Historia Clínica Prenatal

Dr. José Miguel ZaldañaPediatra - Neonatólogo

¿Porqué es importante una buena historia prenatal?

• En América Latina, la media de mortalidad infantil está por arriba de 30 por 1000 nacidos vivos

• 50% de estas muertes suceden en el periodo neonatal.

• De las muertes neonatales, el 60% ocurren en la primera semana de vida.

• La mayoría de las defunciones podría evitarse gracias a medidas sencillas y de bajo costo.

• Las tendencias en la reducción de la mortalidad neonatal revelan que los avances son lentos:

1. Desigualdades en el acceso a la atención de salud -especialmente en el primer nivel de referencia

2. Una de cada 130 madres en América Latina y el Caribe se enfrenta a riesgo de muerte, mientras que en los países desarrollados la cifra desciende a una de cada 7,750

(OPS, 2003)

Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo que afecta el bienestar fetal

• En el primer contacto con la gestante realizar la historia prenatal (la mejor fuente de información, evaluar riesgos y planificación para el futuro cuidado del BINOMIO)

• Los clínicos no tomamos acciones basadas sobre la información obtenida de las historias prenatales

• ¿Carnés prenatales / Clap?

Metodología estructurada para la recolección de datos. Con ellos obtenemos la mejor y más completa información para la optimización de las acciones clínicas.

• Pregunte

(Observe)

• Determine

• Clasifique y Trate

Pregunte

¿Qué edad tiene?

• Las madres adolescentes (< de 19 años) y las madres añosas (> de 35 años) tienen mayores riesgos durante el embarazo

• Se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor

morbilidad y mortalidad perinatal

¿Cuándo fue su última menstruación?

• La medición del tiempo transcurrido desde la fecha de la última menstruación (FUM) es el método de elección para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado últimamente usando anticonceptivos.

• Semanas de gestación: sumar los días desde el primer día de la FUM hasta la fecha actual y dividirlos por 7

¿Ha tenido algún control prenatal?

• Conjunto de acciones que se realizan en la embarazada con la finalidad de obtener el mejor estado de salud de ésta y de su hijo.

• Se considera eficiente si cumple con los siguientes requisitos:

a) precoz o temprano b) periódico o continuo c) completo e integral d) extenso o de amplia cobertura.

¿Cuándo fue su último parto?

• Intervalo intergenésico:

Periodo comprendido entre la finalización del último embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual

• Cuanto menor es el intervalo intergenésico

(< de 2 años), mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal (bajo peso, prematurez, afectación neurológica, etc.)

¿Los partos han sido naturales o por cesárea?

• Para la madre: un procedimiento quirúrgico (cesárea) aumenta la Morbi-mortalidad: inducción de anestesia, infecciones, hemorragias, alteraciones tromboembólicas, estancia hospitalaria prolongada o agravamiento de enfermedades previas

• Una cesárea previa, generalmente es una indicación de una nueva cesárea (en un futuro embarazo pueda presentarse ruptura a nivel de la cicatriz uterina durante el trabajo de parto)

• Para el recién nacido: dificultad técnica para la extracción del bebé (trauma obstétrico), infección, aspiración de líquido amniótico, alteraciones respiratorias, asfixia fetal, etc.

¿y ahora quien lo va a cuidar?

¿Cuántos embarazos ha tenido?

• A las madres primerizas se les denomina primigestas y a las que ya tuvieron otras gestaciones, multigestas

• Tanto las primigestas como las grandes multíparas (> 5 gestas) son consideradas de alto riesgo y con mayor morbilidad y mortalidad perinatal

¿Ha tenido hijos anteriores prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2500 g)?

• En América Latina el 9% del total de los nacimientos son de bajo peso al nacer (< 2500 g)

• Está presente en más del 75% de los niños que mueren en el periodo neonatal.

• Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han modificado los factores contribuyentes (nutrición, anemia etc.)

¿Ha tenido hijos malformados?

• 2 al 5% de los recién nacidos vivos y 10% de recién nacidos muertos presentan algún defecto congénito o enfermedad genética.

• Algunas malformaciones congénitas, como las relacionadas al tubo neural pueden repetirse en embarazos subsecuentes (hidrocefalia, meningocele, espina bífida)

• ¿Pregunte? suplementación con ácido fólico (antes

de iniciar un nuevo embarazo y/o durante el embarazo)

¿Se le ha muerto algún hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida?

• Las muertes fetales durante el embarazo o del recién nacido en las primeras horas de vida, pueden estar relacionadas con alguna patología materna o neonatal

• Es importante conocer estos antecedentes para tomar las medidas correctivas asociadas con estas patologías

¿Percibe movimientos fetales?

• La percepción materna de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de amenorrea

• Normalidad: 3 y 4 movimientos por hora contados en tres momentos diferentes

• La presencia de movimientos fetales indica bienestar. La disminución o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina

¿Ha tenido o tiene fiebre?

Sí la respuesta es afirmativa pregunte:

• ¿Qué semana de gestación? (abortos, el parto prematuro, malformaciones,

sepsis neonatal)

• ¿Síntomas y signos acompañantes?

