HISTORIA Y FUNDAMIENTOSTEÓRICOS DE LA TERAPIA

COGNITIVA CONDUCTUAL*

Emily Sáez Santiago, Ph.D.

Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras

Certificado Terapia Cognitiva Conductual Aplicada Ninos/a y Adolescedntes de Puerto Rico

30 de octubre de 2020

*Partes de esta presentación fueron tomadas de versiones anteriores de este certificado preparadas por la Dra. Jeannette Rosselló y el Dr. Guillermo Bernal.

Agenda

9:00 am - 9:30 am Presentación e introducción al certificado

9:30 am – 10:30 am Trasfondo histórico de la terapia cognitivaconductual (TCC)

10:30 am-10:45 am Receso

10:45 am-11:45 am Fundamentos empíricos y teóricos de la TCC

11:45 am – 12:00pm Cierre y evaluación

Razones para Desarrollo de TCC•Insatisfacción con modelos de terapia previos

•Problemas clínicos resaltaron la necesidad de unaperspectiva cognitivo-conductual (por e.j. pensamientoobsesivo)

•Investigación de aspectos cognitivos en el funcionamiento humano

•Surgimiento significativo de grupo de teoristas y terapeutas cognitivos-conductuales

•Investigación que apoya su eficacia

AntecendentesHistóricos

Buda566-486 A.C.

Epicteto55-135 A.C.

“El ser humano no está perturbado por las cosas, si no porla forma en que las percibe.”

Ivan Pavlov: Condicionamiento clásico

Pareo de estímulo no condicionado y condicionado

John B. Watson: Psychologist as the Behaviorist Views It (1913)

• “Manifiesto conductal”• Dio paso al inicio de una nueva orientación. Entendiendo la mayoría de los fenómenos

psicológicos desde el conductismo Enfocándose en el trabajo experimental y

en conducta objetivamente observable.

John Watson y Rosalie Rayner: Pequeño Albert (1920)

• Las respuestas emocionales pueden sercondicionadas a eventos específicos (ejemplo: fobias).

Mary Cover Jones Caso de Peter (1924)

• Demostró que el miedo de un niño a un animal podía sercontracondicionado al parearse el estimulo que produce el miedo con un estimulo positivo

Joseph Wolpe: Desensibilización Sistemática (1958)

Al parear el estímulo que produce miedo con

un segundo estímulo que produce una

respuesta antagónica (relajación), se puede

inhibir la respuesta del miedo.

Contracondicionamiento

B. F. Skinner: Condicionamiento Operante (1938)

Las influencias del ambiente en la conducta.

Enfoca en los antecedentes, consecuencias (refuerzos) y la conducta.

Al alterar los antecedentes y las consecuencias se puede cambiar la conducta.

Albert Bandura: Aprendizaje social (1965)

El rol mediador de los procesos cognitivos (entre

estímulo y respuesta) en la conducta.

Se puede aprender observando.

Postula el modelo de auto-control basado en

observación, evaluación y refuerzos propios.

Auto-eficacia

Donald Meichenbaum:Auto-instrucciones (1971)

Mucha de la conducta está bajo el control de los pensamientos y el diálogo interno.

La conducta se influencia por los procesos cognitivos.

Al cambiar las instrucciones que internamente nos damos se pueden desarrollar técnicas de auto-control.

Desarrolló un proceso de 4 etapas:1. Observar

2. Seguir instrucciones

3. Darse uno mismo las instrucciones

4. Susurrarse las instrucciones- “silent talk”

Martin Seligman: Desesperanza Aprendida (1972)

• Desvalidez aprendida: si lo que tratamosde hacer no produce resultados, dejamosde hacer, nos damos por vencido.

• Desesperanza: Sentir que no hay nada que se pueda hacer para mejorar unasituación.

Thomas J. D’Zurilla y Marvin Goldfried:Solucion de problemas (1971)

•Forma de entrenamiento en auto-control •Invita a ser su propio entrenador/a•Proceso con cinco etapas:

Orientación general o preparación Definición y formulación del problema Generación de alternativasToma de Decisión Verificación

Aaron Beck y Albert Ellis

Albert Ellis (1913-2007)

•Psicólogo estadounidense

•Graduado de la Universidad de Columbia, N.Y.

•Rompió con el psicoanálisis y el conductismo clásico

•Desarrolló la Terapia Racional EmotivaConductual

Terapia Racional Emotiva (TerapiaRacional Emotiva Conductual; TREC)

•Las cogniciones influyen las emociones.

•Las emociones y conductas surgen de la manera enque se construyen /interpretan los eventos (y no porlos eventos como tales).

