Historia clínica -...
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Historiaclínica• Pte59a,SM
• Antecedentespersonales:HTA,Litiasisrenal,Trasplanterenalhace26años,nefropatíaglomerularnofiliada.MicofenolatoyCiclosporinacifrascreatinina1,7mg/dl,azoemia0,7g/lcondiuresisconservada,enlosúltimos12mesesascensoprogresivodelacreatinina2,2.
• Hace2mesesantesdelingresoobstrucciónureteralen2oportunidadesqueseresolviócondobleJ.Complicacióndelaintervención
• Abscesodepsoasyderramepleuralqueseresuelvecondrenajedetóraxsingermenaisladoyantibióticos.ERCagudizadaquerequiereHD.Mejoraseleotorgaelalta,condiuresisconservada
• Enfermedadactual:Ingresopordisneaprogresivaytosexpectoraciónescasamucosade5díasdeevolución,disminucióndeladiuresis.SensaciónfebrilTU:sinelementosurinariosbajos.TD:,nodolorabdominal,nodiarrea
•
Historiaclínica
• Examenclínico:Lúcido,Fresp18,SatO298MFL,rellenocapilarde2s,PA120/60,Tax37,8,enpielpetequiasenmiembros,equimosisenpielymucosas(paladarblando).Cv:RR90pmNoIYNoedemasPPNoestertores,noangiomasestelares,vellopubianoandrogenico.TUanuria
• Abd:Nosepalpaviceromegalia,sinascitisclínica.Neuros/p• Creatinina4,3yazoemia2,6.GB12,500,Plq39000• PlanteaERCagudizadaUremia.ProbableNAC,plaquetopenia• SecoordinaHD,seiniciaPiperacilina-tazobactam.
Analítica• Rondabacteriológica(urocultivo,hemocultivo,expectoración,Agneumococo,PCR
parapatógenosrespiratoriosatípicosyvirusrespiratoriosnegativos).Baciloscopiasnegativas
• Hb10gr/dl,VCM90fl• GB4700cel/mlNeutr90%yLinf4%• PLq22.000cel/ml• BT0,39mg/dlBD0,27mg/dl• Alb2,34g/dl• GPT30,GOT16U/L(n49,46)• FA309U/l(n300)• GGT93U/L(n45)• Colinesterasa1210U/L(5000-13700)• TP70%,Fibrinógeno390mg/l.• Na136meq/l,K3,6meq/l• Postdiálisisazoemia1,17g/l,creatinina3,79mg/dl• Rxdetórax:infiltradobilateralapredominiobasalderecho
Analítica• VHBAgVHBsnegativo,AntcoreVHBnegativo• SerologíadeVHCreactiva• SerologíaVHA,VDRL,VIHnegativo,EByCMV,TxpositivosparaIG.• ANA,ANCA,complementemianegativo.• PEFsinelementosdestacables• Procalcitonina0,1,PCR20,VES30• Ferritina650.Fibrinógeno.300mg/dl• Restodelaanalíticas/p
Seplanteaneumoníaagudacomunitariaseiniciotratamientoconpiperacilina-tazobactampor7díasmejoríadelclínica-radiológica.Laplaquetopeniade22000seinterpretaporelcompromisoinfeccioso.Enlaesferanefrolourologica,elequipodenefrologíaconsideraqueelriñóntrasplantadoesnofuncionanteyseiniciaplandeHDporfistulaAVnativa.
EnlaevoluciónpersisteconPlaquetopeniasevera.Seconfirmaenlalamina,ynosehallaesquistocitos,niblastos.Mielograma:sinelementosdestacables,megacariocitosnormales.VistaporHematólogoconsideraPurpuratrombocitopenicoautoinmuneseinicioMetilprednisolonaytransfusióndeplaquetasdadoquedesciendena10000plaquetasEnevoluciónmejoraparcialmenteperomantienePlq20.000cel/mm3sinsangradovisceral.SeplanteaTrombopeniavinculadaalVHCcomomanifestaciónextrahepática.
ConsultaconInfectólogo.
