HIPOLIPEMIANTES
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HIPOLIPEMIANTES
Dr. Gustavo Ganoza Tresierra Escuela de Medicina USAT
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COLESTEROL
•El colesterol es un importante constituyente de los cálculos biliares, pero su principal función patológica, lo constituye la producción de aterosclerosis de arterias vitales, causando enfermedad coronaria, cerebro-vascular y vascular periférica. El colesterol es una sustancia cristalina, técnicamente clasificada como una grasa, un lípido, más precisamente un esteroide.
•Es el principal esterol del organismo humano y precursor de todos los demás esteroides corporales. •Forma parte de membranas celulares, lipoproteínas, ácidos biliares y hormonas esteroideas.
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COLESTEROL
•El colesterol es imprescindible para que nuestro organismo funcione correctamente. •Este lípido o grasa se encuentra naturalmente en:
Cerebro Nervios Hígado Sangre Membranas
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•La presencia de colesterol en el organismo es sumamente importante, porque éste ayuda a que las actividades orgánicas se realicen satisfactoriamente.
Funciones del colesterol en el organismo:
•Forma parte de la membrana de cada una de las células del organismo permitiendo o no el paso de sustancias y participando en procesos fisiológicos relacionados con ella. •Es el componente básico de las sales biliares que tienen como función principal ayudar a la digestión de las grasas, sin ellas se produce un síndrome de malabsorción. •Es precursor de hormonas importantes como las corticosteroideas: cortisol y aldosterona que entre otras cosas regulan el contenido de agua y de sales en el organismo.
COLESTEROL
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•Precursor de hormonas sexuales como progesterona, testosterona y estrógenos que permiten el desarrollo de los caracteres sexuales y la fertilidad. •Es parte de la vitamina D que deriva del colesterol y participa fundamentalmente en el metabolismo del calcio. •Los Triglicéridos son una de las principales fuentes de energías para el organismo •El colesterol y triglicéridos son insolubles en el plasma y se transportan unidos a fosfolípidos y proteínas específicas (apolipoproteínas) formando macrocomplejos hidrosolubles denominados Lipoproteínas . •LIPOPROTEÍNAS:
•Núcleo central de lípidos hidrófobos (Triglicéridos, Ésteres de Colesterol) •Revestidos por cubierta de moléculas más hidrosolubles (Fosfolípidos, Colesterol no esterificado, Apolipoproteínas)
COLESTEROL
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ESTRUCTURA
•QUILOMICRONES •LIPOPROTEINAS DE MUY BAJA DENSIDAD (VLDL) •LIPOPROTEÍNAS DE DENSIDAD INTERMEDIA (IDL) •LIPOPROTEÍNAS DE BAJA DENSIDAD (LDL) •LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD (HDL)
ESTRUCTURA DE LAS
LIPOPROTEÍNAS
CLASIFICACIÓN
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ESTRUCTURA DE LAS LIPOPROTEÍNAS
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LIPOPROTEÍNAS:
CARACTERÍSTICAS
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LIPOPROTEÍNAS: CARACTERÍSTICAS
IDL 25-35 1,006 – 1,019 33% 31% 16% B100,CI.CII.CII,E
Diáme-
tro
(nm)
75-1,200
30-80
18-25
5-12
Lp(a) 26-30 1,040– 1,130
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•El colesterol proviene de 2 fuentes: • Alimentos ingeridos (1/3) • Síntesis fundamentalmente en hígado (80%) y una pequeña cantidad en intestino.
La síntesis hepática de colesterol comienza con la acetil coenzima A de la cual obtiene todos sus átomos de carbono, luego de una cascada de reacciones se produce la 3 hidroxi- 3 metil glutaril-coenzima A (HMG-CoA), que por acción de la enzima reductasa de HMG-CoA produce mevalonato que finalmente va a producir colesterol
SÍNTESIS DE COLESTEROL
Acetil CoA + Acetil CoA Hidroximetil glutaril CoA (HMG CoA) Mevalonato Escualeno Colesterol
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Vía Exógena •Ingesta diaria grasa: 50 -100 g. •Ingesta diaria colesterol: 0.5-0.7 g. •Eliminación: 0.8 g/d (Bilis) •Diariamente llega a intestino: 1.3-1.5 g/d y se absorben alrededor de 0.7 g.
