Hipotiroidismo dr bast
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Dr GERKLOS BAST ALMONACIDRESIDENTE DE NEFROLOGIA
Hipotiroidismo Estado metabólico en que hay
deficiencia de hormonas tiroideas. Congénito: 1/3800 neonatos +frec niños Del adulto: mas común presentación
asintomático/oligo Recomendación tipo A: rastrear a todos
lo neonatos c/ medic TSH en sangre Tienen una sensibilidad 95%
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Hipotiroidismo en el adulto 0.35 – 1%
+ frec en mujeres Personas mayores 5 –10% en mujeres mayores 60 años 95% Primario (patolog intrinseca gland.) H. Secundario H. Terciario
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ETIOLOGIA
TIROIDITIS CRONICA ATROFIA IDIOPATICA H. POS TRATAMIENTO H. POSPARTO H. INDUCIDO POR DROGAS H. SECUNDARIO H. TERCIARIO OTRAS
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TIPOS DE HIPOTIROIDISMO
* Hipotiroidismo primario o elevada hormona estimulante del tiroides (TSH) o disminución de tiroxina en suero libre (T4L) * Hipotiroidismo subclínico o elevados de TSH o FT4 suero normal * Hipotiroidismo secundario y terciario TSH en suero o puede ser baja, normal o ligeramente elevada o disminución de T4L sérica o alteración de la respuesta de TSH a la hormona liberadora de la TSH (TRH) en el hipotiroidismo secundario búsqueda (puede ser normal en los hombres> 45 años)
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DROGAS
* Litio * Para-aminosalicilatos (PAS, de fármacos antituberculosos) * Sulfonamidas * Fenilbutazona * Amiodarona o hasta el 15% de los pacientes tratados con amiodarona se vuelven clínicamente hipotiroidismo o hipertiroidismo amiodarona o inducida por el tratamiento del hipotiroidismo con la interrupción del tratamiento si es posible o la administración de tiroxina * Tiourea * Yodo * Bexaroteno o un tratamiento de alta dosis de linfoma cutáneo de células con bexaroteno oral asociado con hipotiroidismo central * Etionamida
N Engl J Med. 2005 Jun 30; 352 (26): 2757DR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA
COMPLICACIONES * Complicaciones cardíacas
insuficiencia cardiaca o derrame pericárdico o bradicardia o bloqueo cardíaco o o mixedema corazón - el depósito de mucopolisacáridos intersticial, inflamación de fibras musculares, pérdida de estrías - la hipertrofia septal asimétrica - rigidez de la aorta y la hipertensión
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COMPLICACIONES
* Hipoventilación Trastornos del sueño * * Manifestaciones musculoesqueléticas - artropatía inflamatoria o - fatiga - la rigidez - el síndrome del túnel carpiano - condrocalcinosis
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MIXEDEMA * Mixedema
hipotiroidismo severo o con disfunción orgánica y el deterioro del estado mental -no requiere mixedema (hinchazón de la piel y tejidos blandos) o coma para el diagnóstico - asociadas con la hipotermia, hipoglucemia, shock, hipoventilación, íleo, disminución del nivel de conciencia, el 50% la mortalidad -75%
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* Defectos neurocognitivos * Alteración del metabolismo de las drogas -
sedantes, anestésicos, muchos otros * Insuficiencia renal (informe del caso se puede encontrar en
Lancet 2006 Apr 8; 367 (9517): 1212) DR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA
CONDICIONES ASOCIADAS * Otros trastornos autoinmunes como la
la anemia perniciosa o o el vitiligo o la enfermedad de Addison o el lupus eritematoso sistémico (LES) o hipofisitis autoinmunes inmunoglobulina o una deficiencia o la cirrosis biliar primaria (CBP) * Prolapso de la válvula mitral (PVM) * Hipogonadismo * Hiperprolactinemia - informes ocasionales de pseudoadenomas de la glándula pituitaria * Hiperlipidemia
Ann Fam Med 2004 Jul-Aug; 2 (4): 351 DR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA
Hipotiroidismo clínica
LA FORMA MAS COMUN DE PRESENTACION ES ASINTOMATICA U OLIGOSINTOMATICA
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Manifestaciones tempranas
Cansancio Astenia Debilidad Calambres Piel seca Intolerancia al frio Cefalea Alteraciones menstr
Constipacion Leve aumento de peso Artralgias y mialgias Ex Fisico: sule ser normal: Uñas quebradizas,
cabello, palidez, dism turgencia mucosas
Dato especif: retardo de la relajac reflej osteotendinosos
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Manifestaciones tardías
Piel seca y quebradiza Disfonía Disnea Artralgias Aumento progresivo de
peso c/apetito normal o disminuido
Galactorrea Amenorrea Cabello despulido Depresión
Debilidad muscular Sind túnel carpiano Alterac actividad mental
psicomotriz, visuoperceptiva, gusto y olfato
Ex físico: acumul mucopolisacaridos subc MIXEDEMA
Derrame,FC TA:N HTA diastólica reversible
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OTRAS MANIFESTACIONES
AnemiaNormo, micro o macrocíticaHipercolesterolemiaSindrome túnel carpianoDepresión, demenciasInfertilidadSindrome edematosoHiponatremiaHiperprolactinemiaAumento de CKAumento de peso
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Hipotiroidismo Analítica
ALTERACIONES INESPECIFICAS : CT Triglicéridos LDL Transaminasas y/o CPK Hiponatremia dilucional Anemia: normocitica + frec.
