Historia clinica orientada al problema
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HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA
DOMINGUEZ AGUILAR MARCO Medico Cirujano.
UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE
SEMIOLOGIA
SIGNOS Y SINTOMAS DE UNA ENFERMEDAD
SIGNOS
SON DATOS OBJETIVOS QUE EL EXAMINADOR PUEDE PERCIBIR`POR EL EXAMEN CLINICO.
SINTOMAS
SON QUEJAS SUBJETIVAS
EL USUARIO ES QUIEN LO EXPRESA
HISTORIA CLINICA
CONJUNTO DE DATOS ESCRITOS
CLAROS PRECISOS
DETALLADOSORDENADOS
En el Perú está amparada por la ley general de salud 26842
ORDEN DE LA HISTROIA CLINICA
ANAMNESIS:
FECHA Y HORA.INFORMANTE Y CREDIBILIDAD.
Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad. (consiste en hacer memoria de los antecedentes).
HISTORIA CLINICA
FILIACION:
1. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS.
2. EDAD
3. SEXO
4. RAZA
5. RELIGION
6. OCUPACION
7. ESTADO CIVIL
FILIACION
8. IDIOMA.9.FECHA DE NACIMIENTO 10.LUGAR DE NACIMIENTO
11.GRADO DE INSTRUCCIÓN
12. DOMICILIO DE PROCEDENCIA.
13.- DOMICILIO ACTUAL
14.NOMBRES C. PADRES O RESPONSABLE.
II.-ANTECEDENTES
ANTECENDENTES PERSONALESGENERALES:
ANTECENDETES FISIOLOGICOS.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS.
ANTECENTES GINECOOBSTETRICOS.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
1. MENARQUIA:
2. REGIMEN CATAMENIAL:
3. FECHA ULTIMA MENSTRUACION
4. 1º RELACION COITAL.
5. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
1. PAPANICOLAU:
2. METODOS ANTICONCEPTIVOS.
3. VACUNA ANTITETANICA
4. NUMERO DE GESTACIONES :GaPbcde
5. TIPO DE PARTO.
6. PERIODO INTERGENESICO.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
1. ENFERMEDADES EN LA INFANCIA.
2. ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
3. HOSPITALIZACIONES
4. INTERVENCIONES QUIRURGICAS
5. TRASFUSIONES SANGUINEAS
6. MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL
7. ALERGIA A: MEDICAMENTOS,ALIMENTOS.
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. ENFERMEDADES HEREDITARIAS: HTA, DIABETES,CANCER,HEMOFILIA.
2. PADRE, MADRE, HERMANOS, HIJOS.
3. FALLECIMIENTOS.
4. ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
III.ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMA O MOLESTIA PRINCIPAL:
DOLOR ABDOMINAL DIARREA
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 DIAS
FORMA DE INICIO: BRUSCO / INSIDIOSO.
CURSO:ESTACIONARIO/PROGRESIVO/
EPISODICO.
MOLESTIA PRINCPAL
RELATO:
SINTOMAS
CARÁCTER Y CALIDAD:
LOCALIZACION E IRRADIACION, GRAVEDAD.
INTERVALOS DE TIEMPO
ASOCIACION A DETERMINADOS HECHOS:
DESENCADENANTES, EXACERVANTES, CONCOMITANTES
TRATAMIENTO
INTERFERENCIA CON LA ACTIVIDAD DIARIA
FUNCIONES BIOLOGICAS
1.-APETITO
2.-SED
3.-ORINA
4.-DEPOSICIONES
5.-SUEÑO
CONSERVADO/DISMINUIDO/ AUMENTADO
IV. EXAMEN CLINICO GENERAL
EXAMEN CLINICO GENERAL
RELACIONES CON EL PACIENTE
Respetar al paciente y su cuerpo
Respetar las susceptibilidades del paciente.
Informar al paciente de lo que se va a hacer. Debe realizarse en silencio.
Evitar comentarios, gestos o muecas que podrían malinterpretarse.
Permita que el paciente descanse si nota algún signo de fatiga.
EXAMEN CLINICO GENERAL:
FECHA Y HORA:APRECIACION GENERALFUNCIONES VITALES:SOMATOMETRIAACTITUDFACIESPIEL
APRECIACION GENERAL
Permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad.
Nos exige entrenamiento en la observación.
APRECIACION GENERAL
Debe valorarse los siguientes puntos:
Estado aparente de salud Estado nutricionalEstado general FaciesEstado de concienciaHábito corporalLenguajeActitudAliento Dispositivos
EJEMPLO
Paciente que aparenta su edad, aparentemente sano, buen estado general, buen estado nutricional e hidratación, sin signos de malestar. En decúbito dorsal activo. Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente y fluido. Colaborador con el examen. Facies y hábito corporal no característico. No movimientos anormales. No dispositivos
FUNCIONES VITALES
PRESION ARTERIAL
Es la fuerza creada por la contracción del ventrículo izquierdo, mantenida por la elasticidad de las arterias y regulada por la resistencia de los vasos periféricos al flujo de sangre.
PRESION ARTERIAL
TACTIL O PALPATORIO
AUSCULTATORIO
METODOS PARA VALORACION
COMO SE TOMA LA PRESION ARTERIAL?
VALORES NORMALES
ADULTOS: 120/90 mmhg.
