HipolipemiantesHipolipemiantes

Dr. Rubens Escobar Pires LodiDr. Rubens Escobar Pires LodiDisciplina de Farmacologia e Terapêutica IIDisciplina de Farmacologia e Terapêutica II

UNIMESUNIMES

LDLLDL

Nikolai N. AnitschkowNikolai N. Anitschkow

19131913 - Academia Médica Militar de St. Petersburg - Academia Médica Militar de St. Petersburg

• Alimentou ratos com colesterol purificado, Alimentou ratos com colesterol purificado, dissolvido em óleo de girassol e ratos apenas dissolvido em óleo de girassol e ratos apenas com óleo de girassol.com óleo de girassol.

• Os ratos “colesterol” tinham lesões vasculares Os ratos “colesterol” tinham lesões vasculares que lembravam as da aterosclerose humana.que lembravam as da aterosclerose humana.

““The Lipid Hypothesis”The Lipid Hypothesis”

19461946 - Peters and VanSlyke, no livro - Peters and VanSlyke, no livro Quantitative Clinical Chemistry Quantitative Clinical Chemistry • “…“…although there can be no doubt that deposits of lipids, especially although there can be no doubt that deposits of lipids, especially

cholesterol, are consistent and characteristic features [of atherosclerotic cholesterol, are consistent and characteristic features [of atherosclerotic lesions] there is no indication that hypercholesterolemia plays more than lesions] there is no indication that hypercholesterolemia plays more than a contributory role in their production.”a contributory role in their production.”

19611961 – AHA – prescreve dieta para prevenir IAM recorrente em – AHA – prescreve dieta para prevenir IAM recorrente em população de risco.população de risco.

19641964 – AHA – prescreve dieta para a população geral. – AHA – prescreve dieta para a população geral.19691969 – O presidente da AHA faz um enunciado : – O presidente da AHA faz um enunciado :

• “ “ It is now good medical practice to treat---and I use the word It is now good medical practice to treat---and I use the word advisedly---people who have definite hyperlipoproteinemia.”advisedly---people who have definite hyperlipoproteinemia.”

19761976 - British Heart Journal : - British Heart Journal :• ““The view that raised plasma cholesterol is The view that raised plasma cholesterol is per se per se a cause of coronary a cause of coronary

heart disease is heart disease is untenableuntenable” ” 19841984 – NIH – Coronary Primary Prevention Trial – NIH – Coronary Primary Prevention Trial

HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

Risco Cardiovascular e ColesterolRisco Cardiovascular e Colesterol

0,0

1,0

2,0

3,0

100 100 mg/dlmg/dl 160 160 mg/dlmg/dl 220 220 mg/dlmg/dl

85 85 mg/dlmg/dl

65 65 mg/dlmg/dl

45 45 mg/dlmg/dl

25 25 mg/dlmg/dl

LDL-cLDL-c

HDL-cHDL-c

Gordon T et al. Am J Med 1977;62:707-714.Gordon T et al. Am J Med 1977;62:707-714.

Do

ença

Co

ron

ária

Do

ença

Co

ron

ária

AVCs Evitáveis nos EUA por fator de RiscoAVCs Evitáveis nos EUA por fator de Risco

Número AVCs evitaveis

0 50.000 100.000 150.000 200.00 250.000

Gorelick PB. Stroke prevention. Arch. Neurol. 1995;52:347–355

AlcoolismoAlcoolismo

Fibrilação AtrialFibrilação Atrial

TabagismoTabagismo

ColesterolColesterol

HipertensãoHipertensão

4S4S - - Scandinavian Simvastatin Survival Study Scandinavian Simvastatin Survival Study

0.2 0.4 0.8 1.40.6 1.0 1.2

Sinvastatina Sinvastatina PlaceboPlacebo

Mortalidade Total

Mortalidade por Doença Coronariana

Evento coronário maior

Evento Cerebrovascular

Todos eventos ateroscleróticos

• Sinvastatina (20-40 mg) Sinvastatina (20-40 mg)

• n = 4.444 ptes. (1.025 - 65-70 anos)n = 4.444 ptes. (1.025 - 65-70 anos)

• Colesterol Total > 213 mg/dlColesterol Total > 213 mg/dl

The LANCET: 1994; 344: 1383 Circulation 1997; 96: 424The LANCET: 1994; 344: 1383 Circulation 1997; 96: 424

