Historia Clinica Geriatrica

Historia clínica geriátricaJeny Y. Bazalar Montoya

HISTORIA CLINICA GERIATRICA

I. ECTOSCOPIA: Paciente mujer, adulta mayor, de aparente buen estado general, lucida y colaboradora.

II. ANAMNESIS:

1. FILIACION:1.1. Nombre : Carreño Samanamut, Justina Estrella1.2. Edad : 82 años1.3. Fecha de nacimiento : 19 de Julio de 19291.4. Sexo : Femenino1.5. Lugar de Nacimiento : Huacho1.6. Lugar de Procedencia : Huacho1.7. Grado de instrucción : 3ero de Primaria1.8. Estado Civil : Casada1.9. Ocupación : Ama de casa1.10. Domicilio actual : Prolongación Moore 2471.11. Referencia : …1.12. Religión : Católica 1.13. Persona responsable : Nataly Cruz Castillo (Nieta)1.14. Fecha de elaboración de la historia: 21/05/2012 4:00pm1.15. Teléfono : 73749671.16. Tipo de anamnesis : Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 1 añoForma de Inicio: insidiosoCurso: ProgresivoSignos y síntomas. HipoacusiaHace un año la paciente refiere que tiene más problemas para escuchar, y siente que con el paso del tiempo cada vez escucha menos.

2.1. Funciones biológicas: Micción : 7-9 veces/día, de las cuales 4-5 son en la madrugada y éstas son

de poca cantidad. Deposiciones : 1 vez/día, consistente, sin olor fétido. Apetito : presente Sed : presente Sueño : conciliador

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Enfermedades congénitas: niega. Enfermedades de infancia y adolescencia: Paludismo a los 7 años Enfermedades de juventud: niega Intervenciones quirúrgicas:

UNJFSC. FM. EAP Medicina Humana. Ciclo IX. Semestre Académico 2012-I Medico Geriatra Miriam Noreña Lucho


Transfusiones: niega Alergia medicamentosa: niega Hábitos nocivos: niega Hospitalizaciones en el último año: niegaPaciente refiere que sufre de Hipertensión arterial hace 10 años y toma Nifedipino 1M/1N.

3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES: Infarto de Miocardio

3.3. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: Vivienda: Servicios: Crianza de animales: Situación económica: Alimentación:

4. HISTORIA FARMACOLOGICAMedicamentos y vitaminas que usa:1. Nifedipino 1M/1N2. Vitaminas.. 1M

5. EXAMEN FÍSICO

Presión arterial: -primera toma: 150/70 mmHg 21/05/12-segunda toma:

Frecuencia cardiaca: 63 lpm Frecuencia respiratoria: 18 rpmPeso: Talla: 1.45 IMC: 21.64

Piel: Cabeza y cuello: Cavidad oral: Torax y pulmones: Cardiovascular: Abdomen: Genitourinario: Tacto rectal: Sistema Nervioso: Aparato Locomotor:

6. SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS FRECUENTES

Delirio: NiegaVértigo – Mareo: 1 vez hace 15 años tenía elevado los triglicéridos y colesterol.Sincope: NiegaIncontinencia: NiegaDeprivacion visual: SiDeprivación auditiva: Si, hace 1 año.Postración crónica: NoInsomnio: NiegaEstreñimiento: No



Caídas: Si 6 veces, la última fue hace 3 años.Prostatismo: noDolor crónico: no

7. VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR

7.1 EVALUACIÓN FUNCIONAL

ÍNDICE DE KATZ DE INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.

A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y bañarse. B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional. D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional. E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio y otra función adicional. F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra función adicional. G. Dependiente en las 6 funciones.

Índice obenido: Katz tipo A

ÍNDICE DE BARTHEL

Comer.0 = incapaz.5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.10 = independiente (la comida está al alcance de la mano).

Trasladarse entre la silla y la cama.0 = incapaz, no se mantiene sentado.5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado.10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal).15 = independiente.

Aseo personal.0 = necesita ayuda con el aseo personal.5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.

Uso del retrete.0 = dependiente.5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse).

Bañarse/Ducharse.UNJFSC. FM. EAP Medicina Humana. Ciclo IX. Semestre Académico 2012-I

Medico Geriatra Miriam Noreña Lucho

Actividad básica de Vida Diaria Dependiente IndependienteBañarse Vestirse

Uso del servicio higiénico Movilización Incontinencia Alimentación


0 = dependiente.5 = independiente para bañarse o ducharse.

Desplazarse.0 = inmóvil.5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.

Subir y bajar escaleras.0 = incapaz.5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.10 = independiente para subir y bajar.

Vestirse y desvestirse.0 = dependiente.5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.

Control de heces.0 = incontinente (o necesita que le suministren enema).5 = accidente excepcional (uno/semana).10 = continente.

Control de orina.0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).10 = continente, durante al menos 7 días.

Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).

