Alumno: Azucena Barrios Chávez – Psiquiatría – Universidad de Guadalajara

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA.

_ B) Motivo de consulta:

_ Describir porque acude el paciente. El paciente acude porque no puede dormir por las noches ya que lo invade una sensación de angustia y miedo al intentar dormirse, y durante el día se siente ansioso, deprimido, con palpitaciones y dificultad para respirar porque se siente observado y de vez en cuando tiene ganas de salir corriendo.

_ C) Padecimiento actual:

El paciente refiere que desde la adolescencia ha tenido episodios similares en los que inicia sintiéndose deprimido y sin ganas de levantarse por la mañana, siente que no tiene motivaciones para cursar el día, después comienza a no poder dormir por las noches ya que tiene pesadillas en las cuales siente que alguien malvado viene por el e intenta llevárselo arrastrándolo, esto le provoca la angustia y el miedo a dormirse, siempre duerme con la luz prendida porque le da miedo la oscuridad. Después durante el día, el paciente refiere que siente angustia y desesperación ante situaciones normales, como limpiar el hogar, su casa le provoca sentimiento de claustrofobia, comienza a sentirse observado y tiene ganas de salir corriendo pero no lo hace porque sabe que es ilógico y no es normal. Generalmente se encuentra de mal humor y se muestra antisocial durante el tiempo que ocurren estos episodios. Refiere que son aleatorios, durante 2 o 3 meses ocurren casi a diario, y luego se quitan de la nada, y continua sin padecerlos aprox. 5 o 6 meses pero siempre vuelven. Nunca ha acudido por ayuda médica, solo recurre a personas que se dedican al esoterismo, solo siente que se relaja por unos días pero nunca se cura definitivamente, actualmente se cansó de su situación y recurre al hospital.

_ D) Antecedentes personales psiquiátricos y médicos:

Psiquiátricos:_ Cronología de episodios o síntomas anteriores.

A los 8 años vio el espíritu de una tía que acababa de fallecer y desde entonces le tiene miedo a la oscuridad, acudió al psicólogo, se le brindo terapia pero no resolvió nada. A partir de esa fecha hasta la actualidad siguió viendo espíritus pero solo 1 o 2 veces al año. Seguido de pesadillas y sueños vividos. Pero ya no acudió al psicólogo.

Alumno: Azucena Barrios Chávez – Psiquiatría – Universidad de Guadalajara

A los 14 años sufrió depresión a causa de la adolescencia y los cambios hormonales, tenía sentimiento de soledad y baja autoestima. Acudió con el psicólogo y se resolvió el padecimiento a base de terapia.

_ Historia de hospitalizaciones. Ninguna

_ Tratamientos recibidos (psicoterapias, medicamentos)Sesiones de psicoterapia para mejorar su autoestima y superar el miedo a la oscuridad. No ha tomado ningún psicofármaco.

_ Cumplimiento de las indicaciones que ha recibido.Cumplió las indicaciones que recibió del psicólogo.

_ Intolerancia a medicamentosCafeína: le provoca fuertes temblores en las manos.

_ Uso de alcohol u otras sustancias.Ninguna

Médicos:_ Enfermedades médicas actuales y tratamientos/dietas prescritas.

Ninguna _ Enfermedades médicas anteriores y tratamiento recibidos.

Colitis nerviosa- bromuro de pinaverio; dengue hemorrágico._ Hospitalizaciones por padecimientos médicos o quirúrgicos.

Hospitalización por dengue hemorrágico_ Alergia o hipersensibilidad a medicamentos u otros agentes.

Ninguna

_ E) Antecedentes familiares:

_ Enfermedades psiquiátricas.Tío materno con esquizofrenia

_ Enfermedades Médicas.Diabetes y cáncer por familiares maternos. Paternos desconoce

_ Causas de defunción en familiares de primer grado.Tía materna por cáncer de mama

_F) Antecedentes prenatales, perinatales y post-natales:

Alumno: Azucena Barrios Chávez – Psiquiatría – Universidad de Guadalajara

_ Semanas de gestación, producto a término o prematuro.9 meses 15 dias, a término

_ Embarazo deseado o no.Embarazo deseado

_ Traumatismos y enfermedades de la madre durante el embarazo.Ninguna

_ Complicaciones durante el parto.Ninguna

_ Apgar, peso al nacer, llanto espontáneo, ictericia, etc.Ictericia neonatal y pesó 3.500 kg. Desconoce lo demás.

_ Desarrollo psicomotor.Normal

_ G) Desarrollo durante la infancia:

_ Desarrollo cognitivo y motor.Camino a los 10 meses

_ Aprendizaje de lectura.Aprendió a leer a los 5 años

_ Juego y relación con hermanos y otros niños.Buena relación con hermana, mala relación con los niños, actitud antisocial

_ Problemas de conducta en casa o la escuela.Antisocial con los demás compañeros, normal en casa

_ Aprovechamiento escolar.Excelente, gusto por las matemáticas y la lectura.