P=0.097

P=0.001

P<0.0001

P<0.0001

P<0.0001

Meta-analise de Prevenção secundária com Meta-analise de Prevenção secundária com pacientes com Doença Coronária préviapacientes com Doença Coronária prévia

Estudo População Placebo Estatina Estudo População Placebo Estatina n % % n % %

4S 4.444 28.3 19.4 4S 4.444 28.3 19.4

CARE 4.159 13.2 10.2CARE 4.159 13.2 10.2

LIPID 9.014 15.9 12.3LIPID 9.014 15.9 12.3

HPS 13.386 13.9 10.7HPS 13.386 13.9 10.7

TOTAL 31.003 16.5 12.4TOTAL 31.003 16.5 12.4

RR (IC 95%)RR (IC 95%)

Estatina Estatina MelhorMelhor

Placebo Placebo

MelhorMelhor

0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.10.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1

RiscoRiscoBásicoBásico

SinvastatinaSinvastatina (10,269) (10,269)

Placebo Placebo (10,267)(10,267)

IdadeIdade

< 65< 65 831 (16.9%)831 (16.9%) 1091 (22.1%)1091 (22.1%)

65–6965–69 512 (20.9%)512 (20.9%) 665 (27.2%)665 (27.2%)

70–7470–74 548 (23.8%)548 (23.8%) 620 (27.7%)620 (27.7%)

7575 142 (23.1%)142 (23.1%) 209 (32.3%)209 (32.3%)

SexoSexo

HomensHomens 1666 (21.6%)1666 (21.6%) 2135 (27.6%)2135 (27.6%)

MulheresMulheres 367 (14.4%)367 (14.4%) 450 (17.7%)450 (17.7%)

Todos os Todos os pacientespacientes 2033 (19.8%)2033 (19.8%) 2585 (25.2%)2585 (25.2%)

Heart Protection StudyHeart Protection StudyEventos vasculares maiores por idade e sexoEventos vasculares maiores por idade e sexo

% Risco ( 95% IC)% Risco ( 95% IC)

ESTATINA PLACEBO

24% SE 324% SE 3reduçãoredução

(2P <0.00001)(2P <0.00001)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.40.4

Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7––22.22.

N = 20.536 N = 9.515 entre 65 e 80 anosN = 20.536 N = 9.515 entre 65 e 80 anos

LIVERINTESTINE EXTRA-HEPATICTISSUE

Dietary fatBile AcidsCholesterol

Chylomicrons

VLDL IDL LDL

HDL

Lipoprotein lipase

Free fatty acids adiposetissue

Lipoprotein lipase

Free fatty acids adiposetissue

LCAT

LDL

LDL-R

LIVERINTESTINE EXTRA-HEPATICTISSUE

Dietary fatBile AcidsCholesterol

Chylomicrons

VLDL IDL LDL

HDL

Lipoprotein lipase

Free fatty acids adiposetissue

Lipoprotein lipase

Free fatty acids adiposetissue

LCAT

LDL

LDL-R

Drogas que agem principalmente na Drogas que agem principalmente na HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

• Inibidores da HMG-CoAInibidores da HMG-CoA• VastatinasVastatinas

• Agentes que interferem na Absorção Agentes que interferem na Absorção intestinal de colesterolintestinal de colesterol• Resinas seqüestradoras de ácidos biliares.Resinas seqüestradoras de ácidos biliares.• Inibidores seletivos.Inibidores seletivos.

Biossíntese do ColesterolBiossíntese do ColesterolAcetil-CoA + Acetoacetil-CoAAcetil-CoA + Acetoacetil-CoA

HMG-CoAHMG-CoA

3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA

Ácido MevalônicoÁcido Mevalônico

Isopentenil pirofosfatoIsopentenil pirofosfato

Famesil pirofosfatoFamesil pirofosfato

UbiquinonaUbiquinona

EsqualenoEsqualeno

DolicolDolicol

LanesterolLanesterol

DesmosterolDesmosterol

HMG-CoA SintetaseHMG-CoA Sintetase

HMG-CoA RedutaseHMG-CoA Redutase

ColesterolColesterol

Vastatinas mais comunsVastatinas mais comuns

N N

OH

OH

CH3

CH3

NS CH3

F

O

O

CH3

COO Ca_ +

RosuvastatinaRosuvastatina

NH

NH

F

OH

OH

COO Ca

CH3

CH3

O

_+

AtorvastatinaAtorvastatina

N

OH

OH

COONa

CH3

CH3

F

FluvastatinaFluvastatina

N

OH

OH

COO Ca

F

_ +

PitavastatinaPitavastatina

CH3

CH2CH2O

O

CH3

R'

