historia clicnica de lady

Historia clínica: 19817Paciente: Lady Ariana Hermosa GómezOperador: Mendoza Rodríguez RubénTutor: Dr. Víctor Velásquez Reyes

Clínica Integral del Niño1

CASO CLÍNICO DE ODP II

Historia clínica: 19817Paciente: Lady Ariana Hermosa GómezEdad: 5 años 9 mesesOperador: Mendoza Rodríguez RubénTutor: Dr. Víctor Velásquez Reyes

20/05/2011


1.-FILIACIÓNNombre del Paciente: Lady Ariana Hermosa Gómez Apelativo: LilaFecha de Nacimiento: 08/08/05 Edad: 5 años y 9meses Lugar de Nacimiento: Lima Grado de Instrucción: InicialNº de Hermanos: 3 Orden que Ocupa: 3ra.Persona Responsable: Janeth Gómez Parentesco: MadreDomicilio: Mz A Lot 12 Cristo es vida, Mariátegui, SJLTeléfono: 945723148

2.-MOTIVO DE CONSULTA (Referido por el paciente): Madre refiere: “Quiero curaciones y limpieza para mi hija “.

2.1.-MOTIVO DE CONSULTA (Resumen del operador): Madre viene a consulta para su hija, refiriendo que tiene dolor en el sector inferior derecho en los momentos que come dulces, este dolor empezó hace tres meses. La madre también refiere que observo cavitaciones en dos muelas inferiores, derecha e izquierda.

3.-EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD

3.1.-ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Algún miembro de su familia sufrió o sufre de : Diabetes (-) Corazón (-) Hepatitis (-) Asma (+) Alergias (-) Tuberculosis (-)

¿Otra enfermedad? ---------------------------Grado de parentesco:Madre (asma)

3.2.-ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE PACIENTE: BEBÉ ( ) NIÑO (X) ADOLESCENTE ( ) ESPECIAL ( )

3.2.1.-FISIOLÓGICOS

3.2.1. a.-PRENATALES



Edad de la madre en la gestación (30) Pre-eclampsia ( ) vitaminas (+)

Infección dental ( ) Infección urinaria ( ) Otra infección ( ) Traumatismos físicos ( ) Hemorragias (+) Anemia ( ) Tomó otra medicación ( ) ¿Cuál?........................ ¿Cuánto tiempo?:…………………

Tomó Sulfato Ferroso, Ca++ durante toda la gestación. Tuvo amenaza de aborto a los 5 meses de gestación.

3.2.1. b.-NATALES.-DEL PARTOEutósico (X) Cesárea ( ) Prematuro ( )Nació a Término (X) Fórceps ( ) Programada (X)Traumático ( ) Otra complicación del parto ( )¿Presentó alguna anormalidad al nacer? No

• El niño nació a los nueve meses y nueve días.• Presentó un parto eutósico• Nació con peso de 2.7 Kg (bajo peso) y midió 45cm.• No presentó ninguna anomalía al nacer

3.2.1. c.-POST-NATALES

ALIMENTACIÓN : LACTANCIAMaterna (X) Diurna (X) Nocturna (X) Tiempo: 2 años

Fórmula ( ) Diurna ( ) Nocturna ( ) Tiempo: 0 meses Mixta ( ) Diurna ( ) Nocturna ( ) Tiempo: 0 meses

¿Usó biberón? SI ¿Cuánto tiempo? Desde el 12avo mes hasta los 2 1/2 años, día y noche

¿Puso endulzante al biberón? (SI) Azúcar (SI) Miel (NO) ¿Cuántas cucharaditas? Una cucharadita ¿Usó chupón? (NO) ¿Tiempo? -------



Alimentación Mixta: Prefiere alimentos sólidos ( ) blandos (X)Mastica bien: Si (X) No ( ) Ingiere alimentos licuados Si ( ) No (X)Necesita agua para pasar los alimentos Si ( ) No (X)

3.2.2.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

Respiratorias (X) Fiebre Reumática ( ) Virales ( )Cardiacas ( ) Alergias ( ) Anemia ( )Hematológicas ( ) Trastornos del lenguaje ( ) Otros ( )

Paciente padece de asma, con riesgo al tratamiento odontológico

¿Ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? SíActualmente esta medicada con salbutamol por padecer de asma¿Ha estado hospitalizado/a alguna vez?........si, una semana

¿Por qué? Problemas de crisis asmática.