GESTANTES: 110/60 mmhg
TEMPERATURA
ORAL OTICA
TEMPERATURA
RECTAL AXILAR
CONSIDERACIONES EN TEMPERATURA
a) Hipertermia: es el aumento súbito e intenso de la temperatura corporal 41° por motivos múltiples.
b) Febrícula (estado febrícula o subfebril): se caracteriza por fiebre moderada entre 37° y 38°, ligada a la existencia de estados órgano lesiónales o de naturaleza infecciosa de larga duración.
c) Fiebre: elevación de la temperatura generalmente por arriba de los 38.5° C. Debida a causas múltiples y acompañada de manifestaciones de la elevación de la temperatura.
PULSO
PULSO
PULSO
PULSO
PULSO
Valores anormales:
Taquisfignia: > 100 p/ min
Bradisfignia: < 60 p/ min
VALORES NORMALES:
60 A 100 p/min.
Consideraciones
Al palpar el pulso consideraremos de manera sucesiva su:
FRECUENCIA: numero de pulsaciones por minuto.
RITMO: secuencia de movimientos ininterrumpidos.
AMPLITUD: oscilación de la presión en el tubo arterial.
DICROTISMO: apenas termina una pulsación se percibe otra de menos intensidad.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
VALORES ANORMALESTaquipnea:Frecuencia > 21/ min
Bradipnea:Frecuencia < 12/ min
Tirajes subcostales- costales
VALORES NORMALES:
16 a 20 R/min
SOMATOMETRIA
TALLA
PESO
IMCPERIMETRO DE CINTURA , CADERA
OBESIDAD
EJEMPLO 2
Paciente crónicamente enfermo, en mal estado general, mal estado nutricional, signos de deshidratación. En decúbito dorsal pasivo. No vigil, al dolor muestra postura de descerebración, sin expresar sonido alguno. Facies de dolor. Aliento urémico. Respiración de Kussmaul. Presenta sonda nasogástrica, sonda foley, máscara de oxígeno y venoclisis en mano derecha.
ACTITUD
actitud
ACTITUD
HABITO CORPORAL
Se denomina al aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinación morfológica de sus segmentos
Correlación entre figura corporal y ciertas enfermedades. Kreitschmer: Pícnico, leptosómico, atlético
Di Giovani: longilineo, normolíneo, brevilíneo.
No todos los pacientes tienen un hábito corporal característico.
ESTADO DE CONCIENCIA
Evaluamos si el paciente se encuentra en conexión con el medio que lo rodea.
El mejor estado de conciencia se valora por estar alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, responder coherentemente y obedecer órdenes.
Tipos de alteración: embotamiento, somnolencia, sopor y coma.
En caso de no definir el tipo de alteración, describa sus hallazgos.
FACIES
El aspecto de la cara se encuentra determinado por las modificaciones que en ella imprime las enfermedades.
Puede reflejarse reacciones de miedo o estados de ánimo: alegría, tristeza, dolor.
Tipos de facies: hipocrática, ictérica, anémica, tiroidea, cushingoide, acromegalia, mixedema
facies
Facies mongoloide Facies acromegalica
facies
Facies deprimida Facies anémica o demacrada
PIEL/EVALUACION
COLOR
TURGENCIA
ELASTICIDAD
TEMPERATURA
HUMEDAD
PIEL Y FANERAS
LESIONES PRIMARIASMANCHAS,PAPULAS NODULOVESICULA AMPOLLAS
AMPOLLAS
PAPULASVESICULA
EXAMEN GENERAL:
PIEL:Lesiones dérmicas, prurito y micosis
CABEZA: Posición y movimientos .Implantación capilar
➢ Cráneo: Forma, tamaño.
➢ Región orbitaria: Arco superciliar, cejas.
➢ Párpados: Forma, aspecto, pestañas,edema.Orzuelo.
➢ Conjuntivas: Color, superficie, palidez, inyección vascular, secreciones de las glándulas lacrimales.
➢ Globo Ocular: Posición, tamaño y movilidad. Color del iris.
➢ Región Nasal: Forma, tamaño de la pirámide nasal, tabique nasal, integridad y posición, fosas nasales (mucosa, color, humedad)
➢ Oídos: Región auricular y pabellón auricular (forma, consistencia y alteraciones)
➢ Región oral: Labios (forma, tamaño, color, consistencia, comisura labial.
➢ Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones
● Región nasal: Forma, tamaño de la pirámide nasal, tabique nasal, integridad y posición, fosas nasales ( mucosa,color, humedad ).
● Oídos: Región auricular y pabellón auricular (forma, consistencia y alteraciones).
● Región oral:Labios(forma,tamaño,color, consistencia,comisura labial).
● Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones .
● Lengua:Color, tamaño, estado de hidratación. Papilas, frenillo, movilidad.
● Paladar:Color, superficie, piezas dentarias.
● Orofaringe: Úvula, amígdalas.
Examen por regiones:
TORAX
PULMONES
CARDIOVASCULAR
ABDOMEN
GENITOURINARIO
MUSCULOESQUELETICO
COMPONENTES O PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA • Filiación.• Enfermedad Actual.• Antecedentes.• Funciones biológicas.• Examen físico general.• Funciones vitales.• Examen físico por aparatos y sistemas.• Diagnóstico sindrómico.• Diagnóstico presuntivo.• Plan de trabajo.• Diagnóstico definitivo.• Evolución de la enfermedad.• Alta del paciente.