•Los eventos (A) son evaluados por creencias (B) que resultan en las consecuencias emocionales (C).

•Las creencias pueden ser racionales o irracionales.

Terapia Racional Emotiva Conductual

•Es un proceso educativo y terapéutico.

•Los/as clientes aprenden a: Identificar y debatir los pensamientos irracionales que

se mantienen por repetición y auto-indoctrinación. Sustituir las maneras inefectivas de pensar por

pensamientos racionales y efectivos. Detener los pensamientos absolutistas y de culparse a

sí mismo/a.

Pensamientos Irracionales

•Son absolutistas y dogmáticos

•Implican la tiranía de los “debo”, “tengo”

•Algunos ejemplos: Tengo que tener el amor o la aprobación de todas las

personas significativas de mi vida. Es terrible no conseguir lo que quiero. No puedo

soportarlo. Tengo que realizar mis tareas a la perfección. No debo cometer errores. No debiera sentir

incomodidad. El mundo debe ser como yo quiero que sea. Tengo que preocuparme por las posibles consecuencias,

sino van a ocurrir.

TEORÍA A-B-C (D-E-F)

AEvento Activante

B Pensamiento

C Consecuencia Emocional y

Conductual; (física,somática)

D

Disputa/Debate

E

Efecto/Filosofiaefectiva

FNuevo Sentimiento

AARON BECK (1921- )

•Psiquiatra graduado de Brown Univerty

•Psicoanalista

•Profesor de la Universidad de Yale y luego en la Universidad de Pennsylvania

•Desarrolló la Terapia Cognitiva

•Luego se modifica a TCC

Terapia Cognitiva (Terapia CognitivaConductual; TCC)• Examina el rol de las cogniciones mal adaptativas y

distorsionadas en la depresión.

• Las cogniciones negativas sobre el yo, el mundo y el futuro (tríada cognitiva) resultan en afecto negativo.

• Presta atención a las presunciones centrales o esquemas (creencias centrales desarrolladas en la niñez).

• Una vez activadas estas creencias producen pensamientos automáticos.

• Estos pensamientos automáticos pueden estar sujetos a distorsiones o errores lógicos.

• Las cogniciones negativas se asocian al estado de ánimo deprimido.

Estado actual • Muchas intervenciones conductuales e intervenciones cognitivo-conductuales, se iniciaron e investigaron pensando en los niños.

•Al presente existe un cumulo impresionante de investigación empírica que apoya el uso de la TCC para el tratamiento y la prevención de diversos trastornos en niños/as y adolescentes.

• La TCC a menudo se considera la "primera línea" en el tratamiento de trastornos psicológicos en la juventud.

• Todavía se necesita seguir investigando para fortalecer la eficacia de la TCC, particularmente estudiando los mediadores, moderadores y predictores del resultado del tratamiento, así como las mejores formas para su diseminación.

Benjamin. Puleo, Settipani, Brodman, Edmunds, Cummings, & Kendall, 2011

Fundamentos Teóricos y Empíricos de la TCC

Proposiciones fundamentales

•La actividad cognitiva afecta la conducta.

•La actividad cognitiva puede ser monitoreaday alterada.

•El cambio deseado en la conducta puedeefectuarse a través del cambio cognitivo.

Dozois, Dobson & Rnic, 2019

Modelo Cognitivo-Conductual

•El modelo cognitivo-conductual está basado en la interrelación de los pensamientos, los sentimientos y las acciones.

•El modelo plantea la importancia de identificar cuálesson los pensamientos y acciones que influyen en el estado de ánimo, para aprender a tener un mayor control sobre los sentimientos.

Modelo Cognitivo-Conductual

Pensamientos

SentimientosAcciones

Situación

Impacto de TCC

•TCC logra cambiar la forma de pensar acerca de algunosaspectos de de vida y promueve cambios en los lugaresy personas con quienes se comparte, contribuyendo a un marcado progreso en el estado de ánimo y la vida engeneral.

•La realidad de quien participa en terapia comienza a cambiar aunque continúen viviendo en el mismoambiente y otros aspectos de su vida se mantenganiguales.

Impacto de TCC

Se entiende que las personas:

• Son capaces de modificar su realidad mental que están bajo su control (su mundo interno).

•Aprende a manejar los aspectos objetivos de su realidad (su mundo externo).

•Comienza a manejar la realidad de una manera más saludable.

Deficiencias y Distorsiones Cognitivas

•TCC asume que la psicopatología es el resultado de anomalías en el procesamiento cognitivo (Beck, 2020).

Distorsiones:

Personas con depresión incurren en más atribuciones negativas que personas sin depresión.

