HISTORIA CLINICA. ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL CON CRITERIO MEDICO CERTIFICADO. SE INCLUYE...
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL CON CRITERIO MEDICO CERTIFICADO.
SE INCLUYE TODO EL PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD DEL PACIENTE.
ES UNA HERRAMIENTA CLAVE PARA EL MEDICO.
CONTENIDODatos generalesSíntoma principal( motivo de
consulta)HEAFOGIOAS (ROAS)Antecedentes
personales patológicos.
Antecedentes hospitalarios, quirurgicos,traumaticos.
Antecedentes inmunoalergicos
Antecedentes no patológicos
Antecedentes familiares
Examen físico.
Datos GeneralesNombreSexoEdadLugar y fecha de
nacimientoLugar de
residenciaRazaReligiónEstado civil
EscolaridadOcupaciónInformanteCredibilidadFecha y hora de
elaboraciónHistoriadorNumero de
expediente
Síntoma PrincipalCronologíaSitioCualidadCantidad(intensidad,
frecuencia, numero, volumen, extensión o tamaño, duración, grado de deterioro de la función)
Condición que lo produce
Condiciones que lo agravan.
Condición atenuante
Relacionado con otros síntomas.
Actitud del paciente
Médicos consultados y resultado del tratamiento.
Funciones Orgánicas GeneralesApetitoSedMicciónDefecaciónsueño
o Pesoo Tallao Perímetros
corporales
INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
S N CParesiaParestesiaParálisistemblor
MareoVértigoLipotimiaconvulsiones
CabezaCefaleaAlopeciaTraumasMasasectoparásitos
OjosEscotomasFosfenosFotofobiaUso de lentes
DiplopíaDolorLagrimeo
(epifora)
OídosZumbidos( tinitu
s)OtalgiaOtorreaHipoacusiaVértigoTraumasotorragia
NarizTraumasEpistaxisRinorreaPruritoAlteraciones
olfatoriasObstrucción
nasal
Boca y GargantaDisfoníaDisfagiaOdinofagiaprótesis
GingivorragiaHalitosisQueilitisqueilosis
CuelloTumoraciónMasasDolorBocioRigidez de nuca
RespiratorioTosExpectoraciónDisneaDolor pleuríticoDisfoníahemoptisis
CardiovascularPalpitacionesDisneaPalidezortopnea
Dolor precordialEdemalipotimia
DigestivoAnorexiaDisfagiaNauseasVómitosEstreñimientoTenesmopirosis
DisfagiaDistensión
abdominalHematemesisMelenaDiarreaIctericiaacolia
GenitourinarioPoliuriaDolor lumbarETSPolaquiuriaDisuriaPiuriaHematuriaMasa inguinal
NicturiaOliguriaAnuriaIncontinenciaTraumasSecrecionesCálculosprurito
OsteomuscularCalambresArtralgiasMialgiasLumbalgiasFracturasDeformidad
articularrigidez
HematológicoAnemiaPalidezEquimosisPetequiasEpistaxisgingivorragia
Piel y fanerasCicatricesAlopeciaIctericiaPetequiasEquimosisPruritoAlteración en las
uñasulceras
endocrinoNerviosismoTemblorPoliuriaIntolerancia al
calorIntolerancia al
frioPolifagiapolidipsia
Antecedentes HQT
Se coloca información sobre las intervenciones quirúrgicas, el numero de hospitalizaciones y la cantidad de veces que ha sufrido algún tipo de trauma
Antecedentes Inmunológicos
Información sobre el esquema de vacunación, alergias de algún tipo, hipersensibilidad a medicamentos o alimentos
APNPNacimientoComplicacionesGrado de
escolaridadAjuste
temperamentalAjuste socialAjuste maritalAjuste sexualAjuste laboral
ViviendaDeposición de
excretasAgua potableAnimales en el
hogarHábitosdieta
Antecedentes Familiares
ETV ETH
HTAAsmaObesidadDiabetesArtritis gotosaCáncerEpilepsiaEnfermedad cardiaca
TBCETSHepatitisNeumoníaPaludismo
Enfermedad mental Muerte en núcleo
familiar
EXAMEN FISICO
Apariencia General
Edad y sexoAspecto físicoOrientaciónEstado nutricionalBiotipoColocaciónVestimentaHigienecooperación
Signos VitalesPresión arterialPulsoFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaTemperatura
cabezaNormocefaloColor de cabelloImplantaciónAlopeciaMasasHundimientosEctoparásitosDolor a la palpación
OjosSimetría de las
cejasPtosisEdema palpebralSimetría de los
ojosConjuntivas
palpebralesTinte ictéricoIsocoria,
anisocoria
ReflejosMovimientos
ocularesCampimetríaFondo de ojo
Oídos
Simetría de las orejas
Pabellones auriculares
ImplantaciónAdenopatíasCerumen
Descripción de la membrana timpánica
Nariz
SimetríaRectitudTabique nasalSecrecionesCornetes
Dolor a la palpación de los senos paranasales
Frontales y maxilares
BocaSimetríaHidrataciónComisuras
labialesQueilitisQueilosisGingivorreaDentaduraestomatitis
Desviación de la lengua
MovimientosPaladar duro y
blandoÚvulaReflejo nauseosoHiperemia en la
mucosa
CuelloSimetríaMovilidad pasiva
y activaRegurgitación
yugularAdenopatíasTráqueabocio
respiratorioSimetría del
tóraxManchas y
cicatricesSigno de
extravasación sanguínea
Movimientos respiratorio regular
Músculos accesorios
Expansibilidad torácica
PercusiónMurmullo
vesicularRuidos
patológicos o adventicios
CorazónChoque de puntaR1 Y R2R3 Y R4SoplosArritmias
AbdomenSimetríaPlano o globosoMasasCirculación
colateralCicatricesRuidos
intestinalesMasas o
adenopatías en región inguinal
Onda ascíticaÓrganos, hígado,
riñones y bazo
ExtremidadesSimetríaCicatricesMasasUlcerasPetequiasEdemaequimosis
Examen NeurológicoConciencia( Glas
gow)Funciones
corticales superiores
Pares cranealesMotorfuerza
TonoSensibilidadPruebas
vestíbulo- cerebelosas
ReflejosSignos
meníngeos