_ Problemas de conducta en casa, la escuela o la calle.Ninguna, excepto por la actitud antisocial

_ Abuso sexual o físico.Ninguno

_ H) Desarrollo durante pubertad y adolescencia.

_ Desarrollo físico, caracteres sexuales secundarios.Mamas a los 10 años, vello púbico a los 11 años, menstruación a los 12 años.

_ Forma de relacionarse con otros.Conducta antisocial, problemas al comunicarse con los demás. Miedo a no ser aceptada.

_ Actividad sexual de esta edad: citas, enamoramientos, fiestasSe enamoró de su mejor amigo pero jamás se lo dijo. Y no tuvo novio ni iba a fiestas.

_ Aprovechamiento escolar.Bueno a Regular, fue bajando progresivamente.

_ Práctica de deportes, otras formas de diversión.Amor por la lectura. Siempre estaba leyendo.

Alumno: Azucena Barrios Chávez – Psiquiatría – Universidad de Guadalajara

_ Inicio prematuro de uso de sustancias o vida sexual activa.Ninguno

_ Abuso sexual o físico.Ninguno

_ I) Ambiente familiar.

_ Relaciones entre los miembros de la familia.Muy buena, hay mucha confianza _ Familia integradas/desintegradas.

Familia desintegrada, desconoce a su padre _ Funcionalidad familiar.

Muy buena. Excelente relación con su hermana y madre.

_J) Historia escolar:

_ Grado obtenido.Promedios generales: 9.7 primaria. 7.6 secundaria. Preparatoria 9.8. Universidad 8.9

_ Aprovechamiento escolar.Bueno

_ Deserción, abandono o interrupción de estudios. Reprobaciones.Reprobó varios exámenes en la secundaria y la universidad.

K) Historia Laboral:

_ Ocupación actual y anteriores.Administradora de personal de un abogado.

_ Estabilidad en su (s) empleo (s).Siempre ha tenido el mismo empleo, pero suele faltar mucho.

_ Despidos, renuncias. Relaciones con superiores y otros compañeros.Ninguno. Buena relación con el jefe. No tiene compañeros.

_ L) Vida social y recreativa:

_ Relaciones con amigos y no familiares.

Alumno: Azucena Barrios Chávez – Psiquiatría – Universidad de Guadalajara

Muy buena relación con los pocos amigos que tiene. _ Actividades de diversión y esparcimiento.

Lectura _ Conflictos interpersonales.

Problemas para socializar y de autoestima _ Amistades, interese sociales

Buenas amistades de ambos sexos, pero escasas.

_ M) Vida sexual:

_ Edad de inicio de vida sexual activa.25 años

_ Satisfactoria – insatisfactoria.Satisfactoria

_ Noviazgos y relaciones con otras personas.2 noviazgos breves por falta de compromiso por parte de ella.

_ Síntomas que interfieren con la actividad sexual.Falta de confianza en sí misma y en su pareja.

_ N) Personalidad premórbida:

_ Descripción de su propia forma de ser y actuar, antes del padecimiento actual.Siempre se encontraba relajada, se acepta mejor a sí misma, no se estresa por cosas insignificantes, pero siempre ha sido antisocial y muy miedosa.

_ Ñ) Aspecto exterior (visualización).

_ Edad aparente – edad real.Edad aparente concuerda con la real 30 años.

_ Estado general nutricional.Bueno

_ Aliño o higiene.Adecuada

_ Limpieza y características de su ropa.Limpia y viste bien

_ Conformación (alto y delgado, obeso, atleto-pícnico)Alta y un poco gorda.

_ Integridad física corporal.

Alumno: Azucena Barrios Chávez – Psiquiatría – Universidad de Guadalajara

Buena integridad física _ Cooperador, hostil, a la defensiva, seductora.

Muy cooperadora y cordial. _ Postura libremente elegida. Limitación de movimientos. Marcha.

Postura libremente elegida y marcha un poco lenta _ Agitación, inquietud, lentitud de movimientos. Tics.

Inquietud por saber que padecía, los médicos todavía no le daban un diagnóstico. _ Signos como manos/cara sudorosas, temblor, se le percibe tenso.

Manos inquietas, se retorcía los dedos.

_ O) Funciones mentales.

_ Estado de alerta.Estado de alerta aumentado

_ Orientación y atenciónBuena

_ Percepción.Buena

_ Pensamiento y lenguaje.Rápidos

_ Inteligencia.Muy buena

_ Estado de ánimo.Amigable y buen humor

_ Memoria.Buena memoria

_ Introspección.Regular

_ JuicioBueno

_ P) Signos vitales y signos físicos de relevancia.

F.C: 130/190 mmHg Pulso: 100 x min F. R: 24 x min temperatura: 36.6°_ Q) Resultados de paraclínicos e imagenología.Se desconoce _ R) Impresión Diagnóstica.

Probable esquizofrenia._ S) Plan de Tratamiento.

Antipsicóticos de larga duración diarios y terapia conductual