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VALORES DE LABORATORIO
TSH level Free T4 level Free T3 level Likely Diagnosis
High
High (>10 U/mL [{10mU/L]}
High (6-1uU/mL {6-10mU/L])
High
High
Low
Low Low Primary Hypothyroidism
Normal Normal Subclinical hypothyroidism with high risk for future development of overt hypothyroidism
Normal Normal Subclinical hypothyroidism with low risk for future development
of overt hypothyroidism
High Low Congenital absence of T4-T3 converting enzyme; amiodarone
Cordarone) effect on T4-T3 conversion
High High Peripheral thyroid hormone resistance
Low Low Pituitary thyroid deficiency or recent withdrawal of thyroxine after excessive replacement therapy
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Hipotiroidismo
Confirmado el diagnostico
Investigar etiología
La gran mayoría parto tto antec.
tendrá tiroiditis reciente yodo cx tiroidea
Cr o atrofia radioact
anticuerpos antifracción microsomal
Lo primero es descartar causas
reversibles Son muy raras
(drogas)
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Abordaje Diagnostico
Indicar inicialmente medición TSHTSHNormal Alta
- 5uU/ml + 5uU/mlPa EUTIROIDEO Solicitar T4
Sints muy sugestivos Baja NormalRepetir TSH y T4-4,5ug/dl HipotiroidHipotiroidismo Subclinico
Cons especialista Por Hipotiroidismo 2ario
Tratamiento con T4
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TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO
NECESIDAD DE REEMPLAZO HORMONAL
Patientes >50 o riesgo alto de enfermedades cardiacas
SI NO
Iniciar Levrothyroxine 0.025 mg/d
Iniciar con 0.075 mg/d
-Monitorizar TSH- hiperthiroidismo Primario o T4 libre
-hipotiroidismo 2º cada 6-8 semanas y ajustar la dosis
Pacientes que auna tienen letargia o pérdida de memoria
SI
Considerar adicionar Triiodothyronine 12.5 mcg/d y disminuir Levothyroxine 20%
Continuar la terapia y medida annual de TSH oT4 libre
No
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NORMAL T4, TSH ALTA, DOS LECTURAS, 6 SEM DESPUES
TSH >10 mU/LTSH entre 5-10 mU/L
Chequear anticuerpos Tiroides
Anticuerpos o síntomas presentes Anticuerpos (-) o no síntomas
Positivo Negativo
Consider therapy Observe, test every six months
TherapiaSymptoms positive
Therapy
No symptoms
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Hipotiroidismo Tratamiento
LEVOTIROXINA T4 Dosis diaria requerida: 1.6mcg/kg/dia Dosis inicial: Jóvenes: 100mcg Mayores de 50años: 25-50mcg Pa c/ EC o Riesgo aumentado: 25-50mcg Ancianos : 20% menos de dosis Se agrega 25mcg por sem hasta EUTIROID.
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Hipotiroidismo subclínico
TSH y T4 en pacientes asintomático o con sintms leves
Prevalencia en población en gral: ALTA 2.5 % en varones 7 % en pacientes premenopáusicas 10 % posmenopáusicas 15 % en mujeres y hombres + de 65 años 50-80 % AFM
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Hipotiroidismo subclínico
A FAVOR: Previene la progresión al
Hipot manifiesto Hipolipemiante dism
riesgo cardiovascular
pero no la morbimort por CV
Mejora los sints
EN CONTRA: La gran mayoría no
desarrolla hipot. Beneficio discutido Costos EA: FA, osteoporosis en
posmenopáusicas
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Hipotiroidismo Subclínico PROFAM RECOMIENDA TRATAR CON T4 pa con: Depresión, deterioro cognitivo o infertilidad (si no hay mejoría en 6 meses suspender) TSH mayor a 10mU/ml (20% evoluciona a H en 1 año) AFM positivos o tratados con I 131 Molestias por el bocio Hipercolesterolemia importante.
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SEGUIMIENTO Pacientes con TSH normal dosaje cada
6-12 meses Paciente adherente al tto + dosaje
normal durante 1año dosaje c/ 2-3 años TSH anual para H. Subclinico
independientemente de que se instaure tto o no.
TSHU
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Preparations Available
Armour thyroid 15 mg(1/4 gr) ,30 mg(1/2 gr)
60 mg(1 gr),90 mg(1.5 gr)
120 mg(2 gr),180 mg(3gr)
300 mg(5 gr)
50-100 mcg of Levothyroxine =60 mg of Armour Thyroid
Synthroid (T4) 25,50,75,88,100,112
Levothroid (T4) 125,137,150,175,200
Levoxyl (T4) 300 mcg.
Levothyroxine Sodium
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Preparations Available
Unithroid (T4) 25, 50, 75, 88,100,112
125,150,175, 200, 300 mcg.