R''

O

OOH

R' R''

Mevastatin H HLovastatin H CH3

Simvastatin CH3 CH3

RR

CH3

CH2CH2O

O

OH

CH3

OH

OH

COONa

Pravastatin

RR

VastatinasVastatinas

HistóricoHistórico• Em 1976, Endo e Cols, descobriram que um metabólito do Em 1976, Endo e Cols, descobriram que um metabólito do Penicillium Penicillium

citrinumcitrinum era inibidor da HMG-CoA redutase. era inibidor da HMG-CoA redutase.

• Em 1980, Alberts e Cols, isolam a lovastatina a partir do Em 1980, Alberts e Cols, isolam a lovastatina a partir do Aspergillus Aspergillus tereustereus..

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação• Inibem a transformação de HMG-CoA em ácido mevalônico e por Inibem a transformação de HMG-CoA em ácido mevalônico e por

conseqüente a formação de colesterol.conseqüente a formação de colesterol.

FarmacocinéticaFarmacocinética• Lovastatina e Sinvastatina são pró-farmacos, já as outras estão em Lovastatina e Sinvastatina são pró-farmacos, já as outras estão em

suas formas ativas.suas formas ativas.

• Lovastatina sofre efeito importante da alimetação.Lovastatina sofre efeito importante da alimetação.

• Eliminação hepática de 70 (lova) a 98% (atorva).Eliminação hepática de 70 (lova) a 98% (atorva).

• Excreção fecal de 58 (sinva) a 90% (rosu).Excreção fecal de 58 (sinva) a 90% (rosu).

VastatinasVastatinas

Ações FarmacológicasAções Farmacológicas1.1. Diminuem a síntese intracelular de colesterol.Diminuem a síntese intracelular de colesterol.

• Inibição é parcial, pois a HMG-CoA se acumula no interior das Inibição é parcial, pois a HMG-CoA se acumula no interior das células.células.

• Necessário para a síntese de hormônios, vitamina D e Necessário para a síntese de hormônios, vitamina D e manutenção do equilíbrio de membrana.manutenção do equilíbrio de membrana.

2.2. Aumentam o número de Receptores de LDL , principalmente no Aumentam o número de Receptores de LDL , principalmente no fígado, aumentando a depuração do LDL.fígado, aumentando a depuração do LDL.

3.3. Interferem na produção de ApoB e consequente de VLDL.Interferem na produção de ApoB e consequente de VLDL.

4.4. Menor produção e maior captura hepatica de VLDL, leva a Menor produção e maior captura hepatica de VLDL, leva a diminuição da Trigliceridemia.diminuição da Trigliceridemia.

5.5. Elevação discreta de HDLc por mecanismos ainda não esclarecidos.Elevação discreta de HDLc por mecanismos ainda não esclarecidos.

VastatinasVastatinas

Efeitos PleiotróficosEfeitos Pleiotróficos1.1. Melhora da função endotelial, por efeito direto sobre mediadores Melhora da função endotelial, por efeito direto sobre mediadores

vasoativos (NO sintetase, NO e inibição da endotelina).vasoativos (NO sintetase, NO e inibição da endotelina).

2.2. Efeitos antioxidantes, tanto para o LDL como para o HDL.Efeitos antioxidantes, tanto para o LDL como para o HDL.

3.3. Efeito antiinflamatório.Efeito antiinflamatório.

4.4. Inibição da migração e proliferação de células musculares lisas.Inibição da migração e proliferação de células musculares lisas.

5.5. Inibição da formação de células espumosas.Inibição da formação de células espumosas.

6.6. Efeitos antitrombóticos: Diminuição do fator tissular e agregação Efeitos antitrombóticos: Diminuição do fator tissular e agregação plaquetária.plaquetária.

7.7. Estabilização da placa aterosclerótica.Estabilização da placa aterosclerótica.

8.8. Ação anticarcinogênica demonstrada em alguns animais.Ação anticarcinogênica demonstrada em alguns animais.

9.9. Modulação da função imune (inibe a rejeição após Tx renal e Modulação da função imune (inibe a rejeição após Tx renal e cardíaco.cardíaco.

