Universidad de OrienteNúcleo BolívarEscuela de Cs. De la SaludDepartamento de EnfermeríaClínica Básica

CASO CLINICO

APLICACIÓN DE PROCESO DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO______________________________, HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE ___________, DEL

HOSPITAL________________________________, SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.

OBJETIVO GENERAL

APLICAR PROCESO DE ENFERMERIA A PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO__________________________, HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE ____________________________, DEL HOSPITAL____________________________, SEGÚN EL MODELO TEORICO DE VIRGINIA HENDERSON EN EL PERIODO DE _________________

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. RECOPILAR DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

2. IDENTIFICAR Y PRIORIZAR DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

3. ELABORAR PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA

4. EJECUTAR ACCIONES PLANTEADAS EN LOS PLANES DE ATENCION

5. REALIZAR EVALUACION DE ENFERMERIA

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

DATOS DE INGRESO

APELLIDOS Y NOMBRES (SOLO INICIALES):------------------- EDAD: ------------, SEXO: -------------, N° DE HISTORIA CLINICA:

-------------------------, FECHA DE NACIMIENTO: --------------------------, LUGAR DE NACIMIENTO: ------------------------------,

PROCEDENCIA: ----------------------------------------, FECHA DE INGRESO: ---------------------------------, SERVICIO:

------------------------, N° DE CAMA: ---------------------------

SITUACION SOCIOECONOMICA

ESTADO CIVIL RELIGION QUE PRACTICA EMPLEO GRADO DE INSTRUCCION

-CASADO-VIUDO-SOLTERO-UNION LIBRE

PERSONAS QUE VIVEN CON EL USUARIO

TIPO DE VIVIENDA SERVICIOS BASICOS FUENTE DE INGRESO

-CASA-APARTAMENTO-RANCHO

-PROPIA-ALQUILADA

- ELECTRICIDAD, - AGUAS BLANCAS Y NEGRAS, -ASEO URBANO, -TELECOMUNICACIONES

MOTIVO DE CONSULTA AL CENTRO DE SALUD

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ANTECEDENTES

FAMILIARES(HISTORIA PATLOGICA Y GENETICA DE REFERENCIA MATERNA Y PATERNAL)

PERSONALES(PATOLOGICOS, QUIRURUGICOS,

OBSTETRICOS, ALERGIAS Y OTROS)

HABITOS PSICOSOCIALES(CONSUMO DE CAFÉ, TABACO, ALCOHOL U OTROS; INDICAR

CANTIDAD, FRECUENCIA Y TIEMPO DE CONSUMO

MADRE PADRE

RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO

ORINA

HECES

HEMATOLOGIA COMPLETA

QUIMICA SANGUINEA

ESPUTO

CULTIVOS

OTROS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

INTERCONSULTAS

ESTUDIOS ESPECIALES

DESCRIPCION DE LA PATOLOGIA (BREVE)

- FISIOPATOLOGIA

-SIGNOS Y SINTOMAS

- PRUEBAS DIAGNOSTICOS

- COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

- CUIDADOS DE ENFERMERIA

TRATAMIENTO FARAMACOLOGICO

(NOMBRE DEL FARMACO, EFECTO EN EL ORGANISMO, FRECUENCIA, DOSIS, VIA DE ADMINISTRACION, PRECAUSIONES DE USO)

EXAMEN FISICO

FECHA HORA TEMP. °C RESP. (RPM) PULSO (LPM) T.A (MMHG)

PLANOS DE ORIENTACION

PERSONA TIEMPO ESPACIO

VALORAR HALLAZGOS

EVALUACION GENERAL Inspeccionar Higiene e imagen del paciente. Olor corporal y del aliento en relación con el nivel de actividad, Signos de incomodidad en la postura o la expresión facial. Signos obvios de salud o enfermedad (por ejemp. en color de la piel, o la respiración).

PIEL Inspeccionar Color de la piel (evaluado mejor a la luz natural), Presencia de edema. Observar y palpar la humedad, la temperatura y turgencia del a piel

UÑASInspeccionar color y textura de las uñas de manos y pies. Verificar Llenado capilar.

CABELLOInspeccionar si el cabello crece con uniformidad en el cuero cabelludo. Si es Grueso o fino. Textura y grasa del cabello. Presencia de infecciones o infestaciones.

CRANEO Inspeccionar tamaño, forma y simetría del cráneo. Palpar cráneo en busca de nódulos o masas y depresiones. Presencia de edema. Simetría de los movimientos facialesCEJASCejas, distribución, alineación.

OJOSInspeccionar los seis movimientos (Par craneal III, IV, VI)oculares para determinar la alineación y la coordinación de los ojos

CONJUNTIVA PALPEBRAL Inspeccionar coloración y humedad.

ESCLEROTICAInspeccionar color, y presencia de lesiones en la conjuntiva bulbar. Sensibilidad corneal para determinar la función del V par craneal (trigémino).