• VHCgenotipo3a,CVde6.700.000cop/ml• Fibroelastogramahepáticoquemostro10,7Kpa(F3).• Alfafetoproteina2ng/ml• Ecografíaabdominal:noseobservannódulos,• Dopplerabdominal-mostrovenaporta10cm,velocidadmediaportal>12
cm/s.Venaportapermeable• Nocirculacióncolateral.Noascitis• Esplenomegalialeve.• Fibroendoscopiaesofago-gastrica:nomostrovaricesesofágica
Sesolicitó…
DIAGNOSTICO
• HEPATOPATIACRONICAVHCENPACIENTECONENFERMEDADRENALCRONICAENESTADIO5,TRANSPLANTERENALACTUALMENTENOFUNCIONANTEENHEMODIALISISCOMPLICADOCONNEUMONIAAGUDACOMUNITARIADEBUENAEVOLUCIÓNCLÍNICA-RADIOLÓGICA-TROMBOPENIANOFILIADA.
3PROBLEMASARESOLVER
1)DIAGNOSTICODELATROMBOPENIA?
2)ESELVHCELCAUSANTEDELATROMBOPENIA?QUETRATAMIENTOREALIZAR,DONDEELPACIENTEPRESENTAUNG3YCONENFERMEDADRENALCRONICAENHD?
ELRIÑONTRANSPLANTADOFUELESIONADOPORLAASOCIACIONCONELVHC?
POLOHEMATOLOGICO
CUALESSONLASCAUSASDETROMBOPENIAENELPACIENTECONVHC?
• Frecuenciaes10-34%• Causamultifactoriala)hepatopatíacrónicaenetapade
cirrosis(hiperesplenismo,disminucióndetrombopoyetina)b)autoinmune(vasculitis)c)supresiónmedular.
• Casisiempreesdebajogradoynoprovocasangradoquecomprometalavida
• EnelpasadocondicionabaeltratamientoconPEGyRibavirina;conAADseminimizoelriegodetrombopeniaqueseaproximaa1%.
• SupresenciacondicionamenorrespuestaalAAD• EltratamientoconAADmejoranlatrombopenia,tambiénregresa
lafibrosishepáticacomoseobservaenelseguimientoconfibro-elastogramahepáticooporbiopsiahepática
MediterrJHematolInfecfectDis2017;9(1):1-10Hematology2016,22:54-60
Factoresquecontribuyenaldesarrollodetrombocitopeniaenpacienteconhepatopatíacrónica
HepaticMedicine:EvidenceandResearch2016:839–50
Tratamiento• ErradicarelVHC• Esteroides.• IgGhumana.• Análogosdelatrombopoyetina-Romiplostinincrementan3veces
elvalorbasal3semanasdetratamientoess/c.Eltrombopagesv/oagonistadereceptordetrombopoyetina.ComoefectoadversoeslaCefaleamascomún.
• Otros.Eritropoyetina,Danazol,Lcarnitina,AnticuerpomonoclonalantiCD20.
• Transfusióndeplaquetas• Esplenectomía–aumentode200%,riesgodesangrado,sepsis,
trombosisportal.• Embolizacióndearteriaesplénica-342%tienemenos
complicacionesMediterrJHematolInfecfectDis2017;9(1):1-10JViralHepat.2013.20.838-846.Newmicrobiologica2014.37:97-101
Evolución
• Semantuvotratamientocorticoideomejoríaplaquetopeniaconrecuentode90000cel/ml.
Purpuratrombocitopenicoautoinmune
POLONEFROLOGICO
Adultomayorconpolifarmacia Adictosadrogas Enfermedadrenal
crónicaNaive,norespondedorrespondedorparcial
CoinfectadoconVIH,VHC
Enfermedadhepáticaavanzada
Transplantadohepatico
VARIOSESCENARIOS!!!!!!
ManifestaciónesextrahepáticaVHC-G3
23estudios.2842pacientes.ConfirmalaasociacióndeAcVHCyproteinuriaRR1.58(95%1.19-189)ydeinsuficienciarenalRR1.4395%CI1.23-1.63
DigDisSci.2015;60(12):3801-3813.
