7/25/2019 Historia Clinica Nefro

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HISTORIA CLINICAN.

1 .DATOS DEL PACIENTE (FILIACION)

NOBRE Y APELLIDO...

CAMA.. SEXO..EDAD.

LUGAR DE NACIMIENTORAZA....

FECHA Y HORA DE INGRESO.HORA..

2.- MOTIVO DE INTERNACION (CONSULTA)

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

4.- ANTECEDENTES PERSONALES

4.1.- FISIOLOGICOS

NACIMIENTO.

CRECIMIENTO....

MADURACION.

4.2.- PATOLOGICOS

INFANCIA..NIEZ....

PUBERTAD...

ADOLESENCIA....

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JUVENTUD...

ADULTEZ...

HOSPITALIZACION

CIRUGIAS

TRANSFUSIONES...

ALERGIAS..

VACUNAS.

.

ENFERMEDADES TRANSMISIBLES,METABOLICAS.

RIESGO VASCULAR..NEOPLASIAS

4.3.- HABITOS

ALIMENTACION...

INTOLERANCIA A LA DIETA.....

APETITO.....

FUMA BEBE..

RITMO DIURETICO.....

RITMOCATARTICO..

RITMO CIRCADIANO....

5.- EXPLORACION.

EXAMEN FISICO GENERAL

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE:

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ESTADO DE CONCIENCIA.

ESTADO DE ORIENTACION

POSICION...

BIOTIPO CONSTITUSIONAL...

FACIES....

ESTADO NUTRICIONAL .....

ESTADO DE HIDRATACION...

PIEL Y ANEXOS:

CABELLO..

UAS....

SISTEMA LINFATICOS...

PRESION ARTERIAL...

PULSO ARTERIAL.

...

FRECUENCIARESPIRATORIA..

PESO. TALLA..I.M.C

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO (REGIONAL)

CABEZA: CRANEO..

OJOS..CONJUNTIVAS

NARIZ: FORMA FOSASNASALES.

LABIOS LENGUA...

CUELLO: FORMA..

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MOVIMIENTOS:....

TUMORES.....

TORAXANTERIOR:

INSPECCION:

PALPACION:

PERCUSION:

AUSCULTACION:

R1Y R:

SOPLOS:

INTENCIDAD DE RUIDOS:

RUIDOS AGREGADOS:

TORAXPOSTERIOR:

INSPECCION:

PALPACION:

PERCUSION:

AUSCULTACION:

ABDOMEN:

INSPECCION:

FORMASIMETRIA.

PALPACION:

PALPACION

SUPERFICIAL..

PALPACIONPROFUNDA.

PERCUSION:

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SONIDOS.

AUSCULTACION:

RUIDOS

HIDROAEREOS

EXTREMIDADES

MIEMBROS SUPERIORES:

SIMETRIA

FUERZAMUSCULAR.

REFLEJOS.

EDEMA.

MIEMBROS INFERIORES:

SIMETRIA

FUERZAMUSCULAR.

REFLEJOS.

EDEMA.

DIAGNOSTICO

NEFROLOGICO

NONEFROLOGICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO