FAUNA NOCIVA

N. DE EXPEDIENTE

REGION SANITARIA:VIUNIDAD:FECHA:

NOMBRE:SEXO:EDAD:

OCUPACION:EDO. CIVIL:SOLTEROCASADOUNION LIBREVIUDODIVORCIADO

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES:HEREDO FAMILIARESNEOPLASIASD. M.H. A. SALERGICOSOTROS

SINOSINOSINOSINO

FAUNA NOCIVA

TIPO DE VIVIENDA

ESCOLARIDAD

INMUNIZACIONES

TOXICOMANIAS

OTRAS

PERSONALES NO PATOLOGICOSPERSONALES PATOLOGICOS

ANTECEDENTESSINOTIEMPOTRATAMIENTO

TUBERCULOSIS

NEUROLOGICOS

RESPIRATORIOS

VASCULARES

TABAQUISMO

ALCOHOLISMO

TRAUMATISMO

QUIRURGICOS

OTROS

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

MENARCA:MENOPAUSIA:TIEMPO:TO:

FUMF.U.C:F.U.P:F.P.P.:P:A:

C:G:PAPANICOLAU:RESULTADO:

TTO:

DIGESTIVO

RESPIRATORIO

CIRCULATORIO

URINARIO

GENITAL

HEMATICO Y LINFATICO

ENDOCRINO

NERVIOSO

MUSCULOESQUELETICO

PIEL

MUCOSAS Y ANEXOS

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (DATOS PATOLOGICOSPRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL:

EXPLORACION FISICA:PESO:ESTATURA:PULSO:T/ATEMPERATURA:

F.R:F.C:

DIAGNOSTICOS CLINICOS:

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:TIPO DE ESTUDIORESULTADOS

TRATAMIENTO: (FARMACO GENERICO Y DOSIS)

ELABORO:NOMBRE Y FIRMA.

DR. (A):

RojoJalisco70SaludOK HISTORIA CLINICAPRIMER NIVEL