RiesgoacumuladodemuerteporcausasrenalesdeacuerdoalosniveldeRNA-VHC
LaiTSetal.AASLD2014
JournalofAdvancedResearch(2017)8,113–130
MecanismolesionalrenalporVHC
POLOINFECTOLOGICO
Aliniciodeltratamientosedebedisponerdeunaanalíticageneral,elgenotipoysubtipoviral,unadeterminacióndecargaviralyunaevaluacióndelgradodefibrosis(AI).•Sedebeconocerlahistoriadefracasosatratamientosantiviralespreviosyevaluarlaexistenciadecomorbilidadesymedicaciónconcomitante(AI).•Enpacientesconfibrosisavanzada(F3-F4)sedebedisponerdeunaecografíaabdominalparadescartarhepatocarcinoma(BI).SedebeconocerelestadiodeCPTyelantecedentededescompensaciones(AI).Sedeberealizarunafibrogastroscopiaparaelcribadodevaricesesofagogástricasenlospacientesconcirrosis,sibienesteestudiosepuedeevitarenaquellosconelastografíahepática<20Kpay>150000plaquetas(BII).•Duranteeltratamientoyseguimiento,laúnicacargaviralimprescindibleeslaquedeterminarálarespuestaviralsostenida,esdecir,laqueserealiza12semanasdespuésdeterminareltratamiento.Elrestosonopcionales(AI).
QuesolicitoparaevaluaralpacienteportadordeVHC?
2017
Respuestaprevia
QuevariablesdebemostenerencuentaalahoradeiniciareltratamientoparaVHCCONAAD?
BMCInfectiousDiseases2016;16:345EASLJhepatology2016;30
Genotipo
Quedebemosplantearnosalahoradeoptar
poruntratamiento?
Eficacia Seguridad
INF-PEGmasRibavirina
REACCIONESGRAVESCONINF-RBV
• DESCOMPENSACIÓNHEPÁTICA
• PROBLEMASNEUROPSIQUÍATRICOS
• TOXICIDADMITOCONDRIAL
• TROMBOPENIA,ANEMIANEUTROPENIA
GattiAIDSReviews2007;9:16-24
EFICACIAde60-70%MuylimitadosuusoenERC
ExpertRev.Clin.Pharmacol.Earlyonline,1–9(2015)
QUESONLASDROGASDEACCIÓNDIRECTA(DAD)?
RevMedVirol2015;25:254-267
Pibrentasvir
Glecaprevir
Perfilclínico-terapéuticodelpaciente
• PacienteportadordeVHC• Genotipo3• Cargaviral6.000.000cop/ml• Fibroelastogramahepático10,4Kpa-F3
• Portadordeenfermedadrenalcrónicaenestadio5enhemodiálisis(escenario)
VHCG3• 175000000sonportadoresdelVHCenelmundo,donde54000000
sonG3,predominaenlaIndia,Pakistán.• EnEuropayAméricaLatinaeselsegundoenfrecuenciadetrásG1• G3diferentesautoresloconsideranungrupoespecial,sondifícilde
tratarespecialmenteencirróticosypacientesexperimentados.• Tienenmayorprobabilidaddehepatocarcinoma,ydeesteatosis
hepáticaquecondicionaalafibrosishepáticaenetapasmastempranasenlahistorianaturaldeVHC.
• Seasociaamayordescompensaciónhepáticaporcirrosis,mayorhospitalizaciónporenfermedadhepática.
• Duranteeltratamientopuedenemergervariantesasociadaaresistencia(RAS)comoNS5A.
ClinLiverDis21(2017)645–657
CurrOpinHIVAIDS2015,10:369–373
ElVHCeslaenfermedadinfecciosaquemayoresdecesosjuntoconelVHB.EnelVHC,elG3contribuyeenaltaproporciónalamortalidad,masqueelG1.
ClinLiverDis21(2017)645–657
TratamientoVHC
• Objetivo• Respuestaviralsostenida(RSV)esaquellaquepresentacargaviralséricaindetectable12semanasdespuésdefinalizadoeltratamiento.
Eleccióndecandidatosarecibirtratamiento
• TodoslospacientesconhepatitiscrónicaporHCV,naïvedetratamientoonorespondedoresauntratamientoprevio,quequieransertratadosynotengancontraindicaciones,puedenserconsideradoscandidatosarecibirtratamiento.
