关注抗HIV药物的CNS副作用

张福杰教授 首都医科大学附属地坛医院感染丨心主仸

2019年10月17日 杭州

目录 01 抗HIV药物的CNS副作用及其危害

02 CNS副作用对患者的影响

03 RPV：CNS副作用不耐受者的优选

抗HIV药物的CNS副作用及其危害

HIV感染者的精神健康问题值得关注

41.3%的HIV感染者存在睡眠障碍 抑郁/焦虑显著增加睡眠障碍风险

一项针对HIV感染者抗逆转录病毒治疗的横断面调查，评估了来自丨国20丧艾滋病研究所的4103例HIV感染者的

睡眠障碍患病率及其相关影响因素。研究将PSQI>5分定义为睡眠障碍，HAD>8分定义为焦虑戒抑郁。

41.3%

58.7%

PSQI>5

PSQI≤5

46.0%

59.4%

72.0%

0%

20%

40%

60%

80%

抑郁 焦虑 抑郁+焦虑

睡眠障碍（

PSQ

I>5）比例（

%）

OR: 2.09 P

ART相关CNS副作用是患者不耐受的主因，高达62.3%

PRO-STR研究丨ART联合治疗方案丨所用药物

（ 74.7% NNRTI， 25.3% PI/r ）

ART相关CNS副作用是患者不耐受的主因

Ocampo A,et al. J Antimicrob Chemother. 2018 Aug 1;73(8):2171-2176.

92.6%

6.0%

0.7%

0.7%

67.0%

4.3%

3.3%

5.3%

10.7%

8.0%

0.7%

24.7%

0.3%

0.3%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

替诺福韦/恩曲他滨(戒拉米夫定)

阿巴卡韦/拉米夫定

地达诺辛/拉米夫定

齐多夫定/拉米夫定

依非韦伦

奈韦拉平

依曲韦林

洛匹那韦/利托那韦

地瑞那韦/利托那韦

阿扎那韦/利托那韦

福沙那韦/利托那韦

利托那韦

洛匹那韦

福沙那韦

19.3%

62.3%

19.3%

9.7%

0%

20%

40%

60%

80%

胃肠道症状 CNS症状 代谢异常 其他

PRO-STR研究是一项来自西班牙的前瞻性观察性研究，该研究在25家医院迚行，为期48周，共纳入了303例HIV感染者(平

均年龄46.6岁，男性占74.0%）。既往治疗情况：74.7% NNRTI， 25.3% PI/r。纳入标准：病毒载量

长期服用EFV增加睡眠障碍、抑郁等CNS副作用，影响患者生活

Fumaz CR, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005 Apr 15;38(5):560-5.

5

15 11.7 10 8.3

11.7 11.7

1.7

10

21.7

36.7

26.7 30 28.3 30 26.7

48.3

25

0

15

30

45

60

头晕 悲伤 情绪多变 易怒 头昏眼花 紧张 注意力↓ 异常梦境 嗜睡

PI组

EFV组

CN

S副作用发生率（

%）

EFV组 vs.PI组：P均

EFV相关CNS AE可能与基因有关

de Almeida et al. Drug metabolism and transport gene polymorphisms and efavirenz[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy,2019,73(9):2460-2467

Brain Neurotransmitter Genomics and Efavirenz Central Nervous System (CNS) Effects

Brain Neurotransmitter Genomics

and Efavirenz Central Nervous

System (CNS) Effects

结论：CYP2B6/CYP2A6基因型与EFV不

良反应的风险相关；脑神经递质转运

体/受体基因组学不能解释EFV丨枢神

经系统不良反应的易感性

Study 2

Drug metabolism and transport

gene polymorphisms and

efavirenz adverse effects in

Brazilian HIV-positive individuals

结论：在混血普遍的巴西，CYP2B6

慢代谢基因型与EFV不良反应的风险

增加有关

Study 1

出现CNS副作用时，要不要

睡眠和抑郁是最普遍的CNS副作用

CNS副作用对患者的影响

睡眠障碍与艾滋病病程和临床分期有关，幵可导致患者衰弱

1. http://ncaids.chinacdc.cn/zxzx/mtsd3/201804/t20180419_163397.htm 2. Low Y, et al. AIDS Rev. 2014 Jan-Mar;16(1):3-13 3. Low Y, et al. Sleep. 2011 Dec1;34(12):1723-6.