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS

Psicológicos ( ) Neurológicos ( ) Vitaminas ( ) Vacunas Completas SI

3.2.3.- Conducta psicosocial:• Del niño:

Paciente colaborador receptivo.• De los padres:

sobreprotegen.

3.2.4.-DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO

TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORESCaries (X) Exodoncias ( ) Traumatismos ( ) Usó anestesia? NOExperiencia: Agradable (X) Desagradable ( )Motivo: Caries oclusal en 85, obturada con amalgama



3.2.5.-HÁBITOS

DE HIGIENE ORALSe cepilla los dientes? SI (X) No ( ) ¿Cuántas veces al día se cepilla? 3 veces Usa pasta dental? SI (X) No ( ) Usa hilo dental? Si ( ) No (X) Usa enjuagatorios? SI ( ) No (X) ¿Supervisado al cepillarse? Sí (X) No ( )

Nocivos:Respiración: Nasal ( ) Bucal ( ) Mixta (X) Succión digital (NO) Succión labial (NO) Interpone la lengua (NO) Rechina los dientes (NO) Queilofagia (NO) Onicofagia (NO)Muerde objetos (NO) Uso chupón (NO)

Paciente con respiración bucal (mientras duerme)

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de sexo femenino de 5 años y 9 meses de edad. Al cuestionario de salud la madre respondió de la siguiente manera: Acude a la consulta porque “Quiero curaciones y limpieza para mi hija “. Presenta como antecedente familiar el padecimiento de asma por parte de la madre. La edad de la madre durante la gestación fue de 30 años. Tomó Sulfato ferroso y Ca++ durante todo el embarazo, tuvo un parto normal a término programada. Tomó leche materna por 2 años desde el 1er mes hasta los 2 años. Usó biberón por 1 año y ½, desde el 12 avo mes hasta los



2 años y ½ con una cucharadita de azúcar. Padece de asma por lo que estuvo hospitalizada una semana, esta medicada con salbutamol, y uso de inhalador, tiene vacunas completas. Ha recibido tratamiento odontológico por caries en diente 46 de experiencia agradable. Se cepilla los dientes 3 veces al día con pasta dental y es supervisado al cepillarse. No presenta hábitos nocivos. Tiene conducta favorable. Es colaboradora e introvertida donde los padres delimitan los límites.

B.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL

B1.-ECTOSCOPÍA: ABEG, ABEH, ABEN.

Peso: 18 Kg. Talla: 1,10 m Temp.: Normal 37 ºC

Resp: 55 R/min. Pulso: 45p/Min.

Posición de pie: Recta, sin pérdida de equilibrioMarcha: Normal, estabilidad y armonía.Estados de conciencia: Normal, despierta y alerta a los estímulos.Piel y Anexos: Piel tibia, elástica y sin sudoración, tez trigueña, cabello largo, ondulado y negro bien implantado con buena inserción capilar, uñas sin cambio de coloración bien insertada. Ojos negros, cejas poco pobladas y pestañas bien implantadas uniformes. Párpados superiores de buen movimiento, ejes visuales normales, nariz y oídos de diámetros proporcionales. Tejido Celular Subcutáneo : repartido uniformemente.

B1a.-EXTRAORAL:

CRÁNEO : Braquicéfalo, no muy marcadoCARA : Braquifacial, simétrica.PERFIL (A-P) : ConvexoFACIES : Simétrico



RESPIRACIÓN : MixtaA.T.M. : Apertura normal, sin ruidos ni

chasquidos ante los movimientos mandibulares.

GANGLIOS : No palpablesCUELLO : Delgado y largo.

Sin presencia de adenopatías

B1b.-INTRAORAL

LABIOS : color rosado coral, delgados, simétricos y poco humectados, mucosa labial de color rosado coral.

CARRILLOS : color rosado coral, textura lisa, bien irrigados, humectados, presencia de carúnculas permeables, se observa la línea alba.

FRENILLOS : labiales superiores más largos que los inferiores, bien insertados, visibles a la tracción del labio de inserción media.