50 mcg tabs. of Synthyroid, Levoxyl,and Unithroid is dye free.
Cytomel(T3) 5,25, 50 micrograms
( Liothyronine Na)
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Preparations Available
Thyrolar:
Tabs in Content(mcg)
Grain T3 T4
¼ 3.1 12.5
½ 6.25 25
1 12.5 50
2 25 100
3 37.5 150
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Preparations Available
Injectables
-Levothyroxine Sodium
-Synthroid
Available in 200 mcg and 500 mcg per 10 mL vials
T3 as compare to T4
- 4 times more potent.
- Short duration of activity.
- Rapid onset of action.
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Initiating Treatment
Most healthy adults-1.7 ugm/kg/day Elderly, falls down to – 1.0 ugm/kg/day Levothyroixine needed – 0.1-0.15 mg/day For full replacement children may need up to 4
ugm /kg/day
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PRUEBAS DE LABORATORIO
* Evitar las pruebas de rutina de la función tiroidea en pacientes con enfermedad aguda (2) Pruebas de la tiroides * para el diagnóstico inicial de de la tiroides o la hormona estimulante del tiroides (TSH) (3) o T4 libre (T4L) T3 o no útil (a menudo normal, incluso en el hipotiroidismo severo) (1) o considerar la prueba de estimulación con TRH si sospecha de hipotiroidismo y TSH no elevada (sobre todo si se sospecha disfunción de la hipófisis) (1) o si sospecha de enfermedad autoinmune (1) + Peroxidasa anticuerpos antitiroideos + Anticuerpos antitiroglobulina
J Clin Endocrinol Metab 2008 Apr; 93 (4): 1224 DR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA
* Tiroxina (T4) T4 libre o está activa, la proteína no forma unida (preferible T4 total) O por lo general disminuyeron en el hipotiroidismo o puede ser normal en el hipotiroidismo subclínico (TSH miliunidades 5-10 / L) * Anticuerpos antiperoxidasa o detectable en> 90% de los casos de enfermedad tiroidea autoinmune o más específico y menos costoso que antimicrosomales y pruebas de anticuerpos antitiroglobulina o de referencia - Tiroides 2003 Jan; 13 (1): 3 * Anticuerpos antitiroglobulina detectable en alrededor del 70% de los casos de la enfermedad tiroidea autoinmune (1)
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* Biomarcadores cardíacos o la creatina quinasa (CK), pero no los niveles de troponina T puede ser elevada en el hipotiroidismo
hipercolesterolemia o o leve anemia normocítica normocrómica o aumento de LDH o aumento de las transaminasas (ALT, AST) o disminución del sodio o aumento de la creatinina sérica hiperprolactinemia
falsas elevaciones de los marcadores tumorales + Marcador tumoral CA 19-9
J Intern Med 2009 Feb; 39 (2): 117Mayo Clin Proc 2002 Apr; 77 (4): 398
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GRACIASDR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA
Treatment overview: thyroid replacement therapy
synthetic L-thyroxine (levothyroxine, T4) is drug of choice brands may differ in bioavailability, so it may be important to maintain brand consistency (grade C
recommendation [lacking direct evidence]); bioequivalence established for several brands thyroxine replacement dosing
○ initial dose for most patients can be full replacement dose of 1.6-1.7 mcg/kg/day (100-125 mcg/day in typical adults) start with lower dose (12.5-50 mcg/day) if elderly, coronary artery disease, long-standing or severe hypothyroidism, and/or iron
deficiency anemia (grade C recommendation [lacking direct evidence]) starting with full dose levothyroxine in patients without cardiac disease or medications associated with earlier time to
euthyroidism and no differences in symptoms or adverse effects (level 2 [mid-level] evidence)○ maintenance dose
average maintenance dose (full replacement dose) 1.7 mcg/kg/day (100-125 mcg/day in typical adults) targeting thyroid-stimulating hormone (TSH) levels anywhere within the normal reference range results in similar clinical
outcomes (level 1 [likely reliable] evidence)○ if pregnancy
increase of levothyroxine dose by about 30% suggested as soon as pregnancy confirmed (grade B recommendation [inconsistent or limited evidence])
reduce dose to pre-pregnancy level immediately after delivery○ monitor with thyroid-stimulating hormone (TSH) (also free T4 in secondary and tertiary hypothyroidism) (grade C
recommendation [lacking direct evidence]) adjust dose every 8-12 weeks based on clinical response and TSH levels once stable, check yearly check monthly in pregnancy or more frequently if symptomatic
numerous drug interactions combination liothyronine (T3) plus thyroxine (T4) is not more effective than T4 alone (level 1 [likely reliable]
evidence) if myxedema coma (severe hypothyroidism with mental dysfunction) - intensive care, levothyroxine
IV, hydrocortisone IV thyroxine does not appear effective for patients with symptoms of hypothyroidism but normal thyroid
function tests (level 2 [mid-level] evidence) levothyroxine replacement therapy does not appear to improve clinical outcomes in patients with
subclinical hypothyroidism (level 2 [mid-level] evidence)DR GERKLOS BAST ALMONACID MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA HFTG - ICA
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