10.10. Efeito antiosteoporótico por menor formação de osteoclastos.Efeito antiosteoporótico por menor formação de osteoclastos.

Modificações nos níveis lipídicosModificações nos níveis lipídicos

FármacoFármaco Dose (mg)Dose (mg) LDL-cLDL-c HDL-cHDL-c TriglicéridesTriglicérides

LovastatinaLovastatina 202040408080

-24 %-24 %-34 %-34 %- 40 %- 40 %

7 %7 %9 %9 %

10 %10 %

-10 %-10 %-16%-16%-19%-19%

SinvastatinaSinvastatina 101020204040

-28 %-28 %-35 %-35 %-40 %-40 %

5 %5 %5 %5 %

12 %12 %

-4 %-4 %-11 %-11 %-19 %-19 %

PravastatinaPravastatina 101020204040

-19 %-19 %-25 %-25 %-27 %-27 %

12 %12 %16 %16 %16 %16 %

-9 %-9 %-13 %-13 %-15 %-15 %

FluvastatinaFluvastatina 202040408080

-21 %-21 %-25 %-25 %-34 %-34 %

2 %2 %8 %8 %4 %4 %

-7 %-7 %-10 %-10 %-12 %-12 %

AtorvastatinaAtorvastatina 1010202040408080

-39 %-39 %-43 %-43 %-50 %-50 %-60 %-60 %

6 %6 %9 %9 %6 %6 %5 %5 %

-19 %-19 %-26 %-26 %-29 %-29 %-37 %-37 %

RosuvastatinaRosuvastatina 1010202040408080

-51 %-51 %-57 %-57 %-63 %-63 %-65 %-65 %

14 %14 %10 %10 %10 %10 %13 %13 %

-10 %-10 %-23 %-23 %-28 %-28 %-23 %-23 %

Estatina Fitoterápica (?)Estatina Fitoterápica (?)

• Monascus purpureusMonascus purpureus• Red Yest Rice.Red Yest Rice.• Fitoterapia chinesaFitoterapia chinesa• Extrato do Fungo sobre Extrato do Fungo sobre

arroz (arroz (Oryza sativaOryza sativa))

• Monaless ®Monaless ®• Lovastatina.Lovastatina.• Mesmas recomendações de segurança e Mesmas recomendações de segurança e

prescrição.prescrição.

Resinas separadoras de ácidos biliaresResinas separadoras de ácidos biliares

ColestiraminaColestiramina• Não é absorvida no trato intestinal. Não tem efeito sistêmico.Não é absorvida no trato intestinal. Não tem efeito sistêmico.• Íon de ClÍon de Cl-- é trocado pela Carboxila dos ácidos biliares e bloqueia a absorção é trocado pela Carboxila dos ácidos biliares e bloqueia a absorção

desses ácidos nos intestinos. Maior excreção fecal e menor absorção oferta ao desses ácidos nos intestinos. Maior excreção fecal e menor absorção oferta ao fígado. fígado.

• BLOQUEIO da VIA ENTERO-HEPÁTICA de REABSORÇÃO de ÁCIDOS BLOQUEIO da VIA ENTERO-HEPÁTICA de REABSORÇÃO de ÁCIDOS BILIARES.BILIARES.

PosologiaPosologia• Envelopes com 4g de pó (16 a 24/dia). Envelopes com 4g de pó (16 a 24/dia). • Versão “light” com adoçante fenilalamina.Versão “light” com adoçante fenilalamina.• Uso deve ser prolongado, uma vez suspenso, retorna os níveis lipêmicos. Uso deve ser prolongado, uma vez suspenso, retorna os níveis lipêmicos.

N CH2CH2 N

CH2

CHOH

CH2

N CH2CH2N

CH

CH2

CH

CH2N(CH3)3

nnCH2CH2

Cl-

+

Cholestyramine Resin Colestipol hydrochloride

Resinas separadoras de ácidos biliaresResinas separadoras de ácidos biliares

Efeitos AdversosEfeitos Adversos• Interfere na motilidade intestinal: obstipação, plenitute, nauseas e Interfere na motilidade intestinal: obstipação, plenitute, nauseas e

meteorismo.meteorismo.

• Pode ocorrer acidose hiperclorêmica em crianças.Pode ocorrer acidose hiperclorêmica em crianças.