Vía Endógena • 80% sintetizado en hígado. •Liberado a circulación como VLDL •Enzima limitante: 3-Hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A •Triglicéridos se sintetizan en RE, se une a Apo-B 100 y forman VLDL
SÍNTESIS DE COLESTEROL
Acetil CoA + Acetil CoA
Hidroximetil glutaril CoA (HMG CoA)
Mevalonato
Escualeno
Colesterol
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SÍNTESIS DE
COLESTEROL
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HIPERCOLESTEROLEMIA
SÍNTESIS DE COLESTEROL Y METABOLISMO
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DISLIPIDEMIAS
Transtornos del metabolismo de las lipoproteínas
Elevación colesterol sérico total, LDL-colesterol
Aumento concentraciones de triglicéridos
Disminución de los niveles de HDL-colesterol
Asociados a aparición de aterosclerosis y complicaciones (génesis de la enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares, vasculopatías periféricas)
Riesgo es > si las concentraciones plasmáticas superan los 200 mg/ml
Hiperliproteinemias: > 10% población occidental
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DISLIPIDEMIAS
Correlación directa:
Dieta rica en grasa y aumento de colesterol total y LDL-C
Niveles plasmáticos de colesterol total y LDL-C y ateros-clerosis
Elevación de HDL-colesterol: Reduce cardiopatía isquémica
Bajo nivel de HDL-C: Factor de riesgo en CI prematura.
Cociente LDL-C/HDL-C: Factor predictivo riesgo CV (< 4.5)
Reducción de niveles elevados de LDL-C y Triglicéridos, retrasa progresión y puede reducir el tamaño del ateroma:
Reducción del 25% CP reduce hasta 50% incidencia de accidentes coronarios (Lipid Research Clinics Program)
Conclusión: El control de hipercolesterolemia es crucial en la prevención primaria y secundaria de la enfermedades CV
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CLASIFICACIÓN DE LAS
HIPERLIPOPROTEINEMIAS
PRIMARIAS
Determinadas genéticamente
6 fenotipos: I, IIa, IIb, III, IV, V
SECUNDARIAS
• A Otros procesos Patológicos: Diabetes, Obesidad, Hipotiroidismo, Síndrome Nefrótico, IRC, Hepatopatías
• A ingesta rica en colesterol y triglicéridos
•Administración de fármacos: Diuréticos, β bloqueantes, estrógenos, anticonceptivos orales, glucocorticoides, retinoides, interferón, inhibidores de proteasas
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DISLIPIDEMIAS
National Cholesterol Education Program (NCEP))
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NIVELES DESEABLES DE COLESTEROL
Cociente LDL-C/HDL-C: < 3
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• El tratamiento de las HIPERLIPOPROTEINEMIAS comprende: – Tratamiento Dietético
– Corrección de factores de riesgo
– Tratamiento Farmacológico
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
PREVENCIÓN PRIMARIA Edad (Varones > 45 años; Mujeres > 55 años Antecedentes familiares de CI Tabaquismo Hipertensión Arterial (> 140/90 mmHg o en Tx con AHT) HDL bajas (Varones < 40 mg/dl; Mujeres < 50 mg/dl) Obesidad Abdominal ( Circunferencia de cintura > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres
PREVENCIÓN SECUNDARIA Antecedentes familiares de Enfermedad Cardiovascular Diabetes
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TRATAMIENTO BASADO EN CIFRAS DE LDL-C (mg/dl) Y DEL RIESGO GLOBAL DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
