HISTORIA CLÍNICA

ESQUEMA GENERAL

CÁTEDRA de PATOLOGÍA y SEMIOLOGÍABUCOMAXILAR y C. ESTOMATOLÓGICA

UDA 4/2 UDA 4 UDA 5

2008

HISTORIA CLÍNICA ESQUEMA GENERAL 1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS -Datos personales -Motivo de consulta -Historia de la enfermedad -Antecedentes personales -Antecedentes familiares -Condiciones ambientales

2) EXAMEN CLÍNICO -Apreciación general -Examen Regional -Examen Local -Examen de zona motivo de consulta

3) RESUMEN DE H.C. (va acá si no se hacen exámenes complementarios)

4) DIAGNÓSTICO CLÍNICO-Presuntivo o Definitivo (según el caso)

5) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

6) RESUMEN ( va acá si se hicieron exámenes complementarios)

7) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

8) PRONÓSTICO

9) PLAN DE TRATAMIENTO

10) EVOLUCIÓN. CONTROLES. ALTA. 1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS

A) Datos personales o ficha patronímica

B) Motivo de Consulta

C) Historia de la enfermedad - a) Comienzo *cuándo o desde cuándo *cómo (síntomas,fac.desencadenantes)

*dónde (en qué localización) - b) Evolución *igual *aumento *disminución *desaparición *aparición de nuevos síntomas - c) Tratamientos efectuados (quién (paciente, otro),cuál, cumplimien- to y resultado) - d) Estado actual (último o reciente episodio) (síntomas actuales o recientes)

D) Antecedentes Personales -a) Médicos (remotos y actuales) *Interrogar Sistemas y aparatos *Interrogar trat. recibidos

-b) Odontológicos:remotos y actuales

-c) Hábitos: (positivos y negativos) E) Antecedentes Familiares *Padres, hermanos,hijos,pareja o cónyugue *Interesa: Enfermedades hereditarias e inf- fecto-contagiosas.

D) Condiciones ambientales ( Vivienda,condiciones socio-económicas)

2) EXAMEN CLÍNICO A) APRECIACIÓN GENERAL *Estado psíco-físico,nutricional,hidratación colaboración, etc.

B) EXAMEN REGIONAL (cara y cuello) a) Examen de cara *Inspección:*De frente y perfil *Facies y Simetría Facial *Estudio de piel y conjuntiva *Armonía de 1/3 faciales *Apertura Bucal (calidad y cantidad) *Palpación: *Músculos: (estática y diná- mica) *Huesos:(mandíbula y maci- zo facial fijo) *ATM : (estática y dinámica) b) Examen de cuello *Inspección (estática y dinámica) *Piel, eje visceral *Palpación: *ECOM-estática y dinám. * GANGLIOS * EJE VISCERAL

C) EXAMEN LOCAL (Labios e intraoral)

a) CONTINENTE (PAREDES) - E.O.A. (labios) - MEJILLAS -PALADAR (duro y blando)

-PISO DE BOCA -E.O.P. (orofaringe)

b) CONTENIDO -LENGUA (en estática y dinámica) -SALIVA (calidad y cantidad) -REBORDES ALVEOLARES -PARADENCIO : *Superficial : PID.(papila, cuello y puente) y PIO.( color, consisten- cia y configuración en ambos) *Profundo: bolsas pát., aumento de corona clínicas,movilidad,migra- ciones espontáneas. -PIEZAS DENTARIAS -ausencias -caries -obturaciones -fracturas -malposiciones -oclusión -otras -BRECHAS -HIGIENE INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

D) EXAMEN DE ZONA MOTIVO DE CONSULTA -Si es pieza dentaria: inspección, palpación, explora- ción con cucharilla ,tests térmico y de percusión, pal- pación de fondo de surco.

-Si es lesión: situación, límites, tamaño, forma, su-

perficie,bordes,consistencia,movilidad, relación con la base, sensibilidad.

3 ) - RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA ( VA ACÁ EL RESUMEN SI NO SON NECESARIOS EXÁMENES COM- PLEMENTARIOS)

4) - DIAGNÓSTICO CLÍNICO -PUEDE SER: -PRESUNTIVO ( si hay que hacer exámenes comple- mentarios) -DEFINITIVO ( si no son necesarios exámenes com- plementarios)

5) - EXÁMENES COMPLEMENTARIOS -Imagenología, Citología exfoliativa, Biopsia,Punción Exámenes de Laboratorio, etc.

6) - RESUMEN DE H.C. - ( Va acá, si se hicieron exámenes complementarios)

7)- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO También debe hacerse: -Diagnóstico Diferencial -Diagnóstico Etiológico

8) - PRONÓSTICO: ( Bueno, Reservado o Malo)

9)- PLAN DE TRATAMIENTO * Factores a considerar: diagnóstico, estado general, edad, nivel socio-económico, etc) * Plan de tratamiento médico (General) * Plan de tratamiento odontológico (sintomático, etio- lógico, conservador, quirúrgico, etc)

10) EVOLUCIÓN.SEGUIMIENTO.CONTROL, ALTA.

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