Va Pblica(*) N(*) Escalera Piso(*) Puerta
Cdigo Postal(*) Localidad(*) Provincia(*)
Telfono(*) Fax(*) e-mail(*)
Empresa que va a realizar la instalacin N de registro
Puerto de instalacin Fecha de instalacin
Apellidos y nombre o Razn Social(*) NIF/CIF(*)
Va Pblica(*) N(*) Escalera Piso(*) Puerta
Cdigo Postal(*) Localidad(*) Provincia(*)
Telfono(*) Telfono permanente(*) Otros telfonos
Fax e-mail
SECRETARA DE ESTADO DEINFRAESTRUCTURAS,TRANSPORTE Y VIVIENDA
SECRETARA GENERAL DETRANSPORTE
DATOS DEL BUQUE
DATOS DE LA RADIOBALIZA/CODIFICACIN
DIRECCIN GENERAL DE LAMARINA MERCANTE
Firma/sello de la empresa programadora (en su caso)
DATOS DE LA EMPRESA PROGRAMADORA Y A EFECTO DE NOTIFICACIONES
DATOS DE CONTACTO DEL PROPIETARIO
RUIZ DE ALARCN, 128071 MADRIDTEL.: 91 597 9084/9020FAX.: 91 521 7532
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MINISTERIODE FOMENTO
HOJA DE ACTUALIZACIN DE DATOS DE RADIOBALIZAS
N de aprobacin(*) Marca(*)
Modelo(*) N de serie(*)
Documentacin a aportar: (*):Dato obligatorioCopia DNI, pasaporte o CIF (en vigor).Consentimiento para que mis datos de identidad puedan ser consultados por la DGMM en virtud del R.D.522/2006, de 28 de abril.Documento que acredite la representacin, conforme al art.32 de la Ley30/1992.
En , a de de
NIB(*) Nombre del buque(*) MMSI(*)
En calidad de(*): Propietario Representante autorizado Empresa instaladora con n registro DGMM:
Apellidos y nombre o Razn Social(*) NIF/CIF(*)
Va Pblica(*) N(*) Escalera Piso(*) Puerta
Cdigo Postal(*) Localidad(*) Provincia(*)
Telfono(*) Fax e-mail
Apellidos y nombre o Razn Social(*) NIF/CIF(*)
Va Pblica(*) N(*) Escalera Piso(*) Puerta
Cdigo Postal(*) Localidad(*) Provincia(*)
Telfono(*) Fax e-mail
A remitir al domicilio que se especifica a continuacin: Datos del solicitante Nuevos datos de contacto del propietario
Apellidos y nombre o Razn Social(*) NIF/CIF(*)
Va Pblica(*) N(*) Escalera Piso(*) Puerta
Cdigo Postal(*) Localidad(*) Provincia(*)
Telfono(*) Fax e-mail
SECRETARA DE ESTADO DEINFRAESTRUCTURAS,TRANSPORTE Y VIVIENDA
SECRETARA GENERAL DETRANSPORTE
DATOS DEL BUQUE
DATOS DEL SOLICITANTE
DATOS DE LA RADIOBALIZA
DIRECCIN GENERAL DE LAMARINA MERCANTE
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Firma/sello de la empresa programadora (en su caso)
En caso contrario a los anteriores, remitir al domicilio que se especifica a continuacin:
NUEVOS DATOS DE CONTACTO DEL PROPIETARIO (no rellenar si coincide con DATOS DEL SOLICITANTE)
RUIZ DE ALARCN, 128071 MADRIDTEL.: 91 597 9084/9020FAX.: 91 521 7532
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MINISTERIODE FOMENTO
CERTIFICADO DE BAJA/DESACTIVACIN DE RADIOBALIZAS
(*): Dato obligatorioDocumentacin a aportar:
Copia DNI, pasaporte o CIF (en vigor). Consentimiento para que mis datos de identidad puedan ser consultados por la DGMM en virtud del R.D.522/2006, de 28 de abril. Documento que acredite la representacin, conforme al art.32 de la Ley30/1992.
Firma / sello de la empresa programadora (en su caso)
NIB(*) Nombre del buque(*) MMSI(*)
N de aprobacin(*) Marca(*)
Modelo(*) N serie(*)
Lugar(*) Fecha(*)
Motivo(*)
En calidad de(*): Representante autorizado Empresa instaladora con n registro DGMM:
Apellidos y nombre o Razn Social(*) NIF/CIF(*)
Va Pblica(*) N(*) Escalera Piso(*) Puerta
Cdigo Postal (*) Localidad(*) Provincia(*)
Telfono(*) Fax e-mail
A remitir al domicilio que se especifica a continuacin: Datos del solicitante
Apellidos y nombre o Razn Social(*) NIF/CIF(*)
Va Pblica(*) N(*) Escalera Piso(*) Puerta
Cdigo Postal(*) Localidad(*) Provincia(*)
Telfono(*) Fax e-mail
En , a de de
SECRETARA DE ESTADO DEINFRAESTRUCTURAS,TRANSPORTE Y VIVIENDA
SECRETARA GENERAL DETRANSPORTE
DATOS DEL BUQUE
DATOS DE LA RADIOBALIZA
DETALLES DEL DESMONTAJE
DATOS DEL SOLICITANTE
DIRECCIN GENERAL DE LAMARINA MERCANTE
RUIZ DE ALARCN, 128071 MADRIDTEL.: 91 597 9084/9020FAX.: 91 521 7532
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
En caso contrario, remitir al domicilio que se especifica a continuacin:
HOJA DE REGISTRO.pdfHOJA DE ACTUALIZACIN.pdfCERTIFICADO DE BAJA.pdf
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