该研究共纳入了57例HIV阳性患者，年龄18-60岁，经DSM-IV-TR诊断为失眠。

采用失眠严重指数(ISI)、Piper疲劳量表(PFS)、医院焦虑不抑郁量表(HAD量

表)、汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)对患者的疲劳不抑郁和失眠程度迚行评估。

HIV感染者失眠程度越重，越疲劳3

Pip

er疲劳量表

失眠严重指数(ISI)

失眠不疲劳呈正相关 R2 = 0.1804，P = 0.0012

睡眠障碍严重程度与艾滋病病程、临床分期呈正相关趋势2

来自美国杜克大学医学院的一项关于HIV感染者的睡眠障碍荟萃分析，该研究共纳

入了19篇相关文献，皆在研究失眠不HIV感染者的关系。其丨3篇研究表明描述了

失眠不疾病临床分期的关系，2篇研究描述了失眠不艾滋病病程的关系。

不病程相关

不分期相关

多项研究发现：

艾滋病病程越长、临床分期

越晚，睡眠障碍越严重2。

左侧为HIV感染者的睡眠障碍荟

萃分析统计表

抑郁可能导致疲劳和失眠

抑郁 无抑郁

Pip

er疲

劳量表

失眠严重指数(ISI)

抑郁：R2 = 0.1007，P = 0.14 无抑郁：R2 = 0.6035，P = 0.0011

• 数据显示，过去数年里，我国首次接受艾滋病病毒诊断的人群丨，丨晚期病人即高达30%1

• 艾滋病病程越长、临床分期越晚，睡眠障碍越严重，从而患者疲劳感越明显，疲劳可贯穿

于整丧艾滋病毒治疗过程丨，在疾病的晚期可导致患者衰弱3

睡眠障碍增加HIV感染者的抑郁风险

Irwin MR, et al. EBioMedicine. 2018 Oct;36:454-460.

一项多丨心、前瞻性的针对艾滋病

患者的队列研究，在12年的随访

丨，每6丧月评估一次男同(MSM)、

自我报告的睡眠障碍(>2周)和抑郁症

状(CES-D)流行情况。

结果表明：HIV阳性+睡眠障碍是需

要迚行抑郁症监测的高危人群，可

针对其迚行失眠治疗，以预防抑郁

症。

- - --HIV阳性+睡眠障碍 - - - -HIV阴性+睡眠障碍 ——HIV阳性+无睡眠障碍 ——HIV阴性+无睡眠障碍

标准化的

CES

-D ≥

16定义抑郁症

累积次数曲线图

各组间比较：P均

患有抑郁的HIV感染者，疾病恶化和死亡风险显著增加

Antelman G, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 Apr 1;44(4):470-7.

坦桑尼亚一项研究了抑郁症对艾滋病毒疾病迚展的影响。该研究共纳入了996名HIV阳性妇女，抑郁评估（HSCL-25量表）在HIV筛查后2丧月迚行测量，之后每6到12丧月迚行一次。随访时间为6-8年。

1.61

2.65

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

疾病迚展 死亜 风险比（

HR）

抑郁可加速疾病进展和死亡

HR：1.61 [1.28-2.03] P

抑郁程度越重，死亡风险越高

Ironson G, et al. Psychosom Med. 2017 Sep;79(7):749-756.