• ¿se determino foco infeccioso? Predisposición a vaginosis e ITU (generalmente

gram negativos, 80 a 90% de los casos E. coli

• ¿Recibió tratamiento / Que medicamentos?

¿Padece de alguna enfermedad, Aguda o Crónica?

• Diabetes• Preeclampsia

eclampsia• HTA, Cardiopatías• Lupus• VIH/SIDA - ETS• Isoinmunización Rh• Hipo-

hipertiroidismo• ITU… Etc.

OJO: Cualquier enfermedad

sistémica que afecte a la gestante puede

tener repercusiones en el feto

¿Le han dado algún medicamento?

• 5% de las malformaciones congénitas son secundarias a la ingestión de medicamentos

• Los medicamentos deben evitarse en lo posible durante el primer trimestre (periodo de organogénesis)

• Caso # 1 Acido Valproico: hipertelorismo, RCIU, puente nasal corto, implantación baja de pabellón auricular, micrognatia, paladar hendido, aracnodactilea, defecto atrio septal, dedos de martillo bilateral

• Caso #2 Tetraciclinas: Daño al esqueleto y al esmalte de los dientes (grises)

¿Ha tenido hemorragia vaginal?

• Precoz: primera mitad del embarazo (aborto, embarazo ectópico o mola)

• Tardía: segunda mitad del embarazo o mas (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta o a rotura del útero)

• Hemorragia vaginal en cualquier época del embarazo debe ser considerada como emergencia

¿Le ha salido líquido por la vagina?

• Ruptura prematura de membranas (RPM)

Horas Casos de sepsis /1,000 nacidos

vivos

% de muertes por sepsis neonatal

<6 0.8 33

7-12 1.9 10

13-18 1.5 40

19-24 5.7 27

25-48 8.6 18

>48 10.8 33

Boyer et al. J. Infect. Dis. 148:795, 1983And J. Infect. Dis 148:802, 1983

¿Ha tenido flujo?

• El flujo vaginal es sumamente frecuente durante el embarazo (normal)

• Pero también puede deberse a tricomoniasis o a candidiasis vaginal (investigar y tratar)

¿Ha tenido visión borrosa, dolor de cabeza severo, convulsiones, ha estado muy dormida

o ha perdido la conciencia?

• Enfermedad hipertensiva o toxemia (Preeclampsia)

• Síndrome de aparición exclusiva durante la gestación humana. Se presenta generalmente después de la 20va semana y se caracteriza por la hipertensión, edema y proteinuria

• Sí se asocia con convulsiones y/o coma, se denomina eclampsia

¿Fuma, bebe o consume drogas?

• La ingesta de alcohol puede ser teratogénico y producir el síndrome de alcohol fetal (alteraciones de la función cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas)

• Es desconocida la dosis mínima necesaria que provoca el daño fetal (la ingesta de alcohol debe ser proscrita durante la gestación)

• El fumar durante el embarazo ha sido asociado con mayor proporción de abortos espontáneos, muertes fetales, menor peso al nacer, partos prematuros, muertes neonatales, complicaciones del embarazo, parto y puerperio y disminución de la calidad y cantidad de la leche materna.

• Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian con Sd. de abstinencia, RCIU y muerte perinatal

• La cafeína en exceso (café, té o cola) se pueden asociar con bajo peso al nacer

Determine

Fecha probable de parto

• Gestograma del CLAP: ubicar la flecha roja en el primer día de la última menstruación y la semana 40 cumplida marcará la FPP

• Reglas: a) Agregar 10 días al primer día de la última menstruación

y restar 3 meses (regla de Wahl)

b) Agregar 10 días al último día de la ultima menstruación y restar 3 meses (regla de Pinard)

c) Agregar 7 días al primer día de la última menstruación y se retrocede 3 meses (regla de Naegele)

Peso

• El aumento normal es de unos 11 kg (6 kg a 15.6 kg)

• La primera manifestación sugestiva de toxemia del embarazo (preeclampsia gravídica) es un exagerado aumento de peso > 2 kg por mes, edema de miembros inferiores, manos y/o párpados (retención anormal)

• En primigrávidas, la velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo característico de toxemia

Presión arterial

• Todo ascenso de la presión sistólica por encima de 140 mm Hg y/o de la diastólica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y tratado

• Toda presión sistólica y diastólica debajo de 95 y 55 mm Hg respectivamente, debe ser investigado y tratado (también pueden presentarse complicaciones fetales)

Temperatura

• Normalmente desde el inicio del embarazo se registra un ligero ascenso de 0,3 a 0,6 ºC sobre la temperatura basal preovulatoria (primer trimestre)

• En la segunda mitad la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios.

• Temperaturas por arriba de 37.5 ºC hacen sospechar una infección en la madre que debe ser investigada

Altura uterina

• 12-13 semanas: útero por encima del pubis• 18 semanas: fondo uterino entre el pubis y el ombligo• 22 semanas: fondo uterino llega al ombligo• 30 semanas: a la mitad de la línea xifoumbilical• 37 semanas: alcanza el apéndice xifoides del esternón.