• Diminui a absorção de vitaminas lipossoluveis (A, D e K) e de ácido Diminui a absorção de vitaminas lipossoluveis (A, D e K) e de ácido fólico.fólico.

• Alguns fármacos aniônicos (Digoxina, Tiroxina, tiazidas e warfarina) Alguns fármacos aniônicos (Digoxina, Tiroxina, tiazidas e warfarina) podem ter sua absorção prejudicada. podem ter sua absorção prejudicada.

• Discreto aumento dos triglicerides. (efeito paradoxal de aumento da Discreto aumento dos triglicerides. (efeito paradoxal de aumento da síntese de colesterol).síntese de colesterol).

Aplicações TerapêuticasAplicações Terapêuticas• Hipercolesterolemia discreta a moderada.Hipercolesterolemia discreta a moderada.

• Crianças e adolescentes.Crianças e adolescentes.

• Alivio em prurido de obstrução biliar parcial.Alivio em prurido de obstrução biliar parcial.

• Síndrome Diarreica crônica.Síndrome Diarreica crônica.

Inibidores SeletivosInibidores Seletivos

EzetimibeEzetimibe• Inibidor da absorção intestinal do colesterol, sem interferencias na absorção de Inibidor da absorção intestinal do colesterol, sem interferencias na absorção de

triglicérides, ácidos biliares e vitaminas lipossoluveis.triglicérides, ácidos biliares e vitaminas lipossoluveis.• Tem meia vida longa (aprox 24h), podendo ser administrado a qualquer hora do Tem meia vida longa (aprox 24h), podendo ser administrado a qualquer hora do

dia.dia.• Após a sua absorção, liga-se a glicuroníneo no fígado e retorna a circulação Após a sua absorção, liga-se a glicuroníneo no fígado e retorna a circulação

entero-hepática.entero-hepática.

• Sem indução ou inibição ao as enzimas citocromo P450.Sem indução ou inibição ao as enzimas citocromo P450.• Pode ser associado a outros fármacos (sinva e atorva).Pode ser associado a outros fármacos (sinva e atorva).

A terapia combinada parece potencializar a redução do LDL.A terapia combinada parece potencializar a redução do LDL.

N

O

F

F

OHOH

Inibidores SeletivosInibidores Seletivos

NeomicinaNeomicina• Antibiótico aminoglicosídeo, praticamente não absorvido no aparelho Antibiótico aminoglicosídeo, praticamente não absorvido no aparelho

digestivo.digestivo.• Bloqueia a absorção de colesterol alimentar.Bloqueia a absorção de colesterol alimentar.• Tem ação sobre a flora intestinal.Tem ação sobre a flora intestinal.

PosologiaPosologia• 0,5 a 2,0 g/dia em duas tomadas.0,5 a 2,0 g/dia em duas tomadas.

Efeitos adversosEfeitos adversos• Diarréia, ototoxidade e nefrotoxidade.Diarréia, ototoxidade e nefrotoxidade.• Pode interferir na absorção de digitálicos (intervalo entre a Pode interferir na absorção de digitálicos (intervalo entre a

administração dos dois)administração dos dois)

• Indicada apenas na hipercolesterolemia familiar, em pacientes que não Indicada apenas na hipercolesterolemia familiar, em pacientes que não toleram as vastatinas ou resinas.toleram as vastatinas ou resinas.

PRATICAMENTE NÃO É UTILIZADAPRATICAMENTE NÃO É UTILIZADA

Outros FármacosOutros Fármacos

FitoesteróisFitoesteróis• São capazes de interferir na absorção de colesterol. São mal São capazes de interferir na absorção de colesterol. São mal

absorvidos. absorvidos.

• Produzem redução de 10 a 15% de LDL-c.Produzem redução de 10 a 15% de LDL-c.

• Podem interferir com a absorção de vitaminas lipossolúveis.Podem interferir com a absorção de vitaminas lipossolúveis.

• No Brasil são adicionados a margarinas.No Brasil são adicionados a margarinas.

OrlistatOrlistat• Indicado para o tratamento da obesidade.Indicado para o tratamento da obesidade.

• Inibe a atividade das lipases gastrica e intestinal.Inibe a atividade das lipases gastrica e intestinal.

• Diminui a absorção de triglicérides da dieta e reduz a absorção de Diminui a absorção de triglicérides da dieta e reduz a absorção de colesterol.colesterol.

