Historia Clinica Ted 2013 Llenar
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HISTORIA CLINICA Nº CAMA:
FECHA: HORA:
1.
Nombres y Apellidos:
Edad: Sexo:
Raza: Religión:
Teléfono:
Fcha Nacim. Lugar de Nac:
Procedencia:
Ocupación: Grado de Instrucción:
2.
Forma de Inicio: Curso:
Síntomas y signos principales:
1.
2.
3.
RELATO:
Apetito: Sed:
Sueño: Variación de peso:
Orina: Heces:
1. ANTECEDENTES GENERALES
Vivienda: Hacinamiento:
Desayuno:
Almuerzo:
Historia Clinica para llenar durante las practicas - Taller Escuela de Disectores UNFV
Fecha de Ingreso al Servicio:
ALUMNO: ROTACION:
Dias de Hospitalizacion:
Snack:
Cena:
ANTECEDENTES
Alimentación:
FUNCIONES BIOLÓGICAS
ANAMNESIS
FILIACIÓN
TE (Tiempo de enfermedad):
ENFERMEDAD ACTUAL
Estado Civil:
Café/Tabaco:
Alcohol/Drogas:
Deportes:
2. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Parto:
Llanto al nacer:
Desarrollo sicomotriz:
Regimen Catamenial:
Formula Gest: (N° Partos/A termino/Pretermino/Abortos/Vivos)
FUR(Fecha Ultima Regla): FUP:
EG: Inicio RS:
NºPS:
Control de esfínteres:
3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (Tiempo de enfermedad/ Tipo de Tto)
DM: HTA:
Complicaciones secundarias a DM:
Enf. Tiroideas: Gota:
Obesidad: Dislipidemia:
Hepatitis: Enf. Coronaria:
Antecedentes Quirurgicos:
Hospitalizaciones Anteriores:
Hemodialisis:
RAM (Alergia medicamentosa):
4. ANTECEDENTES FAMILIARES (Enfermedades/Edad y Causa de muerte)
Padre: Madre:
Hijos:
Hermanos:
1.
FC:
FR: Tº:
PA: PA dd sentado:
Peso (kg): Talla (m):
IMC:
Estado de gravedad: ABEG / AREG / AMEG
Conciencia: LOTEP
Facie: (Inexpresiva, cuchinoide, edematosa, etc)
Tipo Constitucional:
Pocisión: (Decubito, decubito opcional, etc)
Actitud:
ECTOSCOPÍA
Esposo(a):
FUNCIONES VITALES
EXAMEN FÍSICO
Transfusiones:
Enf. adultez:
Enf. Infecciosas:
Inmunizaciones:
Menarquía:
Peso al nacer:
Ocupaciones anteriores:
Erección matutina:
Escolaridad:
Prenatales:
Enf infancia:
Hábitos nocivos:
1.
Tº: Calida / Tibia / Fria Elasticidad:
Palidez:
Telangiectasias: Hematomas:
Prurito Dedos:
Uñas: Onicolisis
2.
Edemas:
3.
Nódulos:
Preauriculares / Retroauriculares / Cervicales / Submaxilares / Supraclaviculares / Axilares / Inguinales
4. CABEZA
Cráneo: (Forma/ Masas/ Deformaciones/ Cicatrices)
Ojos: Pupilas CIRLA:
Escleras: Edema palpebral
Oidos:
(Orofaringe Hiperemica/ Reactiva/ Purulenta etc)
Lengua:
5.
Forma y apariencia: (Cilindrico / Arrugas/ IY Ingurgitacion yugular)
6.
Inspección: (Simetrico / Hematomas/ Cicatrices)
Palpación: (Amplexacion / Vibraciones Vocales)
Percución: (Matidez / Timpanismo)
Auscultación: (Crepitantes / Sibilantes / Soplos)
7.
Inspección: (Forma / Circulacion colateral)
Palpación: (Blando-depresible/ Masas/ Doloroso)
Percución: (Matidez desplazable/ Oleada)
PPL ( ) PRU ( )
Auscultación: Ruidos Hidroareos RH
8.
Inspección: (Abovedamiento/Telangiectasias)
Palpación: (Choque de punta/ Pulso simetrico)
Percución:
Auscultación: (Ritmo de Galope/ Soplos/ 3er ruido)
9.
LOTEP / Glasgow
Memoria Atención
Cálculo Lenguaje
Praxia Raciocinio
Evocación
Sensibilidad Reflejos osteotendinosos:
Asterixis Sig radiculares
Motilidad Sig cerebelosos
PRECORDIO
ABDÓMEN
Fx. superiores (minimental)
NEUROLÓGICO
Edo Conciencia:
MV
CUELLO
TORAX Y PULMONES
EXAMEN GENERAL
PIEL Y FANERAS
Hidratación:
TCSC
GANGLIOS
Distribución:
Fosas nasales:
Cav. Bucal
EXAMENES AUXILIARES
Eosin
Perfil Hepatico
Heces
Diagnostico por Imágenes:
Rx
TAC
Ecografias
PRESUNCION DIAGNOSTICA
DX SINDROMICO
DX TOPOGRAFICO
DX ETIOLOGICO
DX NOSOLOGICO
RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA PRACTICA CLINICA: Salude con voz firme al
ingresar a cada ambiente, presentese limpio y ordenado, evite transitar con mochilas y bultos
dentro de los ambientes hospitalarios, evite llevar alimentos consigo. Recuerde que Usted es
la imagen de su Universidad, y es una gran responsabilidad).
Orina
Abas
Glu
Na
K
Hb
Crea
Urea
Hto
Leu
Mon