• Fondo uterino es más grande de lo esperado: embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformación fetal o macrosomia fetal

• Fondo uterino es más bajo de lo esperado: RCIU, bajo peso o muerte intrauterina

Frecuencia cardiaca fetal(FCF)

• La FCF constituye un signo de vitalidad y bienestar del feto

• Normalmente oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.

• FCF < 120 x´ se considera como bradicardia (baja reserva fetal)

• FCF > 160 x´ se considera como taquicardia (sufrimiento fetal)

Presentación

• La presentación es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior

• La única normal es la cefálica

• Cualquier otra (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) conlleva riesgo para la vida de la madre y del bebé durante el trabajo de parto

Presencia de contracciones

Existen dos tipos de contracciones: • Las de tipo a son de poca intensidad y confinadas a pequeñas

areas del útero (1x´ y no son percibidas) • Las de tipo b (Braxton Hicks) se propagan a un área más grande

del útero. Son percibidas por la palpación abdominal y la mujer puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del útero. De frecuencia muy baja pero que va aumentando a medida que el embarazo progresa, llegando a 1x por hora alrededor de la 30va semana de gestación.

• El parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos

Embarazo múltiple

• Embarazo múltiple: desarrollo simultáneo de varios fetos

• Todo embarazo múltiple debe ser considerado como patológico ya que la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los embarazos únicos

• También aumenta la incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral

Palidez extrema

• Anemia en la gestante : concentración de hemoglobina < 11 g/dl.

• Alto riesgo: < 9 g/dl y hematocrito < 30% (hipoxia fetal, RCIU y partos prematuros)

• Hb < 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal (toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infección puerperal es tres veces mayor

Laboratorio

• Hemograma completo• VDRL,• VIH, hepatitis B• Grupo sanguíneo, prueba de coombs• Glucosa en sangre (ayunas)• Examen de orina y/o Urocultivo

Clasificar y Tratar

EVALUAR

• Uno de los siguientes signos:• Trabajo de parto en curso < 37

semanas.• Embarazo > de 40 semanas• Disminución o ausencia de

movimientos fetales• Enfermedad sistémica severa• Infección urinaria con fiebre• Diabetes no controlada• Hemorragia vaginal• RPM > 12 horas• Hipertensión no controlada y/o

presencia de convulsiones, visión borrosa , pérdida de conciencia o cefalea intensa

• Cambios en la FCF• Palidez palmar severa y/o Hb < 7

g/dl• Hinchazón en cara, manos y

piernas

CLASIFICAR

EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE

T R ATA M I E N TO

• Referir URGENTEMENTE al hospital de mayor complejidad, acostada del lado izquierdo

• Prevenir hipotensión• Tratar hipertensión• Si hay trabajo de parto

prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides

• Si presenta RPM y fiebre, administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado

• Si existe posibilidad, administrar oxígeno

EVALUARUno de los siguientes signos:• < 19 años o > 35 años• Primigesta o gran multípara• Sin control prenatal• Periodo entre embarazos < 2 años• Altura uterina no correlacionada con edad

gestacional• Cesárea anterior• Antecedente de hijos prematuros, bajo peso

y/o malformados• Antecedente de abortos habituales, muerte

fetal o neonatal temprana• Enfermedad sistémica controlada• Infección urinaria sin fiebre• Diabetes controlada• Palidez palmar y/o Hb entre 8-10 mg/dl• Flujo vaginal• Ingesta de drogas teratogénicas• Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción• Hipertensión controlada• Ganancia inadecuada de peso• Presentación anormal• Embarazo múltiple• Madre Rh negativa• VDRL, VIH o hepatitis B positivos

CLASIFICAR EMBARAZO DE

ALTO RIESGO

TRATAMIENTO

Referir para consulta por especialista• Si es embarazo múltiple: referir

antes de las 30 semanas de gestación

• Si VDRL es positivo, iniciar tratamiento con penicilina benzatínica

• Recomendar que continúe con el tratamiento instituido

• Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas, TT

• Asesoría para VIH/sida/ETS• Determinar la reconsulta y

consejería en nutrición, cuidados del embarazo y lactancia materna

• Enseñar signos de peligro• Planificar referencia antes del parto

de acuerdo a los factores de riesgo y capacidad resolutiva

EVALUAR

• La madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla

• Embarazo sin riesgo inminente o alto riesgo

CLASIFICAR

EMBARAZO DE BAJO RIESGO.

TRATAMIENTO

• Enseñar signos de peligro• Planificar con la familia el parto

en el establecimiento de salud• Seguimiento hasta concluir el

embarazo• Dar consejería en nutrición,

cuidados del embarazo, puerperio, lactancia materna y vacunas en el niño (a)

• Brindar asesoría para VIH/sida/ETS

• Recomendar a la madre que continúe con el tratamiento instituido

• Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas

• Iniciar o completar esquema de toxoide tetánico