HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS Directa (X ) Indirecta ( )II. FILIACION

Nombre: Manuel, ANCARO PANTAEdad: 72 añosLugar de nacimiento: Sullana-PiuraLugar de procedencia: LimaDomicilio: Luis Shapi 667-san LuisRaza: mestizaEstado civil: ViudoReligión: CatólicoGrado de instrucción: Primaria incompletaOcupación: comerciante más de 20 añosF. Ing. (EMEG/CE): 21/01/15Persona responsable: Carmen, ANCARO CHUQUICAYAMotivo de ingreso: dolor y debilidad muscular

III. ANTECEDENTESHTA (X ) diagnosticado hace 10 años DM2 () no refiereTBC () no refiereEnf. Neurológicas: NoEnf. Psiquiátricas: NoOtros: NoCirugías: No refiereAlergias: No refiereConducta de riesgo: Promiscuidad () Act. Física: -Hábitos nocivos: Fumador de 1 cigarrillo al día, hace 20 añosEnfermedades Familiares: NO refiereEstado Basal:-

IV. ENFERMEDAD ACTUALTiempo de enfermedad: 20 díasInicio: bruscoCurso: ProgresivoRelato:

Paciente varón de 72 años con antecedentes de artrosis de rodilla derecha e hipertensión arterial hace 10 años con tratamiento (captopril 3 veces al día).

Refiere que 20 días antes de la hospitalización, presenta debilidad y flacidez muscularen miembro superior derecho a predominio distal, seguido de dolor e hinchazón; posteriormente nota debilidad muscular en miembro inferior izquierdo de predominio distal (musculo gemelo) que no le permite mantenerse en bipedestación, por lo que acude al centro de salud ¨San Luis¨, donde recibe tratamiento para el dolor.Hace 10 días refiere que el dolor es de intensidad moderada (8/10), localizada, sin irradiación, de tipo punzante y quemante en miembros inferiores bilaterales (área gemelar) sin cambios a la posición; por lo cual acude nuevamente al centro de salud y es referido al hospital 2 de mayo donde es hospitalizado mediante consultorio externo de neurología.

V. FUNCIONES BIOLOGICASApetito: disminuidoSed: aumentadaOrina: ConservadaDeposiciones: normalVariación de peso: 7 kgSueño: conservadoApnea: no refiere

EXAMEN FISICO DEL SISTEMA NERVIOSO

I. Nivel de conciencia: alerta y orientado en tiempo espacio y persona.II. Actitud: de cubito dorsal activoIII. Fascies: facie normmalIV. Bipedestación: conservadaV. Marcha: marcha atáxicaVI. Motilidad activa y fuerza muscular:

a. Movimientos activos: normal en ambas extremidadesb. B. movimientos de oposición: ligeramente disminuido en miembros

superioresc. Maniobras especiales:

- Pinzamiento: no hay pinzamiento- Prensión: conservado- Juramento de barré: normal ( no hay déficit cortico espinal)

- Mingazzini: normal en ambos miembros superioresVII. Tono muscular y motilidad pasiva:

- Pasividad: no presenta- Hiperextensibilidad: no hay presencia de Hiperextensibilidad en

miembros- Palpación y signos: hipotonía en músculos de miembros inferiores

VIII. Reflejos:A. Osteotendinosos:

- Nasopalpebral: ++- Superciliar: +- Maseterino: ++- Coracobraquial: +- Bicipital: ++- Tricipital: ++- Estilo radial: no evaluado- Cúbito pronador: no evaluado- Mediopubiano: no evaluado- Patelar: ++- Aquileo: ++

B. Cutáneos- Abdominal superior: ++- Abdominal medio: ++- Abdominal inferior: ++- Cremasteriano: no evaluado- Cutaneoplantar: ++

C. Mucosos - Corneal: ++- Faríngeo: ++- Bulbocavernoso: no evaluado- Anal: no evaluado

D. Patológicos- Hoffman: (-)- Babinski: (-)- Clonnus: (-)

E. Primitivos- Prehensión: (-)- Succión: (-)- Hiciqueo: (-)

- Palmomentoniano:IX. Sensibilidad:

A. Superficial:-dolor: normoalgesia- Temperatura: no evaluado-tacto: no evaluado

B. Profunda: - Batiestesia: articulación normal - Barestesia: distingue presión- Barognosia: distingue peso- Palestesia: no evaluado

X. Equilibrio y coordinación:a. Equilibrio estático: equilibrio de pie concervadob. Equilibrio dinámico: marcha atáxica, are de la base amplia, de ejecución

lenta y anormal.c. Coordinación segmentaria:

- Índice nariz: normal- Índice oreja: normal- Índice-índice: realiza con lentitud

XI. Signos meníngeos: rigidez de nuca (-), Kernig (-), brudzinski (-)XII. Movimientos involuntarios: (-)