Historia clinica integral
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HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA INTEGRALINTEGRAL
HISTORIA CLINICA INTEGRALHISTORIA CLINICA INTEGRALNro. H.C: Nro. H.C:
Fecha de Ingreso:Fecha de Ingreso:
Responsable de la H.C: Responsable de la H.C:
IV.IV. ANAMNESIS:ANAMNESIS:
Filiacion:Filiacion:
Apellidos y Nombres: Edad:Apellidos y Nombres: Edad:
Sexo: M Raza: Mestizo Est. Civil: Casado Religion:Catolico Sexo: M Raza: Mestizo Est. Civil: Casado Religion:Catolico
Domicilio: Telf:Domicilio: Telf:
Lugar y fecha de nacimiento: / / Lugar y fecha de nacimiento: / /
DNI:DNI:
Procedencia: Grado de instrucción:Procedencia: Grado de instrucción:
Ocupacion: Telf:Ocupacion: Telf:
Medico actual: Telf:Medico actual: Telf:
Persona responsable: Telf:Persona responsable: Telf:
Observaciones:Observaciones:
Motivo de consulta:Motivo de consulta:
Historia de la enfermedad (motivo de consulta):Historia de la enfermedad (motivo de consulta):
Antecedentes del Estado de Salud General:Antecedentes del Estado de Salud General:
a. Le han indicado que tiene:a. Le han indicado que tiene:
CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
Insuficiencia Cardiaca Paro Cardiaco Angina d pechoInsuficiencia Cardiaca Paro Cardiaco Angina d pecho
HTAHTA Fiebre reumatica Cirugia Fiebre reumatica Cirugia
IctusIctus Aneurisma Aneurisma
RESPIRATORIORESPIRATORIO
NeumoniaNeumonia SinusitisSinusitis AlergiasAlergias
Asma Enfisema TBC Asma Enfisema TBC
HEMATOLOGIA:HEMATOLOGIA:
Anemia Hemofilia LeusemiaAnemia Hemofilia Leusemia
NERVIOSO:NERVIOSO:
Glaucoma Epilepsia Glaucoma Epilepsia
DIGESTIVA:DIGESTIVA:
Gastritis Hepatitis CirrosisGastritis Hepatitis Cirrosis
ENDOCRINO:ENDOCRINO:
Diabetes Hipertiroidismo Diabetes Hipertiroidismo HipotiroidismoHipotiroidismo
GENITURINARIO:GENITURINARIO:
Insuficiencia renal VIH SifilisInsuficiencia renal VIH Sifilis
HerpesHerpes
OTROS:OTROS:
b. Ha sufrido o sufre de:b. Ha sufrido o sufre de:
Dolor cabeza ( ) Mareos, desmayos ( )Dolor cabeza ( ) Mareos, desmayos ( )Tos con sangre ( )Tos con sangre ( ) Dolor de oido ( ) Dolor de oido ( )Perdida d peso ( )Perdida d peso ( ) Sudor nocturno ( ) Sudor nocturno ( )Hemorragia ( ) Dolor articulacion Hemorragia ( ) Dolor articulacion
( )( )Dolor de pecho ( )Dolor de pecho ( ) Fiebre frecuente ( ) Fiebre frecuente ( )Presion alta ( ) Dolor de estomago Presion alta ( ) Dolor de estomago
( )( )Presion baja ( ) Cansancio, fatiga Presion baja ( ) Cansancio, fatiga
( )( )Falta de aire ( ) Falta de aire ( ) Perdida del gusto Perdida del gusto
( ) ( )Perdida del apetito ( )Perdida del apetito ( ) Boca seca ( ) Boca seca ( )Hematuria ( )Hematuria ( ) Dism. De la vision ( ) Dism. De la vision ( )Otros:Otros:
c. c. Alguna vez estuvo hospitalizado? No ( ) Si ( )Alguna vez estuvo hospitalizado? No ( ) Si ( )
Porque:Porque:
d. Esta bajo tratamiento medico? No ( ) Si ( )d. Esta bajo tratamiento medico? No ( ) Si ( )
Porque:Porque:
e. Le han realizado transfusiones sanguineas? No ( ) Si ( )e. Le han realizado transfusiones sanguineas? No ( ) Si ( )
f. Esta recibiendo medicacion: Cual :f. Esta recibiendo medicacion: Cual :
Porque:Porque:
g. Para mujeres:g. Para mujeres:
Usa algun metodo anticonceptivo:Usa algun metodo anticonceptivo:
Esta gestando: Mes: Esta lactando:Esta gestando: Mes: Esta lactando:
Nro.de hijos : Complicaciones d parto:Nro.de hijos : Complicaciones d parto:
h. Historia familiar:h. Historia familiar:
Antecedentes del estado de salud estomatologico :Antecedentes del estado de salud estomatologico :
Tratamiento odontologico anteriores:Tratamiento odontologico anteriores:
Habitos: Fuma ( ) Morder objetos ( )Habitos: Fuma ( ) Morder objetos ( )
