Historia Clínica del adulto

Datos Generales

Nomb

re:

Genero:

Edad:

Lugar y Fecha deNacimiento:

Lugar de

residencia:

Lugar de

Procedencia:

Raza:

Historiador:

SINTOMA PRINCIPAL:

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Religión:

Estado civil:

Escolaridad:

Ocupación u oficio:

Fuente de

referencia:

Credibilidad:

Fecha y Hora de elaboración:

1

Antes de enfermedad

Después de enfermedad

RelaciónApetito

SedMicción

DefecaciónSueñoPeso

Revisión por órganos aparatos y sistemas.

2

 

SNC  

•Mareo •Convulsiones •Paresia •Depresión Labilidad emocional •TensiónVértigo •TIC •Parálisis •Parestesia •Temblor •AnsiedadAtrofiaFuerza muscular

 CABEZA

  

TraumaAlopeciaEctoparásitosCefaleaExostosis

OJOS  

 EscotomasUso lentesLagrimeoFosfenosDiplopíaDolorFotofobiaDisminución de la agudeza visual

3

4

5

OIDOS   

OtalgiaHipoacusiaVértigoOtitisTinnitusAcufenosTraumaOtorragiaHiperacusiaOtorrea

Nariz  

 

Obstrucción nasalRinorreaEpistaxisAlteración olfatoriaAnosmia CacosmiaHipernosmiaPruritoTrauma 

Boca y Garganta

  

PrótesisFaringitisOdinofagiaInflamación o dolor en encillasLengua llagadaInflamación amígdalasGingivorragiaDisfoníaHalitosisQuelitisQueilosis

 Cuello   

SimétricoDolorBocioFistulaIngurgitación yugularTumoracionesTortícolisAdenopatíasQuistes

Mamas

Auto examenDolorPezón retraídoPiel de naranjaSecrecionesMasas

Respiratorio  

 TosDisneaHemoptisisDisfoníaExpectoracionesDolorVómica

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:Enf e rm e d a d e s de la inf a nci a : (Edad, tratamiento)

Varicela

Parotiditis

Sarampión

Paperas

Asma

Fiebre Escarlatina

Rubiola

Polio

Hepatitis

Difteria

Parotiditis

Viruela

Enf e rm e d a d e s de la e d a d a dult a : (edad, tratamiento)

TB

Neumonía

Amigdalitis

Sinusitis

Fiebre

Reumática

Anemia

Enfermedad

biliar

Paludismo

Parasitismo

HTA

Hemorragia digestiva

Epilepsia

ITU

Obesidad

Diabetes

Ulcera Péptica

Hepatitis

Pancreatitis

Parotiditis

Otros

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ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS

Hos p it a l a rios

Diagnostico, Fecha, Institución, Tiempo Hospitalizado, Tratamiento recibido, Condición de alta

Tr a um á ticos

Dx. Topográfico, Fecha, Institución, Tx Recibido

Quirúrgicos

Dx. Preoperatorio, Dx. Posoperatorio, Fecha, Institución, Evolución, Condición de alta

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ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS

Inmuni z a cion e s a ctiv a s y pa siv a s (f e ch a )

Poliomielitis

BCG

DPT

Sarampión

Viruela

TétanoOtras____________________________________________________________________________

Hi p e rs e nsi b ilid a d y a l e rgi a s Penicilina Salicilatos Corticoides Antiácidos Antibióticos Laxantes Psicoestimulantes Polen Lana Picadura de abeja Agentes químicos________________________________ Agentes biológicos_______________________________ Otros___________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Antecedentes Personales no patológicos:Nacimiento: Medico, partera, enfermera, casa, hospital, Cesaría, parto vaginal normal, a

término, pre-termino, pos término, fórceps

AmbientePiso: Agua:Techo: Animales Domésticos:Paredes: # Personas en casa:Ventilación: # Habitaciones:Disposición Excreta: Disposición de basura:Hábitos Tóxicos y Dieta

Tabaquismo:8

O Pasado o Actual

Cigarrillos al día

Fecha de inicio: _______________ Fecha en que suspendió: ___________________

Alcoholismo:

O Pasado o Actual

Tipo_____________________________

Drogas:

O Pasado o Actual

Cantidad al día

Días de la semana

Fecha de inicio_ Fecha en que suspendió_

Dieta: (# de veces por semana)Desayuno Almuerzo Cena

Lácteos

Cereales

Granos

Carne Roja

Carne Blanca

VegetalesFrutas

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS

Edad menarquía:Ritmo menstrual: Magnitud del sangrado: Fecha ultima:

menstruación: parto: menopausia: actividad sexual: PAP

Método anticonceptivo

usado:

OBSTETRICOS: G_ P C A_ HV_ HM Distocias

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ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:

Enf e rm e d a d e s de tr a nsmisión v e rtic a l

HTA Cáncer Gota Diabetes Cardiopatías Obesidad Epilepsia Asma Artritis reumatoide Lupus

Enf e rm e d a d e s de tr a nsmisión hori z ont a l

Tuberculosis Malaria Neumonía Fiebre tifoidea Hepatitis A B C D ETS:

Enfermedades mentales:

Anomalías de ConductaAnomalías de personalidadIntento de suicidio

Muertes en núcleo familiar

Parentesco Causa Edad

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EXAMEN FISICO

Apariencia general: (sexo, edad, década de vida que cursa, edad real y edad aparente, enfermedad aguda o crónica, orientación en las 3 esferas, estado nutricional, biotipo, posición, ropa, higiene, cooperación del paciente.)

Signos vitales:

PA sentado: PA acostado: FC:

FR: Temp.: Peso: kg

Talla: Glasgow___________

Motilidad:Tono muscular

Deambulacion

Fuerza Muscular

  

Sencibilidad:Propiocepcion

Vibracion

presion

Tacto fino

Discriminacion tactil

Termoalgesia

Grafoestesia

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CerebeloAtaxia

Tono

Disartria

Temblor de intencion

Mov. Alternantes

Reflejos pendulares

Desarticulacion de

movimiento

Lóbulos

Pares Craneales

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Piel y Faneras

Cabeza y Cara:

Ojos:

13

Oídos:

Nariz: (inspección: simetría, forma, posición del tabique, color, cornetes palpación: senos para nasales y translimitación)

Nariz

Boca

Cuello

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Tórax

Pulmones

Abdomen

Extremidades: (simetría, masas, ulceras, edema, cicatrices, pulsos periféricos, movilidad, y deformidad articular,

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Extremidades

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

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