1.1. Medir TGO, TGP e CPK antes de iniciar a terapia (criar valores basais)Medir TGO, TGP e CPK antes de iniciar a terapia (criar valores basais)

2.2. Após o inicio da terapia e queixa musculares do paciente ou urina “escura, Após o inicio da terapia e queixa musculares do paciente ou urina “escura, medir novamente a CPK e TSH (hipotiroidismo predispoe a miopatia).medir novamente a CPK e TSH (hipotiroidismo predispoe a miopatia).

• Descontinuar medicação se 10x os valores basais.Descontinuar medicação se 10x os valores basais.• Monitoramento seriado se entre 3 e 10x os valores basais. Monitoramento seriado se entre 3 e 10x os valores basais.

• Reduzir dose ou suspender temporariamente (ou permanentemente) a estatina.Reduzir dose ou suspender temporariamente (ou permanentemente) a estatina.

Estados de Risco Aumentado para miopatiaEstados de Risco Aumentado para miopatia

• Idade avançada (> 80anos).Idade avançada (> 80anos).

• Superfície corporal pequenaSuperfície corporal pequena

• Doença multisistemica (DM, IRC)Doença multisistemica (DM, IRC)

• Múltiplas medicaçõesMúltiplas medicações

• Períodos peri-operativos (cirurgias Períodos peri-operativos (cirurgias recentes)recentes)

• Uso de Medicações específicasUso de Medicações específicas• Fibratos (Genfibrozil)Fibratos (Genfibrozil)• Ácido NicotínicoÁcido Nicotínico• CiclosporinaCiclosporina• Antifungicos (“Azois”)Antifungicos (“Azois”)• MacrolídeosMacrolídeos• Inibidores da proteaseInibidores da protease• VerapamilVerapamil• AmiodaronaAmiodarona• Abuso de ÁlcoolAbuso de Álcool

HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

• Fibratos (derivados do ácido fíbrico)Fibratos (derivados do ácido fíbrico)

• Ácido nicotínico (niacina) e derivadosÁcido nicotínico (niacina) e derivados

• Ácidos Graxos Ômega-3Ácidos Graxos Ômega-3

Drogas que agem principalmente na Drogas que agem principalmente na HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

FibratosFibratos

• Primeira escolha para hipertrigliceridemias.Primeira escolha para hipertrigliceridemias.• Podem apresentar diminuição importante no VLDL (35 a 55%) Podem apresentar diminuição importante no VLDL (35 a 55%)

com aumento de HDL (10 a 25%).com aumento de HDL (10 a 25%).• Induzem a redução das lipoproteínas ricas em triglicérides.Induzem a redução das lipoproteínas ricas em triglicérides.

1.1. Diminuição da Síntese hepática dos triglicérides secundária à Diminuição da Síntese hepática dos triglicérides secundária à redução da lipólise periférica e do fluxo de ácidos graxos para o redução da lipólise periférica e do fluxo de ácidos graxos para o fígado.fígado.

2.2. Aumento do catabolismo das VLDL, devido a estimulação da Aumento do catabolismo das VLDL, devido a estimulação da atividade da lipase lipoproteica.atividade da lipase lipoproteica.

3.3. Ativa receptores PPAR, responsáveis pela regulação dos genes Ativa receptores PPAR, responsáveis pela regulação dos genes envolvidos no metabolismo lipídico.envolvidos no metabolismo lipídico.

FibratosFibratos

Efeitos AdversosEfeitos Adversos• Intolerancia gástrica, diarréia, dores musculares, prurido, cefaléia e Intolerancia gástrica, diarréia, dores musculares, prurido, cefaléia e

leucopenia.leucopenia.

• Litogênese (maior excreção de colesterol na bile)Litogênese (maior excreção de colesterol na bile)

• Potencializa efeito de alguns fáramcos como : Fenitoína e Potencializa efeito de alguns fáramcos como : Fenitoína e anticoagulantes.anticoagulantes.

• Monitorizar Tempo de Protrombina.Monitorizar Tempo de Protrombina.

• Uso com cautela na associação com Vastatinas, maior toxidade Uso com cautela na associação com Vastatinas, maior toxidade musculoesquelética.musculoesquelética.