Nocivos: Te, café ( ) Onicofagia ( )Nocivos: Te, café ( ) Onicofagia ( )
Chupa su dedo ( ) Respirador bucal ( )Chupa su dedo ( ) Respirador bucal ( )
Bruxismo ( ) Apretar los dientes ( )Bruxismo ( ) Apretar los dientes ( )
Queilofagia ( ) Bebida alcoholica( )Queilofagia ( ) Bebida alcoholica( )
Habitos de higiene:Habitos de higiene:
Nro.d cepillado al dia : Nro.d cepillado al dia :
Usa seda dental: Frecuencia:Usa seda dental: Frecuencia:
Usa enjuague bucal: Frecuencia:Usa enjuague bucal: Frecuencia:
Usa cepillo interproximal: Frecuencia:Usa cepillo interproximal: Frecuencia:
II. EXAMEN CLINICOII. EXAMEN CLINICO
Examen fisico general :Examen fisico general :
Estado general :Estado general : Bueno( ) Regular( ) Malo ( )Bueno( ) Regular( ) Malo ( )
Actitud: Activa ( ) Pasiva ( ) Obligada( )Actitud: Activa ( ) Pasiva ( ) Obligada( )
Fascies: Compuesta( ) Ansiosa ( ) Acromegalica( )Fascies: Compuesta( ) Ansiosa ( ) Acromegalica( )
Otras :Otras :
Piel y anexos :Piel y anexos :
Grupo sanguineo: Peso : Talla:Grupo sanguineo: Peso : Talla:
Funciones vitales: P.A: Resp.: Funciones vitales: P.A: Resp.:
Temp: Pulso:Temp: Pulso:
Psiquico elemental: Percepcion:Psiquico elemental: Percepcion: Orientacion:Orientacion:
Conducta: Lenguaje:Conducta: Lenguaje:
Examen fisico local o regional: Sistema estomatognaticoExamen fisico local o regional: Sistema estomatognaticoII.II. Extra bucal:Extra bucal:
a. Craneo: Braqui ( ) Meso ( ) Dolico( )a. Craneo: Braqui ( ) Meso ( ) Dolico( ) b. Cara: Braqui ( ) Meso ( ) Dolico( )b. Cara: Braqui ( ) Meso ( ) Dolico( ) c. Cuello:c. Cuello: d. Simetria de fascies: Simetrico ( ) Asimetrico ( )d. Simetria de fascies: Simetrico ( ) Asimetrico ( ) e. ATM:e. ATM: f. Musculatura:f. Musculatura: g. Perfil : Concavo( ) Recto ( ) Convexo( )g. Perfil : Concavo( ) Recto ( ) Convexo( ) h. Fonacion: Normal ( ) Alterada ( )h. Fonacion: Normal ( ) Alterada ( ) i. Deglucion : Normal ( ) Atipica ( )i. Deglucion : Normal ( ) Atipica ( ) j. Respiracion: Nasal ( ) Buconasal ( ) Bucal ( )j. Respiracion: Nasal ( ) Buconasal ( ) Bucal ( ) k. Habitos: Presentes( ) k. Habitos: Presentes( ) Ausentes( )Ausentes( )
3. Intrabucal:3. Intrabucal:
Labios:Labios: Carrillos:Carrillos: Vestibulo:Vestibulo: Frenillo:Frenillo: Paladar:Paladar:
Duro:Duro:Blando:Blando:
Orofaringe:Orofaringe: Lengua:Lengua: Piso de boca:Piso de boca: Gingiva:Gingiva: Saliva:Saliva:
Oclusion:Oclusion:
LM: OB: OJ:LM: OB: OJ:
RM: RM: RC:RC:
Der:Der: Der:Der:
Izq :Izq : Izq:Izq:
Dientes:Dientes:
Tipo de denticion:Tipo de denticion:
Forma del diente:Forma del diente:
Forma de la arcada:Forma de la arcada: Superior:Superior:
Inferior:Inferior:
Color :Color :
Patologia generalizada:Patologia generalizada:
III. DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO:III. DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO:
IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Examen De Laboratorio :Examen De Laboratorio : hemograma:hemograma:
Tiempo de coagulacion : Tiempo de coagulacion : leucocitos :leucocitos :
Tiempo de sangria :Tiempo de sangria : segmentados:segmentados:
Glicemia:Glicemia: eosinofilos:eosinofilos:
Recuento de plaquetas:Recuento de plaquetas: basofilos:basofilos:
Hematocrito:Hematocrito: linfocitos:linfocitos:
Examen Radiografico:Examen Radiografico:
Panoramico ( ) Panoramico ( ) Periapical ( )Periapical ( )
Bite Wing ( )Bite Wing ( ) Oclusal ( )Oclusal ( )
Modelos de Estudio: Modelos de Estudio:
Resultado:Resultado:
Inter Consulta: Inter Consulta: Especialidad:Especialidad:
Resultado:Resultado:
V.- DIAGNOSTICO CLINICO DEFINITIVO:V.- DIAGNOSTICO CLINICO DEFINITIVO:
VI. PLAN DE TRATAMIENTO:VI. PLAN DE TRATAMIENTO:
1.1.2.2.3.3.4.4.
VII. OBJETIVOS DEL PLAN DE TRATAMIENTO:VII. OBJETIVOS DEL PLAN DE TRATAMIENTO:
1.1.2233