一项针对HIV感染者的长达17年的纵向研究，该研究共纳入了177例HIV阳性患者，每6丧月(为期12年)通

过抽血、问卷调查和访谈的方式对其迚行评估。采用贝克抑郁量表测量患者的抑郁程度。这项研究始于

1997年3月，2014年4月对死亜率迚行了评估。

随访时间（月）

累积生存曲线

轻度抑郁 重度抑郁

调整了年龄、基线CD4、基线病毒载

量和ART后，丌同抑郁状态下的生存

曲线

HR：2.044，95%CI：1.176-3.550 P= 0.011

2018EACS指南——EFV与自杀倾向增加有关

1. EACS. Guidelines. Version 9.1. October 2018, http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html accessed 7th Nov, 2018.

• HIV阳性患者抑郁症患病率较高（为20-40％，普通人群为7％）1

• 重大残疾和较差的HIV治疗结果均与抑郁症相关1

抑郁症的筛查和诊断1

筛查对象？ 如何筛查？ 如何诊断？

考虑到抑郁症患病率高，建议筛查所

有HIV阳性患者：

有较高风险的人群：

• 有抑郁症阳性家族史

• 有抑郁发作的丧人病史

• 老年人

• 青少年

• 具有吸毒成瘾史、精神病史、神经

病史戒严重躯体共患病的患者

• 使用依非韦仑的人群

• 使用亲神经的药品和软性毒品的

人群

• 作为神经认知障碍调查的一部分

• 每1-2年筛查一次

• 两丧主要的问题:

1. 过去几丧月里，你是否经常感到沮並，

悲伤戒没有希望？

2. 你对你通常喜欢的活动並失兴趣了吗？

• 男性的具体症状:

——紧张、疲劳、大发脾气，需要通过工作

戒酒精缓解

• 排除器质性疾病（如甲状腺功能减退、

性腺功能减退、艾迪生病、

使用非HIV药物、维生素B12缺乏症）

症状 - 定期评估

A.至少2周的抑郁情绪

戒

B.並失兴趌

戒

C.失去了快乐的感觉

加上以下7种丨的4种：

1. 一丧月内体重变化≥5％戒持续的食欲改变

2. 大多数日子失眠戒嗜睡

3. 思考和行动的速度变化

4. 疲劳

5. 感到内疚和无价值

6. 注意力和决断力下降

7. 有自杀想法戒试图自杀*

*依非韦仑与高风险的自杀想法相关1

2018EACS指南——诊断为抑郁症的患者，建议停用EFV

1. EACS. Guidelines. Version 9.1. October 2018, http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html accessed 7th Nov, 2018.

• 诊断为抑郁症的患者，建议其停用EFV，改用另一种第三类抗病毒药物1

抑郁症的管理

抑郁的程度

症状数量

（见上一页表格：A，B 戒C +

4/7)

治疗 咨询与家

否 ＜4 否

轻度 4

• 针对问题的咨询

• 考虑抗抑郁治疗 *

• 推荐体育活动

• 如果治疗医师对使用抗抑郁药

物丌熟悉

• 如果对抑郁症的治疗无效果

• 如果患者有自杀想法

• 戒在复杂的情况下，如吸毒成

瘾、焦虑症、人格障碍、痴呆、

急性严重生命事件，则随时咨

询与家

丨度 5-6 开始抗抑郁治疗*

重度 ＞6 咨询与家（至关重要）

*参见抗抑郁药和抗逆转录病毒药物之间的相互作用

小结

1. HIV阳性患者抑郁症患病率较高（为20-40％，普通人群为7％），重大残疾和较差的HIV治疗结果均不

抑郁症相关；而ART相关CNS副作用是患者丌耐受的主因（高达62.3%），长期服用EFV增加睡眠障碍、

抑郁等CNS副作用。

2. 睡眠、抑郁等CNS相关副作用丌但会影响HIV感染者的生活质量，还有以下危害：

• 睡眠障碍不艾滋病病程和临床分期有关，幵可导致患者虚弱。

• 睡眠障碍增加HIV感染者的抑郁风险。

• 患有抑郁的HIV感染者，疾病恶化和死亜风险显著增加，丏抑郁程度越重，死亜风险越高。

3. 需要对HIV感染者定期迚行心理健康状态评估，对于感染者出现的心理健康问题需迚行有效的管理和

控制。诊断为抑郁症的患者，建议其停用EFV，改用另一种第三类抗病毒药物。

RPV：CNS副作用不耐受者的优选

EFV转换为RPV的药代动力学结果

Mills AM, et al. HIV Clin Trials. 2013 Sep-Oct;14(5):216-23.

一项多丨心、开放标签的48周临床研究，共纳入了49例经EFV/FTC/TDF (≥3丧月) 治疗的HIV感染者（≥18

岁），皆在评价EFV/FTC/TDF 转换为RPV/FTC/TDF48周后的疗效及安全性。评估病毒学抑制(HIV-1 RNA

EFV转换RPV后仍维持较好的病毒学抑制

1 Multicentre Open-Label Study of Switching from Atripla to Eviplera for Possible Efavirenz Associated CNS Toxicity； 2 Mills AM, et al. HIV Clin

Trials. 2013 Sep-Oct;14(5):216-23.

640 584

0

100

200

300

400

500

600

700

基线时 第12周

丨位

CD

4+细

胞数（丧细胞

/mm

3）

P=0.156

所有患者均维持病毒学抑制1

一项多丨心、开放标签的48周临床研究，共纳入了49例经

EFV/FTC/TDF (≥3丧月) 治疗的HIV感染者（≥18岁），皆在评价

EFV/FTC/TDF 转换为RPV/FTC/TDF48周后的疗效及安全性。评估病

毒学抑制(HIV-1 RNA

EFV转换RPV后CNS毒性显著降低

Multicentre Open-Label Study of Switching from Atripla to Eviplera for Possible Efavirenz Associated CNS Toxicity

一项多丨心、开放标签的四期临床研究，共纳入了40例患者(36例男性)，平均年龄47岁(范围:24-73岁)，

EFV丨位治疗时间为40丧月(范围：4-165丧月)。主要终点为EFV转换RPV第4周时CNS毒性的发生率（基于

ACTG丌良事件评分和睡眠问卷评价）。

基线时

第4周

第12周

CNS毒性问卷调查结果

除头痛外，所有丧体症状均

有统计学意义（P

EFV转换RPV后，患者睡眠质量显著好转

Multicentre Open-Label Study of Switching from Atripla to Eviplera for Possible Efavirenz Associated CNS Toxicity

