HISTORIA CLINICA

Datos personales:

Nombres y apellidos: Simón Onofran Rodríguez CovarrubiaCI: 19 544 490Edad: 25 añosEstado civil: SolteroLugar y fecha de Nacimiento: Cabimas, 17/02/89Dirección actual: Cabimas, Urb. Los LaurelesOcupación: ObreroAvisar en caso de emergencia a: Simoney Rodríguez (Hermana)Telf: (0416) 166 8241.

Motivo de consulta:

Herida por arma de fuego.

Enfermedad actual:

Paciente masculino de 25 años de edad que ingresa el 19/11/14 por presentar herida por arma de fuego con orificio de entrada en hueso parietal derecho y orificio de salida en hueso occipital sin pérdida de conciencia. El día 20/11/14 presento fiebre alta, náusea, mareos y cefalea fuerte, el día 22/11/14 tuvo un episodio convulsivo sin pérdida del estado de conciencia.

Antecedentes Personales:

Niega alergias.Asmático no tratado.Niega intervenciones quirúrgicas.Niega traumatismos.

Antecedentes familiares:

Madre hipertensa tratadaPadre hipertenso tratado

Hábitos psicobiologicos:

Fumador ocasionalConsumo de alcohol ocasionalNiega consumo de drogas

Examen funcional

General:

Presento fiebre a 39 grados centígradosSin pérdida de pesoSudoración nocturna

Cabeza:

Cefalea fuerte indica intensidad del dolor 9 MareosTraumatismo por herida de bala

Ojos:

DolorFotofobia

Nervioso y mental:

Un episodio convulsivo sin pérdida de conciencia.

Realizado por: Br. Daniela Pérez 20 143 755