FibratosFibratos

FármacoFármaco DoseDose TgTg HDL-cHDL-c CTCT

GenfibrozilGenfibrozil 300 a 1200 mg300 a 1200 mg - 35 a 50 %- 35 a 50 % + 25 %+ 25 % - 8 a 15 %- 8 a 15 %

BezafibratoBezafibrato 200 a 400 mg200 a 400 mg - 20 a 40 %- 20 a 40 % - 10 %- 10 %

FenofibratoFenofibrato 200 a 250 mg200 a 250 mg

EtofibratoEtofibrato 500 a 1000 mg500 a 1000 mg

CiprofibratoCiprofibrato 100 mg100 mg

Ácido NicotínicoÁcido Nicotínico

• A niacina faz parte das vitaminas do complexo B.A niacina faz parte das vitaminas do complexo B.MecanismoMecanismo• Inibe a produção de lipoproteínas pelo fígado.Inibe a produção de lipoproteínas pelo fígado.

• Inibe a atividade das lipases tissulares, diminuindo a disponibilidade de Inibe a atividade das lipases tissulares, diminuindo a disponibilidade de ácidos graxos na circulação.ácidos graxos na circulação.

• Supressão da síntese de VLDL.Supressão da síntese de VLDL.• Estimula a síntese de HDL nascente e da ApoA1.Estimula a síntese de HDL nascente e da ApoA1.

Efeitos adversosEfeitos adversos• Alterações gastrointestinais (náuseas e epigastralgia).Alterações gastrointestinais (náuseas e epigastralgia).• Rubor facial (liberação de Prostaglandinas)Rubor facial (liberação de Prostaglandinas)• Aumento das transaminases.Aumento das transaminases.• Hiperglicemia.Hiperglicemia.• Hiperuricemia.Hiperuricemia.• Monitorização terapêutica com : enzimas hepáticas, glicose e ácido Monitorização terapêutica com : enzimas hepáticas, glicose e ácido

úrico (0, 3 e 6 meses).úrico (0, 3 e 6 meses).

Ômega-3Ômega-3

• ““Óleos de peixe”, originários de peixes de águas frias e profundas. Óleos de peixe”, originários de peixes de águas frias e profundas. (Esquimós).(Esquimós).

• Cápsulas de 500 a 1000 mg.Cápsulas de 500 a 1000 mg.MecanismoMecanismo• Inibem a síntese de VLDL.Inibem a síntese de VLDL.

• Deprimindo a síntese de LDL (controverso)Deprimindo a síntese de LDL (controverso)• Relatos mostram o aumento do LDL (óleos de peixe apresentam colesterol em Relatos mostram o aumento do LDL (óleos de peixe apresentam colesterol em

sua composição)sua composição)• Reduzem a lipidemia pós-prandial.Reduzem a lipidemia pós-prandial.• Efeitos anti-trombogênicos são mais significantes na clínica (anti-Efeitos anti-trombogênicos são mais significantes na clínica (anti-

aterogênicos).aterogênicos).• Aumento do relaxamento arterial endotélio-dependente.Aumento do relaxamento arterial endotélio-dependente.• Redução do vasoespasmo em resposta a catecolaminas.Redução do vasoespasmo em resposta a catecolaminas.• Diminuição da adesividade plaquetária.Diminuição da adesividade plaquetária.• Diminuição do nível de fibrinogênio.Diminuição do nível de fibrinogênio.

Efeitos adversosEfeitos adversos• Doses elevadas (10 a 50g/dia), fornecem 3 a 20g em forma pura. Porém Doses elevadas (10 a 50g/dia), fornecem 3 a 20g em forma pura. Porém

ricos em Vit D podem levar a intoxicação da mesma.ricos em Vit D podem levar a intoxicação da mesma.• Apresentações comerciais “purificadas”, menor risco.Apresentações comerciais “purificadas”, menor risco.

Dislipidemias SecundáriasDislipidemias Secundárias

DoençasDoenças• Obesidade ( Obesidade ( CT , CT , TG TG HDL ) HDL )• Diabetes ( Diabetes ( TG, TG, HDL ) HDL )• Hipotireoidismo ( Hipotireoidismo ( CT , CT , TG ) TG )• Síndrome nefrótica ( Síndrome nefrótica ( CT , CT , TG ) TG )• Insuficiência renal crônica ( Insuficiência renal crônica ( CT ) CT )• Hepatopatias colestáticas crônicas ( Hepatopatias colestáticas crônicas ( CT ) CT )