Atribuyen los eventos negativos a causas internas estables y lo positivos a causas externas inestables.

Lista de Distorsiones Cognitivas

1. Actitud negativa: interpretación oscura de las cosas. Antes de

que las cosas ocurran, decides que van a salir mal.

2. Descalificar o minimizar los eventos positivos aunque pasen cosas

buenas. No te permites creerlas o sentirte bien sobre ellas.

3. Exagerando lo negativo: tiendes a hacer grandes los problemas

pequeños. Piensas que las cosas pequeñas que salen mal son

más grandes de lo que son.

4. Pensamiento absoluto: ves las cosas solamente de una manera.

Las ves como excelentes o terribles. Usas palabras como “nunca”,

“siempre”, y “todo del mundo”.

Lista de Distorsiones Cognitivas5. Ponerle nombres, insultar: usas adjetivos peyorativos

cuando se ha cometido un error. Ej. “que bruta soy”, “que estúpido eres”.

6. Pensamiento Perfeccionista: piensas que las cosas tienen que ser de una manera para sentirte bien. Usas palabas como “debes”, “tienes”, “debieras”.

7. Culpando: te culpas a ti o a otros por cosas que no son ciertas.

CERTIFICADO EN TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL - IPSI

Ejemplo de Procesamiento de Información (Beck, 2020)

Modelo Cognitivo

Emociones Conductas Respuestas somáticas

Pensamientos automáticos generan respuestas

Presunciones cognitivas producen pensamientos automáticos

Creencias y Esquemas detonan presunciones cognitivas

Eventos importantes activan estas creencias y esquemas

Creencias Centrales/ Esquemas Cognitivos(formados en la niñez por experiencias vividas)

Principios del Tratamiento (Beck, 2020)

1. El plan de tratamiento esta basado en la conceptualización cognitiva que cambia constantemente.

2. Requiere una solida relación terapéutica.

3. Continuamente monitorea el progreso de los/as clientes.

4. Es culturalmente adaptado y el tratamiento se ajusta al cliente/a. Es importante educarse sobre las características culturales,

sociales, económicas y demográficas de los/as clientes/as.

5. Enfatiza lo positivo. Ayuda a cultivar el animo y pensamiento positivo. Se debe inspirar esperanza.

Principios del Tratamiento (cont.)

6. Enfatiza la colaboración y la participación activa El/la cliente asume un rol activo para identificar metas,

experimentos, hacer prácticas y monitorear su ejecución.

Se fomenta auto-control. El/la terapeuta provee un marco de apoyo donde esto puede ocurrir.

El rol de la terapeuta es desarrollar un equipo donde se pude apoderar a la persona para entender sus problemas y descubrir formas alternas de pensar y comportarse.

7. Se basa en aspiraciones y valores y orientada a metas. Se pregunta sobre qué es importante en la vida de la

persona, cómo quiere ser y cuáles son sus metas de la terapia.

Principios del Tratamiento (cont.)

8. Inicialmente enfatiza el presente. Se puede ir al pasado cuando: El/la cliente desea hacerlo.

Cuando el trabajo dirigido al presente y futuro no produce cambio suficiente.

Cuando el/la terapeuta juzga que es importante entender como y cuando se originaron y mantuvieron las ideas y estrategias de manejo disfuncionales.

9. Es educativa.

10. Es de corta duración. Usualmente entre 6 a 16 sesiones.

Algunas personas con situaciones severas necesitan mucho mas tiempo.

Principios del Tratamiento (cont.)

11. Es estructurada. La meta del terapeuta es conducir la terapia

eficientemente para ayudar al cliente/a a sentirse mejor en el menor tiempo posible.

La estructura de cada sesión consiste de:

• Restablecer la alianza terapéutica

• Revisar la asignación (Plan de Acción)

• Obtener información para establecer la agenda colaborativamente

• Discutir los asuntos de la agenda

• Establecer la asignación

• Resumir la sesión

Principios del Tratamiento (cont.)12. TCC se basa en el proceso de auto-descubrimiento y

enseña a los/as clientes a responder a sus cogniciones disfuncionales. Fomenta auto-cuestionarse y retar presunciones y

creencias ( con cuestionamiento socrático). Se pone a prueba la validez de los pensamientos, se

cuestionan las creencias y se ofrecen explicaciones alternas, se practican nuevas formas de percibir y evaluar los eventos, se evalúan nuevas formas de comportarse ( a través de empiricismo colaborativo).

Cliente/a no es un/a mero recipiente de conceptos y observaciones del terapeuta.