RIESGO OBJETIVO DIETA FÁRMACOS
Sin Cardiopatía Isquémica 0 – 1 factor de riesgo < 160 > 160 > 190 2 factores de riesgo o más < 130 > 130 Riesgo > 10% a 10 años > 160 Riesgo > 20% a 10 años > 130 Con Enfermedad Coronaria Riesgo < 20% < 100 > 100 > 100
National Cholesterol Education Program (NCEP))
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TRATAMIENTO DIETÈTICO
Epidemiológicamente: •Relación entre consumo excesivo de gradas saturadas y aumento en los niveles plasmáticos de LDL-C
1º PAS0 •Reducir ingesta de grasas saturadas con dieta hipocalórica •Elevar gasto energético: Incremento de ejercicio físico
20% pacientes pueden logar controlar hiperlipoproteinemia Pacientes sin factores de riesgo CV, tratamiento con dieta y cambios durante 3-6 meses antes de iniciar terapia farmacológica
2º PAS0
• Identificar y controlar factores de riesgo
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1.- INHIBIDORES DE HMG-CoA-REDUCTASA: •ESTATINAS:
2.- DISMINUCIÓN DE ABSORCIÓN DIGESTIVA: •Resinas de Intercambio Iónico: COLESTIRAMINA, COLESTIPOL •Ezetimiba
3.- DISMINUIR NIVELES DE TRIGLICÉRIDOS POR AUMENTAR SU METABOLISMO Y EL DE LAS VLDL:
•FIBRATOS: GENFIBROZILO 3.- ACIDO NICOTÍNICO 5.- PROBUCOL 6. ACIDOS GRASOS POLINSATURADOS (ACEITES DE PESCADO):
•ACIDOS EICOSAPENTANOICO y DECOSAHEXANOICO 7.- ANTIOXIDANTES: VITAMINAS E y C
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GRUPOS FÁRMACOS
Inhibidores de la
HMG CoA
reductasa
ESTATINAS: •Simvastatina, Lovastatina, Pravastatina, •Fluvastatina, Atorvastatina, Cerivastatina, •Rosuvastatina, Pitavastatina, Mevastatina
Fibratos
•Clofibrato, Bezafibrato, Clofibrato de aluminio, •Gemfibrozil, Fenofibrato, Simfibrato, Ronifibrato •Ciprofibrato,Etofibrato, Clofibride.
Secuestradores de ácidos biliares
RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO: Colestiramina, Colestipol, Colextran, Colesevelam.
Ácido nicotínico y
derivados
•Niceritrol, Nicotina (Ácido Nicotínico), Nicofuranosa •Nicotinato de aluminio, Alcohol nicotínico (piridilcarbinol), •Acipimox.
Otros agentes reductores del colesterol y los
triglicéridos
•Ezetimiba. •Ácidos grasos poliinsaturados (Omega-3-): Ácidos Eicosapentaenoico y Decosahexanoico • Dextrotiroxina, Probucol, Tiadenol, Benfluorex, Meglutol, •Piridoxal, 5-fosfoglutamato de magnesio, Policosanol, •Antioxidantes : Vitaminas E y C
DROGAS UTILIZADAS PARA EL TRATAMIENTO
DE LAS DISLIPIDEMIAS
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MEDICAMENTOS QUE ACÚAN PREFERENTEMENTE SOBREL
COLESTEROL Y LDL
•Derivados del ácido nicotínico* •Inhibidores de la HMG-CoA reductasa •Adsorbentes del colesterol •Probucol •Neomicina oral •Pirozadilo •Sultamato de piperazina
MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN PREFERENTEMENTESOBRE
TRIGLICÉRIDOS Y VLDL
•Derivados del ácido clofíbrico •Derivados del ácido nicotínico* •Ácidos grasos 3ω-poliinsaturados •Heparinoides •Tiadenol •Pantetina
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INHIBIDORES DE LAHMB-CoA REDUCTASA
Lovastatina Pravastatina Simvastatina
Atorvastatina Cerivastatina Fluvastatina
• Análogos del ácido mevalónico • Potentes inhibidores competitivos y reversibles HMG-Co
Reductasa • Mecanismo de Acción:
