HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: JORGEAPELLIDOS: MARTINEZ PEREZEDAD: 23SEXO: MRAZA: MESTIZAESTADO CIVIL: SOLTERO OCUPACIÓN: ESTUDIANTERELIGION: CATOLICONACIONALIDAD: MEXICANAESCOLARIDAD: UNIVERSIDADDIRECCIÓN: ALLENDE #20 LAZARO CARDENASTELEFONO: ---FECHA DE INGRESO: 13-4-12 FECHA DE NACIMIENTO: 23-4-92FECHA: 13-4-12

ANTECEDENTES:HEREDO-FAMILIARES: ABUELOS MATERNOS CON HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA, ABUELOS PATERNOS APARENTEMENTE SANOS, PADRE 60 AÑOS DIABETICO DESCONTROLADO, MADRE 55 AÑOS APARENTEMENTE SANA, HIJO UNICO, RESTO NEGADOS.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS OCASIONALES.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NEGADOS

ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: NEGADOS

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS.ANTECEDENTES TÓXICOS: NIEGA USO DE DROGAS, BEBEDOR OCASIONAL, TABAQUISMO OCASIONAL.ANTECEDENTES ALÉRGICOS: NEGADOSINMUNIZACIONES: NO RECUERDAGRUPO SANGUÍNEO Y TRANSFUSIONES: O POSITIVO, TRANSUSIONES NEGADAS.

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:

ENFERMEDAD ACTUAL. MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS PRESENTANDO UN CUADRO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR CEFALEA, DEBILIDAD Y PARESTESIAS QUE INICIAN EN EL ANTEBRAZO Y ASCIENDEN PROGRESIVAMENTE HASTA LA REGION CERVICAL, CUADRO ACOMPAÑADO DE DISARTRIA Y DISFAGIA. PACIENTE REFIERE QUE FUE MORDIDO EN EL PIE DERECHO POR UN CACHORRO CON RABIA CONFIRMADA POR LO CUAL SE INICIO UN ESQUEMA DE VACUNACION ANTIRABIA HACE 39 DIAS.

SINTOMAS GENERALES: CEFALEA, DEBILIDAD Y PARESTESIAS QUE INICIARON EN ANTEBRAZO Y ASCENDIERON A REGION CERVICAL, SIALORREA NOTABLE.

REVISIÓN POR SISTEMAS: APARATO DIGESTIVO: BOCA SECA, DISFAGIA Y RIGIDEZ DE ARTICULACION MANDIBULAR, SIALORREA ESPESA. APARATO CARDIOVASCULAR: TAQUICARDIA.APARATO RESPIRATORIO: TAQUIPNEA Y DISNEA PROGRESIVA.APARATO URINARIO: DIURESIS POR SONDA DE FOLEY, ESTUDIOS NO MUESTRAN ALTERACIONES EN LA ORINA.APARATO GENITAL: SIN DOLOR O PRURITO, SIN SANGRADO.APARATO HEMATOLOGICO: NO ANEMICO, SIN HEMORRAGIAS.SISTEMA ENDOCRINO: ENDOCRINOPATIAS NEGADAS.OSTEOMUSCULAR: ARTRALGIAS Y DISARTRIA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, REGION CERVICAL Y ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR.SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA, CONVULSIONES TONICO CLONICAS GENERALIZADAS.SISTEMA SENSORIAL: DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, MARCHA NO VALORABLE, FOTOFOBIA, FONOFOBIA, ANOSMIA.PSICOSOMATICO: DELIRANTE, ACTITUD RIGIDA, HIPERREACTIVIDAD.

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALESFRECUENCIA CARDIACA: 100 LATIDOS/MINUTOFRECUENCIA RESPIRATORIA: 25 RESPIRACIONES/MINUTOTENSION ARTERIAL: 130/90 mmHgTEMPERATURA: 39cTALLA: 1,70 CMPESO: 65 KG

EXPLORACION GENERAL: PACIENTE INGRESA DESORIENTADO CON CEFALEA, DEBILIDAD Y PARESTESIAS, ARTRARLGIAS EN BRAZO IZQUIERDO QUE ASCIENDEN A LA ZONA CERVICAL, OCASIONALMENTE PRONUNCIA INCOHERENCIAS.CABEZA: ALOPECIA EN DIFERENTES ZONAS, NO SE PALPAN DEFORMIDADES, FASCIES NORMAL.CUELLO: SE PALPA RIGIDEZ EN ZONA CERVICA Y SU MOVILIDAD ES LIMITADA.TÓRAX: SIMETRICO, NORMAL A LA PALPACION, BLANDO, RUIDOS CARDIACOS Y PULMONARES ANORMALES.ABDOMEN: BLANDO, SIMETRICO, NO SE PALPAN ORGANOMEGALIAS, NO DOLOROSO.EXTREMIDADES: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PARESTESICO Y ARTRALGICO PRESENTA CICATRIZ POR MORDEDURA. GENITALES EXTERNOS: NORMALES, INDOLOROS, NO PRURIGINOSOS, SIN SECRECIONES.

COMENTARIO: SE REALIZA ESTUDIO DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO.DIAGNOSTICO: RABIA HUMANAPRONOSTICO: OMINOSO

TRATAMIENTO: VACUNACION ANTIRABICA.