HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICADocumento médico-legal que surge del

contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención a los pacientes.

Documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. Importante reiterar el valor legal.

HISTORIA CLÍNICA“es el arma básica del médico”“es el arte de ver, oír, entender y describir la

enfermedad humana”“el camino del progreso de la medicina está

empedrado de historias clínicas”“documento fundamental y elemental del

saber médico”

HISTORIA CLÍNICASe origina con el primer episodio de

enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente

HISTORIA CLÍNICALey 41/2002, básica reguladora de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

No especifica a quien pertenece la historia clínica. “El derecho el acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas”

HISTORIA CLÍNICAEl paciente tiene derecho a la comunicación o

entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario.

El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas o privadas que colaboren con el sistema público

HISTORIA CLÍNICAEl acceso a la historia clínica sin autorización, en

perjuicio de un tercero, está tipificado como delito grave y está castigado con penas de prisión. Igualmente el profesional que revele o divulgue datos de la historia clínica será castigado con las mismas penas.

La historia clínica debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual constituiría un delito de falsedad documental que está penado por el mismo cuerpo legal.

HISTORIA CLÍNICA. Caracteristicas

ConfidencialidadSeguridadDisponibilidadÚnicaLegible

CONFIDENCIALIDADDerecho a la intimidad. - Derecho fundamental, ligado a la dignidad de la persona y que el paciente puede preservar hasta donde el crea necesario

Confianza. - Necesaria para que el paciente explique lo que le pasa. Somos confidentes y estamos obligados a guardar el secreto profesional.

Lealtad. - Nos obliga a respetar su intimidad y su autonomía.

REDACCIÓN HISTORIA CLÍNICA1. Encabezamiento2. Antecedentes3. Estado actual4. Curso de la enfermedad5. Terminación6. Necropsia7. Epicrisis

HISTORIA CLÍNICA1. Datos de filiación2. Motivo de ingreso3. Anamnesis actual4. Antecedentes personales y hábitos5. Antecedentes familiares6. Anamnesis por aparatos7. Exploración física8. Pruebas complementarias

HISTORIA EN EL ABDOMEN AGUDO1. Nombre del enfermo……… Sexo……….

Edad……….2. Dirección3. Fecha y hora del reconocimiento

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL - I1. Hora exacta del comienzo

1. Forma del comienzo: Agudo o Gradual

2. Dolor1. Localización al principio2. ¿Ha cambiado de sitio?3. Carácter4. ¿Se irriadia a algún sitio?5. ¿Dolor al orinar?6. ¿Otro episodio similar anterior?

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL - II3. Vómitos

1. ¿Antes, al mismo tiempo u horas después del dolor?2. Frecuencia3. Carácter de las materias vomitadas

4. Náuseas y anorexia5. Deposiciones

1. ¿Depone con regularidad? ¿Cuándo hizo la última deposición?2. ¿Diarrea? ¿Sangre en las heces?

6. Orina1. Frecuente o con sensación de quemazón

7. Menstruación1. Fecha exacta de la última regla2. ¿El último periodo fue más o menos? ¿Con dolor o sin él?

8. Síntomas torácicos

HISTORIA ANTERIOR1. ¿Ha tenido antes alguna enfermedad grave?2. Medicaciones que toma3. Alergias4. Trastornos de la coagulación5. Trastornos digestivos

1. Si los tiene, ¿cuánto tiempo después de las comidas aparece el dolor?

6. ¿Hematuria? ¿Melenas?7. ¿Ictericia?8. ¿Pérdida de peso?9. ¿Hematemesis?

ESTADO ACTUAL - I1. Pulso2. Tensión arterial3. Respiración y Temperatura4. Aspecto general5. Abdomen

1. Dolor. Dolor a la presión.2. Defensa muscular3. Meteorismo4. Hiperestesia cutánea

6. Movimientos al respirar7. Tumor o Hernia externa8. Líquido libre9. Matidez hepática10. Pruebas de la rotación del muslo

ESTADO ACTUAL - II11.Auscultación del abdomen12.Tacto rectal13.Exploración del tórax14.Análisis de orina y sangre15.Flujo vaginal. Exploración bimanual16.Radiología, ecografía y TAC.