PALADAR : Duro: mucosa color rosa pálido, presenta rafe medio palatino con una mucosa más clara. Profundo y de forma oval, presenta rugas palatinas bien pronunciadas.

Blando: mucosa rosada, brillante, lisa y con un punteado papuloide, simétrico y móvil.

OROFARINGE: úvula unilobulada, móvil, sin desviaciones; amígdalas palatinas ovales con ligera inflamación.

LENGUA : Normoglósica, presenta saburra en el 1/3 anterior, presencia de papilas bien definidas, no presenta indentaciones.

PISO DE BOCA: Mucosa fina, rosada, muy flexible y vascularizada. Frenillo lingual de inserción media, presencia de carúnculas sublinguales permeables, sin presencia de torus mandibular.

GINGIVA : Encía adherida: color rosa coral, sin patología aparente.Encía libre: de color rosado coral, sin patología aparente.

SALIVA : de consistencia fluida, transparente y de regular cantidad.



ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA

En este análisis se toman en cuenta los dientes con algún tipo de patología, en boca los dientes 55, 54, 53, 52, 51, 61, 62, 63, 73, 72, 71, 81, 82, 83 no presentan patología aparente.

Pieza 75: Diente de forma rectangular, con presencia de lesión cariosa incipiente a nivel del surco mesial de la cara oclusal, sin sintomatología a la exploración.

Pieza 74: Diente de forma rectangular, con presencia de destrucción coronaria a nivel de la cara linguo-oclusal, aparente compromiso pulpar, sin sintomatología a la exploración.

Pieza 84: diente de forma cuadrangular, con presencia de lesión cavitaria a nivel oclusal, con aparente compromiso pulpar. Presenta sintomatología a la exploración.

Pieza 85: obturación con amalgama a nivel oclusal.

FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLOGICO



Pieza 75: Diente de forma rectangular, con presencia de lesión cariosa incipiente a nivel del surco mesial de la cara oclusal, sin sintomatología a la exploración.

Pieza 74: Diente de forma rectangular, con presencia de destrucción coronaria a nivel de la cara linguo-oclusal, aparente compromiso pulpar, sin sintomatología a la exploración.

Pieza 84: diente de forma cuadrangular, con presencia de lesión cavitaria a nivel oclusal, con aparente compromiso pulpar. Presenta sintomatología a la exploración.

Pieza 85: obturación con amalgama a nivel oclusal.

RIESGO ESTOMATOLOGICO: RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO


55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75A C C C


INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO(Greene y Vermillion)

SUPERIOR INFERIOR T1 T2 X

M I M M I M

1.6 1.1 2.6 3.6 3.1 4.6

0 1 1 1 1 0 2 2 0.7

RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADOFACTOR No 2 DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO: RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO

DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

1.-EXPERIENCIA DE CARIES RIESGO MODERADOTres lesiones cariosas a nivel de dientes Inferiores, 74 y 84 con destrucción coronaria y aparente compromiso pulpar, 75 con lesión


http://www.welltown.gov.uk/home/bathteeth.h%00%E5%A1%B9%EF%92%81%E1%B4%BB%E4%A1%BF%E2%B2%AF%E5%B6%82%E8%97%84%E6%8C%A7%00%00%EA%AE%A5


caries incipiente a nivel del surco mesial, y 85 con amalgama en oclusal.

2.-ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA

I.H.O= 0.7 RIESGO MODERADO

De acuerdo a los dos puntos anteriores se concluye que Lady Ariana

Hermosa presenta un RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO, sin riesgo aparente al tratamiento odontológico.

EXÁMENES Clínica Integral del Niño

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AUXILIARES



ANÁLISIS FOTOGRÁFIC

O



FOTOSEXTRAORALE

S

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

FOTOGRAFÍA FRONTAL



Vista Frontal

Descripción: El aspecto frontal del paciente presenta una forma ovalada con aparente simetría.Tez trigueña, no presencia de nevos.



Los labios medianos, simétricos, humectados de color rosa coral. Una frente amplia, cejas poco pobladas y pestañas bien implantadas.Cabello largo y rizado.Ojos medianos y oscuros.Cuello mediano y delgado.

Presenta aparente simetría con respecto a la línea media en forma global.

La medida de los cinco anchos oculares que dividen la cara son proporcionales entre sí.

