7/29/2019 Hoja de Membresa de Jinete FPDE 2013

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FEDERACINPUERTORRIQUEADE DEPORTES ECUESTRES

Solicitud de membresa 2013

Nombre y Apedillos: ______________________________________________________

Direccin: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Tel. Ofic.:__________________ Res: ___________________ Cel: _________________

E-mail (requerido):______________________________________________________

Fecha de nacimiento: _____________________________ Edad: ____________

D / M / A

Club Ecuestre: _______________________Instructor:___________________________

Indique el ao que comenz a participar en competencias federativas: ______________Clasificacin membresa:

Jinete _____ en Salto ______ Adiestramiento ________ Eventos de Tres das ______

Oficial Federativo _____ Instructor_____ Propietario de Caballo_____

Acuerdo de Relevo o Indemnizacin

El suscribiente asume todos los riesgos inherentes a todas las actividades, concursos y eventos ecuestres, auspiciados oavalados por la Federacin Puertorriquea de Deportes Ecuestres (en adelante Federacin), incluyendo pero sinlimitarse a lesiones corporales y daos fsicos a jinetes, caballos y espectadores.

En consideracin al privilegio de montar o trabajar alrededor de caballos en eventos oficiales de la Federacin

Puertorriquea de Deportes Ecuestres, o avalados por esta, el suscribiente acuerda relevar a la Federacin de toda ycualquier responsabilidad por cualquier accidente, dao, lesin o enfermedad que sufra el suscribiente o cualquiercaballo propiedad del suscribiente, o cualquier familiar o espectador que acompae al suscribiente en los predios en quese efectan dichos eventos, y de cualquier responsabilidad por cualquier enfermedad, robo, muerte o lesin sufrida porcaballos de su propiedad o cualquier otra reclamacin o causa de accin que surge de o se relacione con el uso deestabulacin de estos caballos en eventos oficiales de la Federacin. As mismo, se compromete a mantener a laFederacin libre de todo costo o dao que le pueda ser impuesto por cualquiera de las situaciones antes descritas, y aindemnizarlo por cualquier costo incurrido relacionado con las mismas (hold harmless).

_________________________________________________________________________________________Nombre del jinete Nombre del padre/madre o encargado(letra de molde) (letra de molde)

Firma del jinete, padre/madre o

encargado_________________________________________________

Fecha: _________________________________________

***SE EXIGE COPIA DEL CERTIFICADO DE NACIMIENTO, PASAPORTE O

LICENCIA DE CONDUCIR***

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Uso Oficial (NO ESCRIBIR)

Afiliado: _________ Cuota: $___________ Asociado: _________ Cuota:$___________

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Categoras: Novicios _____ Masters _____ Pre-Infantil _____ Infantil_____ Juvenil_____ Adulto _____

Apartado 363206, San Juan, Puerto Rico 00936-33206