REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANAGUARDIA NACIONAL BOLIVARIANA

COMANDO NACIONAL GUARDIA DEL PUEBLODIVISION DE RECURSOS HUMANOS

COMANDO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

JQUIA: MAYOR APELLIDOS Y NOMBRES: SALAZAR NADALES ANIBALFECHA:

FECHA DE NACIMIENTO: 10/04/1977LUGAR DE NACIMIENTO: DISTRITO CAPITAL.

UNIDAD DE PROCEDENCIADESTACAMENTO SUR MIRANDA DEL COMANDO NACIONAL GUARDIA DEL PUEBLO.ESTADO: MIRANDA PAIS: VENEZUELA

C.I: 13515042GRUPO SANG: ORH+

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

BARRIO LA COROMOTO SESTOR JABILLOS CASA S/N MARACAY ESTADO ARAGUA

DIRECCIÓN DE EMERGENCIA:

BARRIO LA COROMOTO SESTOR JABILLOS CASA S/N MARACAY ESTADO ARAGUADIRECCIÓN DE UN FAMILIAR O CONOCIDO:

BARRIO LA COROMOTO SESTOR JABILLOS CASA S/N MARACAY ESTADO ARAGUA

TLF. PERSONAL:0426-8897745

TLF. DE HABITACIÓN:0412-8875566

TLF. DE EMERGENCIA:0412-2235568

DEPORTE : FUTBOL NRO. HISTORIA MÉDICA: 775588

ALÉRGICO: NADA

ENFERMEDADES QUE PADECE: NINGUNA

NADA

LICENCIA PARA CONDUCIR

SI:____X_______ NO:____________

TIPO DE LICENCIA:_______CUARTA_________

PROMOCIÓN: RELIGION: CATOLICO ESTADO CIVIL: CASADO

IDIOMAS QUE HABLA:CASTELLANO

TALLAS

PANTALÓN: 36 CAMISA: L CALZADO: 42 GORRA: 56

CURSOS REALIZADOS

CURSOS MILITARES CURSOS CIVILES

NINGUNONINGUNO

ESTUDIOS REALIZADOS1:2:3:

FAMILIARES MILITARES

1:2: NO POSEE

FORMATO DEL PERSONAL MILITAR ADSCRITO AL COMANDO NACIONAL GUARDIA DEL PUEBLO

FOTO

Página 1

3:

SERIAL DEL CARNET MILITAR: 00048669CÓDIGO DEL CARNET MILITAR: PTH500

PRESENTA DESTREZAS EN EL ÁREA DE INFORMÁTICASI:____________

NO:____X_______

SOFTWARE QUE DOMINA CON FACILIDAD:

DATOS DE FAMILIARESANÓTESE EN ORDEN: PADRE, MADRE, HERMANOS, ESPOSA, HIJOS.

NOMBRES APELLIDOS OCUPACIÓN CÉDULA EDAD DIRECCIÓN TELÉFONOAFILIADOS AL IPSFA

ELVIO SALAZARHERRERO 11.558.666 52

BARRIO LA COROMOTO SESTOR JABILLOS CASA S/N MARACAY ESTADO ARAGUA

0416-5587586SI

OLIVIA NADALESAMA DE

CASA12.555.212 52

BARRIO LA COROMOTO SESTOR JABILLOS CASA S/N MARACAY ESTADO ARAGUA

0412-8897557SI

DATOS SOCIO-ECONÓMICOS

CUENTA BANCARIA: SI: ___X____ NO:_________

Nº ENTIDAD BANCARIATIPO DE CUENTA

CUENTA LOS 20 DIGITOS COMPLETO

01 BANFANB CORRIENTE 01770005874285967788

PERTENENCIAS

VE

HÍC

UL

O NRO. MARCA: MODELO: COLOR: AÑO: PLACAS:01

NO POSEE

02

VIV

IEN

DA

PR

OP

IA O

A

LQ

UIN

AD

A

NRO. DIRECCIÓN DEL INMUEBLE NOMBRE DEL INMUEBLE

01 BARRIO LA COROMOTO SESTOR JABILLOS CASA S/N MARACAY ESTADO ARAGUA

02

MEDIANTE LA PRESENTE HAGO CONSTAR QUE TODOS LOS DATOS ANTES DESCRITOS SON REALES Y CUALQUIER FALSEDAD ME ACOJO A LAS LEYES Y REGLAMENTOS DE LA JURISDICCIÓN MILITAR Y ORDINARIA.

Día __16__/ de _____JULIO_____/ de 2014. _______________________ FIRMA DEL DECLARANTE

HUELLAS DACTILARES:

PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO

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