13. Incluye Plan de Acción (Asignaciones)

14. Emplea una variedad de técnicas para cambiar pensamiento, estado de animo y conducta.

Meta de la TCCPropósitos: • Aumentar consciencia de sí mismo

• Facilitar comprensión propia

• Mejorar el auto-control

Medio:• Desarrollar destrezas cognitivas y conductuales

• Ayuda a identificar pensamientos disfuncionales y creencias

que son negativas y auto-críticas y deficiencias en la conducta

• Se aprenden destrezas nuevas

• Se comprende cómo surgen los sentimientos

Propuesta Teórica:Unidad Principal de Análisis

Cogniciones de la Persona

Bernal, 2016

Propuesta Teórica: Conceptos Básicos o de Personalidad

Procesamiento de información

Esquemas de pensamientos

Creencias y aprendizaje

Conducta

Bernal, 2016

Propuesta Teórica: Tesis

EventoEstresante

Activa Esquemade Pensamiento

Disfuncional

Produce el Síntoma

Bernal, 2016

Modelo Estructural

Configuracion de creenciascentrales, reglas, conductas protectorasllevan a pensamientosautomaticosdistorsionados que fortalecen el estilo de pensamiento y conducta.

Bernal, 2016

Propuesta Teórica de la TCC•Condiciones para el Cambio

Modificación de cogniciones disfuncionales

•Técnica principal

Identificación y Reestructuración de pensamientos irracionales o disfuncionales

•Patología/Disfunción

Pensamientos irracionales o disfuncionales

•Evaluación de la patología

Entrevista clínica

Bernal, 2016

Modelo Procesal (Práctica): Objetivos

•Identificación y reestructuración de pensamientos disfuncionales o irracionales

Técnicas•Señalar y retar los errores de pensamiento una vez identificados

Bernal, 2016

Modelo Procesal (Práctica):Foco de la Intervención

•Esquemas de pensamiento

Estructura•Comienzo•Etapa media•Etapa intermedia•Terminación

Bernal, 2016

Modelo Procesal (Práctica): Estructura

•Duración de la terapia Corta duración

•Frecuencia de sesiones Una vez a la semana

•Temporalidad Enfocado en el presente

Bernal, 2016

Modelo Procesal: Tareas del Terapeuta

•Grado de actividad El rol del terapeuta es activo y directivo

•Responsable por el cambio El cambio es una responsabilidad compartida por el

terapeuta y el cliente

•Destrezas básicas El terapeuta debe poseer y manejar unas destrezas

básicas

Bernal, 2016

Modelo Procesal: Tareas del paciente

•Participar activamente del tratamiento

•Observar (monitorear) las estructuras cognitivas disfuncionales o pensamientos irracionales

•Cumplir con las asignaciones o tareas

Bernal, 2016

Supuestos del Modelo•Especificidad de Trastornos

Depresión

Trastornos de ansiedad, ataques de pánico y fobias

Trastornos de ingesta (bulimia y anorexia)

Trastornos obsesivos-compulsivos

PTSD

Problemas del dormir

Manejo del dolor

Enfermedades crónicasAbuso de drogas

Problemas de conducta en niños/as

Críticas:Fortalezas•Toma en cuenta procesos intangibles tales como los pensamientos y las emociones.

•Se enfoca en variables específicas y “operacionalizables” e insiste en la búsqueda de evidencia empírica.

•A nivel terapéutico es uno de los tratamientos más prácticos.

•Existen manuales que describen cómo administrar la terapia y cómo evaluarla.

•Ha resultado tan bueno como los fármacos en el tratamiento de la depresión y la ansiedad e incluso mejor que éstos para evitar recaídas.

Críticas:Debilidades•Se le critica por no ser científica, porque no se pueden observar las pensamientos bajo discusión.•Se acepta que las cogniciones existen pero se alega que son el producto del reforzamiento. En el reforzamiento está la causa del problema (crítica conductista).•Se acepta la existencia de las cogniciones y de esquemas negativos pero se alega que son el producto de relaciones familiares tempranas. En las relaciones está la raíz del problema (crítica psicoanalítica).

Críticas:Debilidades

•No es suficiente reconocer que uno tiene pensamientos irracionales para que eso produzca un cambio. La vida no es siempre racional. •A veces el cambiar la visión de mundo no es apropiado o correcto. A veces ese cambio de visión no representa la solución adecuada.•No se sabe exactamente cómo funciona. Se sugiere que se hagan más investigaciones sobre qué en la terapia causa mejorías en los pacientes.

Referencias•Bandura, A. (1965). Influence of models' reinforcement contingencies on the acquisition of imitative responses. Journal of personality and social psychology, 1(6), 589.

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Cummings, C.M. & Kendall, P.C.(2011). History of cognitive-behavioral therapy (CBT)

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