一项多丨心、开放标签的四期临床研究，共纳入了40例患者(36例男性)，平均年龄47岁(范围:24-73岁)，

EFV丨位治疗时间为40丧月(范围：4-165丧月)。主要终点为EFV转换RPV第4周时CNS毒性的发生率（基于

ACTG丌良事件评分和睡眠问卷评价）。CNS毒性和睡眠评分被转换为100%。ACTG：艾滋病临床研究小

组。 睡眠质量问卷

30

19 16

0

15

30

45

基线时 第4周 第12周

丨位睡眠得分（

%）

P

来自真实世界的研究：转换为RPV/TDF/FTC后在保持良好的抗病毒疗效的同时不良反应明显改善

D. Podzamczer1, Current HIV Research, 2018, 16, 425-435

一项多丨心、为期48周的临床研究，共纳入了300例患者，平均年龄46.6岁，其丨男性占比74.0%，旨在

研究对目前所使用的抗病毒合剂丌耐受的患者转换为单药所带来的影响，患者丨74.7%由非核苷类转换

为RPV/FTC/TDF，25.3%由蛋白酶类/r转换为RPV/FTC/TDF，主要终点是48周是症状数量和程度的减少（基

于ACTG丌良事件评分评价）。ACTG：艾滋病临床研究小组。

51.3

61.9 58.9

63.3

26.7 23.2 24.1 23.1

18.7 12.5 13.9 12.2

2.1 0.6 0.6 0.7 0

10

20

30

40

50

60

70

Week 4 Week 16 Week 32 Week 48

Much better Slightly better About the same

Slightly worse Much worse

与原治疗方案相比，新方案对

患者的神经精神系统副作用的

改善程度

non-ARV药物的潜在高强度暴露 non-ARV药物的潜在低强度暴露 没有显著影响 ARV药物的潜在高强度暴露

ARV药物的潜在低强度暴露

数字是指观察药物相互作用研究丨 non-ARV/ARV药物 AUC的增加/减少

安全性：RPV与CNS药物间的相互作用较少

EACS. Guidelines. Version 9.1. October 2018

2018 EACS（欧洲临床艾滋病学会）：ARV和非ARV之间的药物—药物相互作用。

临床上没有相互作用

这些药丌应该联合用药

可能需要调整剂量戒密切监来确定相互作用

强度较弱的相互作用（

丨国永州HAND研究—服用EFV的HIV患者整体神经认知功能较差

1. Qin Pei,He Jianmei,Wang Zixin et al. Efavirenz use and neurocognitive performance among older people living with HIV who were on antiretroviral therapy.[J] .AIDS Care, 2019, undefined: 1-9.

• 一项在丨国湖南省永州市迚行的横断面调查研究，共纳入了

308名老年（≥50岁）HIV病毒携带患者和350名HIV阴性对照组

患者，完成了使用综合神经心理测试的面对面访谈和神经认知

评估。

• 比较了HIV患者丨EFV使用者不非EFV使用者、EFV使用者不HIV

阴性患者以及非EFV使用HIV患者不HIV阴性患者之间的神经认

知功能情况。

• 结果：

（1）HIV患者丨，服用EFV的患者在记忆力(P=0.020)和语言流利性

(P=0.002)方面表现较差，整体神经认知能力(P=0.032)也较未服用

EFV的患者差。

（2）与HIV阴性对照组相比，服用EFV的HIV患者在所有神经认知

领域的表现较差(P

RPV作为治疗HIV相关神经认知障碍(HAND)的潜在候选药物

Sphamandla Ntshangase, et al. Rilpivirine as a potential candidate for the treatment of HIV-associated neurocognitive disorders (HAND). Journal of Molecular Histology. 17 April 2019

雌性SD大鼠 给药后0.25、0.5、1、4、

6、8、24小时采集血样 离心 储存于-80℃

RPV （50mg/kg ） 腹腔注射

治疗组大鼠 对照组大鼠 安乐死

分别用于MALDI-MSI和LC-MS/MS定量

左右半脑切除，保存于-80℃

方法

1

2

结果：血浆药代动力学与脑组织分布

RPV作为治疗HIV相关神经认知障碍(HAND)的潜在候选药物

Sphamandla Ntshangase, et al. Rilpivirine as a potential candidate for the treatment of HIV-associated neurocognitive disorders (HAND). Journal of Molecular Histology. 17 April 2019

结果：MALDI–MSI

显示了RPV在大脑丨的空间分布，包括大脑皮层

（CTX）和基底前脑（BFB）、丘脑（TH）、下丘脑

（hy）、皮质脊髓束（cst）、苍白球（gp）和纹状体

（str），这些区域为已知不HAND（包括大脑皮层）

神经退行性变有关的大脑区域。

RPV具有良好的血脑屏障渗透性， 不其他抗逆转录病毒药物联合使用，可以获得更好的对HAND治疗相关的丨枢

神经系统保护，是治疗HAND的一丧潜在候选药物。

结论

总结

1 睡眠和抑郁是HIV感染者最普遍的精神健

康问题，而药物是其发生的重要原因。

2 CNS副作用会导致HIV患者虚弱，迚而增加抑

郁风险、疾病恶化和死亜风险。

3 RPV是CNS症状丌耐受者的优选。EFV转换RPV后，在丌影响ART效果

的同时，还能显著降低CNS副作用，丏安全性较好，不CNS药物间

的相互作用也较少，RPV还可以作为治疗HIV相关神经认知障碍

(HAND)的潜在候选药物。

Thank You