IRISInspeccionar color

PUPILAInspeccionar color, forma y simetría del tamaño de las pupilas. Reacción directa y consensuada de cada pupila a la luz para determinar la función de los pares craneales III (oculomotor)y IV (toclear)

AGUDEZA VISUALExaminar visión cercana disponiendo de iluminación adecuada y pidiendo a al paciente que lea una revista situado a una distancia de 36 cm

OIDOSInspeccionar color, simetría del tamaño y la posición del pabellón auricular. Examinar conducto auditivo externo en busca de cerumen, lesiones cutáneas, pus y sangre

AUDICIONRespuesta del paciente a los tonos de voz

NARIZExaminar alteraciones de la forma, dimensiones de la región externa de la nariz, aleteo o secreciones de las ventanas nasales. Palpar región externa de la nariz para determinar presencia de dolor, masas y desplazamiento de huesos o cartílagos. Inspeccionar permeabilidad de ambas cavidades nasales. Palpar senos maxilares y frontales para detectar dolor

BOCAInspeccionar Simetría del contorno, el color y textura de la superficie externa de los labios. Valorar color y humedad de la mucosa oral. Valorar estado de piezas dentales. Valorar color humedad y movimientos de la lengua. Inspeccionar color, presencia de secreciones y las dimensiones de las amígdalas

CUELLOInspeccionar presencia de inflamación o masas del cuello. Movimiento de la cabeza. Fuerza muscular. Palpar el cuello en busca de ganglios linfáticos. Palpar tráquea en busca de desviaciones laterales

TORAXInspeccionar simetría de la región posterior del tórax. Alineación de la columna. Palpar la región posterior del tórax y valorar el movimiento respiratorio (expansión torácica). Auscultar el tórax e identificar patrones respiratorios (frecuencia, ritmo). Percuta el tórax.

CORAZONAuscultar a nivel de 5to espacio intercostal izquierdo latidos cardiacos.

MAMASExaminar forma, simetría y contorno o forma de las mamas con la paciente sentada. Coloración, retracciones u hoyuelos, inflamación o edema.Valorar cualquier retracción haciendo que el paciente-Eleve los brazos por encima de la cabeza-Junte las manos con fuerza-Apoye las manos en las caderas con presión

Inspeccionar tamaño, forma, simetría, color, características de la superficie y la presencia de masas o lesiones en la areola.Tamaño, forma, posición, color, presencia de secreciones y lesiones de los pezones.Palpar nódulos linfáticos axilares y supraclaviculares. Cuatro regiones de la axila:-Borde del músculo pectoral mayor a lo largo de la línea axilar anterior.-Pared torácica en la línea axilar media.-Parte superior del húmero y-Borde anterior del músculo dorsal ancho a lo largo de la línea axilar posteriorPalpar mamas en busca de masas, molestias y cualquier secreción..- Palpar areola y pezones en busca de masaABDOMENInspeccionar Integridad de la piel del abdomen. Contorno y simetría del abdomen. Auscultar abdomen en busca de ruidos intestinales, sonidos vasculares. Percutir varias regiones de los 4 cuadrantes para determinar la presencia de timpanismo. Realizar una palpación superficial para detectar zonas de molestias y/o defensa muscular. Palpar la región situada sobre la sínfisis del pubisGENITALESDistribución, cantidad y características del Vello púbico. Inspeccionar presencia de Parásitos, inflamación, lesiones.PENE Y ESCROTO: Valorar presencia de inflamación y secreción en el meato uretral. Aspecto, tamaño general y simetría del escroto.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORESInspeccionar simetría, presencia de temblores. Palpar músculos mientras el paciente está activo y pasivo para determinar la presencia de flacidez, espasticidad y suavidad de movimiento. Inspeccionar Estructura normal y posibles deformidades del esqueleto. Palpar los huesos para detectar áreas de edema o dolor. Presencia de inflamación en las articulaciones. Palpar cada articulación en busca de dolor, suavidad del movimiento, inflamación, crepitancia y nódulos.

ENTREVISTA SEGÚN EL MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente

2. Comer y beber adecuadamente

3. Eliminar por todas las vías corporales

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

5. Dormir y descansar

6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa yModificando el ambiente.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores uOpiniones.

11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

13. Participar en actividades recreativas.

14. Aprender descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y aUtilizar los recursos disponibles.

LISTA DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (JERARQUIZADOS)

DIAGNOSTICOS REALES

DIAGNOSTICOS DE RIESGO

DIAGNOSTICOS DE SALUD

NOMBRE Y APELLIDO: N° DE HISTORIA CLINICA:

SERVICIO:

EVOLUCION DE ENFERMERIASOAPIE

FECHA HORA

PLAN DE ATENCIONDIAGNOSTICO DE

ENFERMERIACRITERIO DE EVALUACION

ACCIONES DE ENFERMERIA

RAZONAMIENTO CIENTIFICO

EVALUACION

EJECUCION:

EVALUACION