Eleccióndecandidatosarecibirtratamiento
• PACIENTESCONALTAPRIORIDAD• •Fibrosisavanzadaocirrosiscompensada(CPSA)• –BiopsiahepáticaconscoresdefibrosisF3-4o• –Fibroscan:≥9.5kPao• –Fibrotest≥0,62o• –DiagnósticoporimágenesyEndoscopíacompatiblecon
cirrosisy/ohipertensiónportal.
Fromwww.HCVGuidance.orgonJune19,2018
Eleccióndecandidatosarecibirtratamiento
• PACIENTESCONALTAPRIORIDAD• •Receptoresdetrasplantedeórganos
• –DiagnósticoporimágenesyEndoscopíacompatibleconcirrosisy/ohipertensiónportal.
• •PacientesconaltoriesgodetransmisióndeHCV(personaldesalud,hemodializado).
• Pacientesconmanifestacionesextrahepaticas
• PacienteportadordeVIHFromwww.HCVGuidance.orgonJune19,2018
USA(AASLD)Latinoaméricana(ALEH)Europea(EASL)Argentina(AAEH)Española(AEEH)
NormasdetratamientoparaelVHCFNR-2018
NoCIRROTICO CIRROTICO
SOFOSBUVIR+VELPATASVIR SOFOSBUVIR+VELPATASVIR+RIBAVIRINA
NormativadetratamientoenUruguay(FNR)
NormativadetratamientoVHC.FNR2018
VHCG3
TRATAMIENTODEVHCYERC
• PtesconeGFR≥30ml/min/1.73m2debenrecibirtratamientodeacuerdoalasguiasparalosdiferentesgenotipos
• EnlosptesconGT1-orGT4-conseverafunciónrenal(eGFR<30ml/min/1.73m2),enaquellosquepresentanHD,sepuederealizartheGZR/EBRorOBV/PTV/r+DSV.
• LosregímenesconSofosbuvirdemostraronserunregimenbenificiososoloenpacientesEstadio1,2,3.
Elusodesofosbuvir(SOF)noserecomiendasilatasadefiltraciónglomerularestimada(eGFR)≤30ml/min/1.73m2,perolosdatosdelmundorealestándisponiblesdeHCV-TARGETenelusodeSOFenaquellosconbajoeGFR.•Tasasderespuestasvirológicassostenidas(RVS)conLosregímenesqueconteníanSOFfueron88%y81%enpacientesconeGFRbasal≤30yeGFR31-45mL/min/1.73m2respectivamente.•Pacientesconfunciónrenalbasalreducidafrecuentementeexperimentaronmasanemia,empeoramientodelafunciónrenalyeventosadversosconeltratamientoconSOF.•Lospacientesconinsuficienciarenalavanzada,denocontardisponibilidad,sedeberáestrecharelmonitoreoclínicoanalíticoduranteeltratamientoydebesertratadoporequiposterapéuticosampliamenteexperimentadosconregímenesquecontienenSOF.
LiverInt2016;36:807–816
HCVGuidance:RecommendationsforTesting,Managing,andTreatingHepatitisC.2014-2018AASLDandIDSA
Pacientes104,72%hombres,VHCG1-6.TE42%,cirrosiscompensada19%Glecaprevir,PibrentasvirdosisfijasEndppointprimarioRVS12s.91%ERCconEstadio4-5.100%ala12sdeRVSEventosadversos4%norelacionadoaladrogas.Conclusión:Puedeserunaopciónenelpacientesconenfermedadrenalavanzada.
Hepatology.2016;64(6):1125A.
Conclusiones• LaenfermedadhepáticaporelsíndromedelVHCsepuede
presentardemaneracomplejaendiferentesescenariosatender,enloextra-hepáticocomopurpuratrombopenicoautoinmune;enlonefrologicoconenfermedadrenalcrónicaavanzada,yenloinfecciosoconungenotipoviralespecialel3queasociaunaevoluciónmasagresivaconcompromisohepáticocirróticomasprecoz.
• ExistelimitadoarsenalterapéuticoantiviralparaVHCG3,máximeenunescenariodifícilcomolosesERCavanzadaenhemodiálisis.
• Losregímenesqueproponenlasguíasdepaísesdesarrollados,aunnosecuentanennuestromedio.
• EnlospacientesVHC-G3naivecirróticos,elprolongareltratamientoyagregarribavirinamejoranlaeficacia.
• LaterapiaparaG3deberíaserimplementadaloantesposible.