HISTORIA CLÍNICADra. GLENDA VACA CORONELFACULTAD de ODONTOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

CONCEPTODocumento médico odontológico legalContiene toda la información referente a la salud

del paciente desde su concepción hasta la llegada inicial y sus controles posteriores

Debe ser secuencial, coherente, completaDebe tener firma de responsabilidad, quién la

ejecuta y fechas de cada consultaDeberá permitir realizar estudios estadísticos,

sólo al revisar su contenidoActualmente a nivel del MSP. Su codificación es

por su # CI.

Se define como el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que se vale el evaluador para observar los signos y síntomas de un paciente para elaborar un diagnóstico.

Registra los APF, APP, hábitos y datos relevantes.

OBJETIVOSAsistencialDocenteInvestigaciónSanitario/epidemiológicoAdministrativoControl de calidad

·

CARACTERÍSTICAS

Integral Clara Precisa Objetiva Breve

ESQUEMA DE ELABORACIÓNDatos de filiaciónNumeraciónAPP, APF, APSP.Alergias, cirugías (Cicatrices)MalformacionesAntecedentes gineco obstétricosMotivo de consultaEvolución de la enfermedadExamen físico general y por aparatosObservación.

MODELO DE HISTORIA CLÍNICADatos de afiliación

Apellidos/Nombres #HCEdad Sexo

IdentificaciónF. Nac. Ocupación ProfesiónNacionalidad

InstrucciónResidencia actual

Residencia ant.Teléfono FamiliarReligión Seguro

ANTECEDENTES PERSONALES Infancia, adolescencia, adulto, adultos mayoresHábitos: Tóxicos :Drogas, café, té, tabaco, alcohol, ansiolíticos, anabólicos Fisiológicos: deportes, alimentación,

vivienda.-Antecedentes Patológicos: sistémicos, locales (TODAS).-Antecedentes traumatológicos..- Antecedentes quirúrgicos, Transfusiones de sangre..- Alergias: alimenticias, medicamentosa, urticarias,

atopia EN TODOS DEBERÁ ESPICIFICARSE TIEMPO DE EVOL.

ANTECEDENTES FAMILIARESGrado de consanguineidad: Padres, hermanos, tíos

abuelos, hijos.

Causas de fallecimiento

Antecedentes Gineco obstétricos: período gestacional, enfermedades de transmisión sexual, T. de sangre.

Enfermedades sistémicas degenerativas y metabólicas

Antecedentes de trastornos psico afectivos

MOTIVO DE CONSULTAAntecedentes de la enfermedad actual:

Desde cuando (Tiempo: agudo o crónico)

Síntomas iniciales ( intensidad, cuales )

Síntomas actuales ( severidad, cuales )

Evolución de la enfermedad. (progresión)

Enfermedades comunes en CO Ulceraciones: Alergias Infecciones Traumatismos Algunas Neoplasias Vesículas: Enfermedades virales Inmunitarias Masas. Tumores benignos Patologías : Estomatitis Enfermedades por hongos Enfermedades por bacterias Sialoadenitis Quelitis Cáncer

IMPORTANTESiempre deberá colocarse una nota de

observación en caso de que lo manifestado, no concuerde con lo observado

Siempre deberá empezar con: EL PACIENTE REFIERE

En caso de interrogatorios y SEGÚN LO OBSERVADO, en caso de examen físico.

EXAMEN FÍSICOInspección general: - Aspecto, constitución, actitud, orientación, marcha

Toma de S.V.: PA, Temp, Pulso, FC, FR

Parámetros de seguimiento: peso, talla

Inspección local: Piel y mucosas

.- Cabeza, tórax. Aparato respiratorio, cardiovascular abdominal, genitourinario, sistema nervioso, osteo muscular

.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOSLaboratorio: sangre, bioquímicos, electrolitos,

hormonales, especiales

Rayos X: locales, panorámicas.

Ecografías

EKG

Otros: especifique.

DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO

PresuntivoDiferencialDefinitivo

Plan terapéutico: - medidas generales o de sostén –tratamiento farmacológico

Seguimiento

RECORDAR TODO DOCUMENTO LEGAL DEBE SER FIRMADO PARA QUE TENGA VALIDEZ. POR LO TANTO LA HISTORIA CLÍNICA DEBE SER FIRMADA Y COLOCADO EL NÚMERO DE CÉDULA DEL PACIENTE.

EN CASO DE ANALFABETOS SE REGISTRARÁ LA HUELLA DACTILAR.

EN CASO DE NIÑOS; DEBERÁ HABER UN ADULTO TUTOR