MedicamentosMedicamentos• Tiazídicos (Tiazídicos ( TG e TG e HDL) HDL)• Beta-Bloqueadores (Beta-Bloqueadores ( TG e TG e HDL) HDL)• Anticoncepcionais ( Anticoncepcionais ( CT , CT , TG ) TG )• Corticoesteróides ( Corticoesteróides ( CT , CT , TG ) TG )• Inibidores da Protease ( Inibidores da Protease ( CT , CT , TG ) TG )• Ciclosporinas ( Ciclosporinas ( CT , CT , TG ) TG )

III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia; Arq Bras Cardiol vol 77, ( sup lII ) , 2001Cardiologia; Arq Bras Cardiol vol 77, ( sup lII ) , 2001

Categorias de Risco e inicio de Terapia Categorias de Risco e inicio de Terapia medicamentosa (LDL-c) - 2001medicamentosa (LDL-c) - 2001

Categoria de RiscoCategoria de Risco AlvoAlvo MEVMEV TMTM

Doença Coronária ou risco equivalenteDoença Coronária ou risco equivalente < 100< 100 100100 130 130 (100–129: droga opcional)(100–129: droga opcional)

Multiplos fatores de risco (+2)Multiplos fatores de risco (+2) < 130< 130 130130 Risco 10anos 10–20%: Risco 10anos 10–20%: 130130

Risco 10anos <10%: Risco 10anos <10%:

160 160

Zero ou um fator de riscoZero ou um fator de risco < 160< 160 160160 190 190 (160–189: droga opcional)(160–189: droga opcional)

Riscos Independentes Riscos Independentes

• TabagismoTabagismo

• Hipertensão > 140.90 ou sob medicação.Hipertensão > 140.90 ou sob medicação.

• HDL < 40 mg/dlHDL < 40 mg/dl

• História familiar de DAC prematura. Parente de 1º grau masc < 55 anos ou fem < 65 anosHistória familiar de DAC prematura. Parente de 1º grau masc < 55 anos ou fem < 65 anos

• Idade > 55 anos (masc) ou > 65 anos (fem).Idade > 55 anos (masc) ou > 65 anos (fem).

• Se HDL > 60 (subtrai-se um fator de RiscoSe HDL > 60 (subtrai-se um fator de Risco

• Se DM, igual a DAC.Se DM, igual a DAC.

Risco aumentado apartir de 70 mg/dl de Risco aumentado apartir de 70 mg/dl de LDL-cLDL-c

Cálculo de Risco em 10 anos de Cálculo de Risco em 10 anos de Framingham - Framingham - HomensHomens

Cálculo de Risco em 10 anos de Cálculo de Risco em 10 anos de Framingham - HomensFramingham - Homens

Benefícios da terapêutica na redução de Benefícios da terapêutica na redução de risco em prevenção secundáriarisco em prevenção secundária

TratamentoTratamento Redução de Risco Redução de Risco RelativoRelativo

Evento em 2 anosEvento em 2 anos

NenhumNenhum - X -- X - 8 %8 %

AspirinaAspirina 25 %25 % 6,5 %6,5 %

BetabloqueadoBetabloqueadorr

30 %30 % 4,5 %4,5 %

EstatinaEstatina 25 %25 % 3 %3 %

iECAiECA 25 %25 % 2,3 %2,3 %

Yasuf S. Lancet 2002;360:2-3Yasuf S. Lancet 2002;360:2-3

Redução de Risco de Redução de Risco de 7575 % !! % !!

Caso 1Caso 1

• M.J., masculino, 56 anos. M.J., masculino, 56 anos.

• IMC 26 kg/m2IMC 26 kg/m2

• Hipertenso (PA 145.90 mmHg),Hipertenso (PA 145.90 mmHg),

• Tabagista, Nega DM.Tabagista, Nega DM.

• Nega parentes com DAC.Nega parentes com DAC.

• LDL-c 147 mg/dl, HDL-c 48 mg/dl. Trigl 145LDL-c 147 mg/dl, HDL-c 48 mg/dl. Trigl 145

Caso 1Caso 1

4

0

0

2

0

2

8

18% de Risco em 18% de Risco em 10 anos10 anos

18%18%

3 Fatores de Risco3 Fatores de Risco

HAS + Idade +TabagismoHAS + Idade +Tabagismo

Terapia Medicamentosa, Terapia Medicamentosa, além da Mudança do estilo além da Mudança do estilo

de Vida.de Vida.