Puntuación Barthel obtenida: 95 puntos

7.2 EVALUACIÓN COGNITIVA

Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ)

1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (1) 0

2. ¿Qué día de la semana? 0

3. ¿En qué lugar estamos? (2) 0

4. ¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono ¿cuál es su dirección completa?)0

5. ¿Cuántos años tiene? 0

6. ¿Dónde nació? 0

7. ¿Cuál es el nombre del presidente? 0

8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior? 0

9. ¿Cuál es el nombre de soltera de su madre? 0

10. Reste de tres en tres desde 30(3) 0

(1): Día, mes y año(2): Vale cualquier descripción correcta del lugar(3): Cualquier error hace errónea la respuesta



Puntuación Pfeiffer obtenida: Normal

Mini Mental (MMSE)

1. Orientación ¿En qué año estamos? 1 punto¿En qué estación del año estamos? 1 punto¿Cuál es la fecha de hoy? 1 punto¿Qué día de la semana es hoy? 1 punto¿En qué mes estamos? 1 punto ¿Me puede decir en qué país estamos? 1 punto¿En qué ciudad estamos? 1 punto¿En qué urbanización estamos? 0 punto¿En qué piso estamos? 1 punto¿Cuál es el nombre de este lugar? 1 punto

2. Fijación. "Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos). 3 puntos

3. Concentración y cálculo. "deletree la palabra M-U-N-D-O y dígalo al revés empezando por la última letra" (0-5 puntos). 3 puntos

4. Memoria. "¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas" (0-3 puntos). 2 puntos

5. Lenguaje "¿Qué es esto?(mostrar un reloj) ¿y esto? ( mostrar un bolígrafo)" (0-2 puntos). 2 puntos"Repita la siguiente frase: En un trigal había tres tigres"(0-1 puntos). 0 punto"Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS"(0-1 puntos). 1 punto"Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo" (0-3 puntos). 3 puntos"Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta"(0-1 puntos). 1 punto"Copie este dibujo"(0-1 puntos). 1 punto

Puntuación Lobo obtenida: 25 puntos

7.3 EVALUACIÓN DEL AFECTO

Escala de depresión de Yesavage (versión reducida)

SÍ NO



1 ¿Esta satisfecho/a con su vida? 0 1

2 ¿Ha renunciado a muchas actividades) 1 0

3 ¿Siente que su vida esta vacía? 1 0

4 ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0

5 ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1

6 ¿Teme que algo malo le pase? 1 0

7 ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1

8 ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0

9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0

10 ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente?

1 0

11 ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1

12 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0

13 ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1

14 ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0

15 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0

PUNTUACION TOTAL: 7 puntos

Interpretación: 0 a 5 Normal. 6 a 9 Depresión leve. > 10 Depresión establecida.

Puntuación Yesavage obtenida: 7 puntos – Depresión leve

7.4 EVALUACIÓN FRAGILIDAD

Cuestionario de Barber (Escala de valoración entre 0 es Normal, 1 o más sugiere fragilidad)

1. Vive sólo. No

2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda. No

3. Hay más de dos días a la semana que no come caliente. No

4. Necesita de alguien que le ayude a menudo. No

5. Le impide su salud salir a la calle. Si

6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por sí mismo. No

7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales. N No



8. Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal. Si

9. Ha estado ingresado en el hospital en el último año. No

7.5 EVALUACIÓN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO

TEST GET UP AND GO: se le pide al sujeto sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos que se levante, camine 3 metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realización supera los 30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de caídas.Tiempo: 14 seg.

8.6 EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Cribaje MNA

A Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?

0 = ha comido mucho menos1 = ha comido menos2 = ha comido igual

B Pérdida reciente de peso (<3 meses)0 = pérdida de peso > 3 kg1 = no lo sabe2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg3 = no ha habido pérdida de peso

C Movilidad0 = de la cama al sillón1 = autonomía en el interior2 = sale del domicilio

D Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?0 = sí 2 = no

E Problemas neuropsicológicos0 = demencia o depresión grave1 = demencia moderada2 = sin problemas psicológicos

F Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla)² en kg/m²0 = IMC <191 = 19 ≤ IMC < 212 = 21 ≤ IMC < 233 = IMC ≥ 23

Evaluación del cribaje: 12 puntos

12-14 puntos: estado nutricional normal8-11 puntos: riesgo de malnutrición0-7 puntos: malnutrición

8.7 EVALUACIÓN SOCIO-FAMILIAR

Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR 1 Vive con familia, sin conflicto familiar2 Vive con familia, presenta algún grado de dependencia física/psíquica3 Vive con cónyuge de similar edad4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima

5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del país o extranjero)

Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA1 Dos veces el salario minimo vital



2 Menos de 2, pero más de 1, salarios mínimos vitales3 Un salario mínimo vital.4 Ingreso irregular (menos del mínimo vital)5 Sin pensión, sin otros ingresos

Pts 3. VIVIENDA 1 Adecuada a las necesidades2 Barreras arquitectónicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.)3 Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (baño incompleto).4 Vivienda semi construida o de material rústico5 Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda

Pts 4. RELACIONES SOCIALES

1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad2 Relación social sólo con familia y vecinos3 Relación social solo con la familia4 No sale del domicilio pero recibe visitas de familia5 No sale del domicilio y no recibe visitas

Pts 5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL, VIVIENDA)1. No necesita apoyo2. Requiere apoyo familiar o vecinal

3. Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de éste o voluntariado social4. No cuenta con Seguro Social5. Situación de abandono familiar

VALORACIÓN SOCIO - FAMILIAR

5 a 9 pts : Buena/aceptable situación social,10 a 14 pts : Existe riesgo social,≥15 pts : Existe problema social

Puntuación obtenida: 6 puntos - aceptable

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Funcional: IndependienteMental: Estado Cognitivo: Normal Estado Afectivo: Depresión leveSocio-Familiar: BuenaFísico: Hipertensión Arterial, Hipoacusia, Nicturia.

IV.COMENTARIO

La Sra. Justina es una paciente adulto mayor, lucida, muy colaboradora. La elaboración de la Historia clínica y la aplicación de los instrumentos de evaluación del adulto mayor se realizo en el Hospital Regional de Huacho (HGH) y se realizo una visita a su domicilio. Se realizo la toma de la presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, en ambas oportunidades, cuando se le tomó en el HGH se evidenció una presión ligeramente elevada de 150/70, y la paciente refirió que no había tomado su medicamento para la presión en la Mañana.


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