Hay simetría entre los tres tercios lo que indica un adecuado crecimiento armónico de la cara.

FOTOGRAFÍA DE PERFIL



Aspecto de Perfil

Descripción: Cabello largo de color negro y rizado.Pestañas cortas y ligeramente curvadas.Perfil nasal recto.

Frente amplia y plana.Mentón redondeado.



Cuello normal, mediano y delgado.

Tercios simétricos guardan relación entre cada uno.

La proporción de los tercios inferiores varía siendo de 55% para el superior y 45%% para el inferior. Los valores normales son 43% y 57%; presentando una moderada variación.

La proporción de tercio inferior es la adecuada 1/3 y 2/3. Los valores guardan relación con los valores normales.



FOTOSINTRAORALE

S



VISTA OCLUSAL SUPERIOR

Arcada de forma parabólica, simétrica. Paladar duro de una coloración rosado coral con buena irrigación, profundo

y de forma trapezoidal ovalada, arrugas palatinas pronunciadas y un rafe medio apreciable.

Paladar blando se aprecia ligeramente de coloración rosado pálido característica.

Encía de color rosado coral. Presenta dentición decidua, presentando 10 dientes. No se aprecia patología aparente.

VISTA OCLUSAL INFERIOR



Arcada de forma trapezoidal ovalada. Piso de boca:

adecuadamente irrigado. Saliva transparente, serosa y de volúmenes normales.

Encía de color rosado coral. Dentición decidua :

Presenta 10 piezas deciduas. Se observa destrucción coronaria extensa con compromiso

oclusal y lingual de la pieza 84. Se observa destrucción coronaria extensa con compromiso

oclusal y lingual de la pieza 84. Se observa caries incipiente a nivel del surco mesial de la

pieza 75. Se observa obturación con amalgama a nivel oclusal de la

pieza 85.

VISTA FRONTAL DE DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN



Línea media coincidente. Mordida conservada. Dientes de tamaño mediano de color blanco amarillento: la zona de dientes anteriores superiores e inferiores de incisivos. Frenillos laterales superiores e inferiores de inserción media. Frenillo labiales superior e inferior de inserción media. Fondo de surco con buena vascularización.



EXAMENRADIOGRÁFIC

O

Fecha de toma: 27/05/2011



Las radiografías se tomaron en el sector anterosuperior, el diagnostico fue hecho por la doctora Mónica Guillen.


DESCRIPCION RX

Pieza 74, se observa cavidad profunda con compromiso pulpar, reabsorción de la raíz distal.

DESCRIPCION RXPieza 84, se observa cavidad profunda a nivel disto-oclusal con aparente compromiso pulpar, reabsorción de la raíz distal.Pieza 85: se observa imagen radiodensa a nivel oclusal, compatible con material restaurador.


MODELOS DE ESTUDIO

INFORME DE MODELOS DE ESTUDIO

Nombre del paciente: Lady Ariana Hermosa GómezEdad: 5años 9 meses Fecha: 20/05/2011Nombre del operador: Rubén Mendoza Rodríguez

I.-EN OCLUSION


DE FRENTE DE PERFIL


PLANO VERTICALOver bite: 30%

PLANO SAGITAL Over jet: 2.5 mm

Relación molar:

Derecha Izquierda ( ) Clase I ( ) Clase I

(X) Clase II (X) Clase II( ) Clase III ( ) Clase III

Plano de oclusión:

Derecha Izquierda (X) normal (X) normal

( ) Irregular ( ) irregular

Curva de Spee: no registrable por ser dentición decidua

PLANO TRANSVERSAL

Línea media:



(X) Coincidente ( ) desv. Derecha ( ) desv. Izq.

II.- VISTA OCLUSAL

SUPERIOR

FORMA DE ARCO( ) Ovoidea( ) Triangular( ) Cuadrática(X ) Semicircular

FORMA DE PALADAR( ) Profundo(X) Mediano( ) Plano

INSERCION DE FRENILLOSLABIAL

( ) Alto(X) Medio( ) Bajo

LATERALES:( ) Alto(X) Medio( ) Bajo( ) No registrable



Diastemas

SI (X) NO ( )

Apiñamiento

SI ( ) NO (X)

INFERIOR


TRASTORNOS DEL DESARROLLO

No presenta ningún tipo de alteración

GIROVERSIONESI. Distoversion pzas. II. Mesioversion pzas. III. Linguoversion pzas. IV. Vestibuloversion pzas. V. Supraversion pzas. VI. Infraversion pzas. Combinaciones Mesiolinguoversion

FORMA DE ARCO(X ) Ovoidea( ) Triangular( ) Cuadrática( ) Semicircular( ) Trapezoidal

INSERCIÓN DEL FRENILLO LINGUAL

( ) Normal(X ) Corto

LABIAL( ) Alto(X) Medio( ) Bajo

LATERALES( ) Alto(X) Medio( ) Bajo( ) No registrable


Diastemas

SI (X) NO ()

ApiñamientoSI ( ) NO (X)

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente en FASE DE DENTICION DECIDUA, con relación molar bilateral clase II, con overbite 30% y overjet 2.5 mm, no desviación de la línea media, no

presenta apiñamiento ni giroversiones.


TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Presenta destrucción coronaria amplia linguo-oclusal en pieza 74. Presenta cavidad mediana a nivel oclusal de la pieza 84.

GIROVERSIONESI. Distoversion pzas. II. Mesioversion pzas. III. Linguoversion pzas. IV. Vestibuloversion pzas. V. Supraversion pzas. VI. Infraversion pzas. Combinaciones Mesiolinguoversion


DIAGNÓSTICO

1) Paciente de 5 años y 9 meses de edad, sexo femenino, con antecedentes familiares de asma. Actualmente la niña padece de asma.

2) Motivo de consulta: Madre refiere: “Quiero curaciones y limpieza para mi hija “.

3) Presenta RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO. Además presenta obturación con amalgama en 46.

4) Caries incipiente a nivel del surco mesial de la pieza 36. Lesión cariosa con destrucción de corona y compromiso pulpar en la pieza 74.Lesión cariosa con destrucción coronal y compromiso pulpar en la pieza 84.

PLAN DE TRATAMIENTOClínica Integral del Niño

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1.- Fase de AcondicionamientoAprestamiento

2.- Fase de prevención Educación para la salud oral:

a. Motivación del pacienteb. Control de dietas: consejo dietético.c. Control de placa bacteriana: IHO (O’Leary)d. Fisioterapia: enseñanza de la técnica de cepillado e uso

de hilo dental. Profilaxis Aplicación de Sellantes Aplicación de Flúor NEUTRO al 2%, 1 vez por semana por

1 mes, después de cada mes.

3.- Fase Correctiva

Operatoria Dentala. obturación con amalgama en pieza 36 b. pulpotomia en piezas 74 y 84 Ortodoncia Preventiva

No requiere

4.- Fase de Mantenimiento Control y evolución cada 3 meses.

PRONÓSTICO



COMPLEJIDAD DEL CASO.- El caso no presenta mucho grado de dificultad, salvo al momento de colocación de anestesia, debido al asma que sufre la paciente.

COMPORTAMIENTO.- La paciente se muestra colaboradora con el tratamiento.

MOTIVACIÓN.- La niña se muestra motivada con el tratamiento, La madre muestra una actitud colaboradora al tratamiento.

De esto se concluye que el PRONÓSTICO SE MUESTRA FAVORABLE debido a los puntos mencionados.

PROGRAMACIÓN DE CITAS1ª Cita

Entregar ficha dietética a la madreFisioterapia (técnica de cepillado)IHOProfilaxis

Aplicación de Flúor NEUTRO al 2%

2ª Cita



Fisioterapia (técnica de cepillado)IHOProfilaxisEntrega recomendaciones del consejo dietético

Aplicación de sellantes no invasivos3ª Cita

Fisioterapia (técnica de cepillado)IHOProfilaxisEntrega del consejo dietéticoObturación con amalgama de pieza 75

4ª CitaFisioterapia (técnica de cepillado)Refuerzo de técnica del cepilladoPulpotomia en pieza 74

5ª CitaFisioterapia (técnica de cepillado)Refuerzo de técnica del cepilladoPulpotomia en pieza 84

6ª Cita

Evaluación y control IHO Profilaxis

7ª Cita Alta


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