• Reducen rápida e intensamente síntesis celular colesterol y niveles circulantes de LDL-C
• ↑ Compensatorio de Genes que codifican HMG Co A Reductasa y ↑ síntesis receptores hepáticos de LDL
• Reducen degradación de receptores LDL y VLDL • ↑ Captación celular de LDL y VLDL: ↓ Reducción niveles
plasmáticos
COL TGC LDL-C HDL-C ↓ ↓ ↓ ↑ 20-45% 5-20% 25-65% 5-15%
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INHIBIDORES DE LAHMB-CoA REDUCTASA
Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina
Cerivastatina Fluvastatina
Mecanismo
de Acción
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INHIBIDORES DE LAHMB-CoA REDUCTASA
Lovastatina Pravastatina Simvastatina
Atorvastatina Cerivastatina Fluvastatina
• Farmacocinética:
COL TGC LDL-C HDL-C ↓ ↓ ↓ ↑ 20-45% 5-20% 25-65% 5-15%
FÁRMACO ABSOR-
CIÓN (%) t máx
(horas)
UNIÓN A PP (%)
Vd (l/kg)
SEMI-VIDA
(horas)
ELIMINA-CIÓN
RENAL (%)
DOSIS
Atorvastatina (12) 1-2 > 98 5,4 14 <2 10-80 mg/d
Fluvastatina 98 (24) 0,5 >99 0,5-3,1 <5 20-80 mg/d
Lovastatina 30 (<5) 2-3 95 3 <10 10-80 mg/d
Pravastatina 34 (17) 1-1,5 45-60 1,5-2 5-7 10-40 mg/d
Simvastatina 60-85 (7) 4 > 95 1,9 13 5-80 mg/d
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INHIBIDORES DE LAHMB-CoA REDUCTASA
Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina
Cerivastatina Fluvastatina
• Farmacocinética: • Administración oral. Única dosis diaria. • Concentraciones plasmáticas máximas: 1-3 horas • Absorción variable (40%-70%), Fluvastatina (100%) • Alimentos: ↑ Absorción lovastatina (50%) y ↓ Atorvastatina,
Fluvastatina, Pravastina. • Profármacos: Lovastatina, Simvastatina, forman B-Hidroxiácidos • Importante efecto de primer paso • Unión a proteínas > 95% (Pravastina 50%) • Biotransformación hepática: Vía Citocromo-oxidasa P450, excepto
Pravastatina (Oxidación y Sulfoconjugaciòn) • Metabolitos activos: Atorvastatina y Fluvastatina • Semivida plasmática: 1-3 horas excepto Atorvastina( 14 horas,
inalterada, 20-30 hs metabolitos activos) • Eliminación: Vía biliar (75-80%), Vía renal (5-20%)
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INHIBIDORES DE LAHMB-CoA REDUCTASA
Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina
Cerivastatina Fluvastatina
• EFECTOS SOBRE LAS LIPOPROTEÍNAS • Discreto aumento de niveles de HDL-C • Reducción dosis dependiente de niveles plasmáticos de colesterol y TG • Efecto máximo: 2 semanas de tratamiento • Modifican expresión de apolipoproteínas: LDL < susceptibilidad a
oxidación, no modifican concentraciones de Lp(a) • Reducción de LDL-C, TG y Aumento HDL-C: >Atorvastina >Pravastina y
Fluvastatina • ACCIONES PLEIOTRÓPICAS:
• Independientes de cambios en niveles de LDL-C, relacionadas con producción de isoprenoides
• EFECTOS SOBRE LA FUNCIÓN ENDOTELIAL: • Aumentan expresión de NOSe, y liberación de óxido nítrico
COL TGC LDL-C HDL-C ↓ ↓ ↓ ↑ 20-45% 5-20% 25-65% 5-15%
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INHIBIDORES DE LAHMB-CoA REDUCTASA
Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina
Cerivastatina Fluvastatina
• EFECTOS SOBRE LA OXIDACIÓN DE LDL • ↓ Contenido de colesterol de LP (Sustrato disponible para oxidación) • Antioxidantes y barredores de radicales libres (↓ formación de LDLox )
• EFECTOS SOBRE LOS COMPONENTES DE LA PLACA DE ATEROMA: • ↓ Expresión de moléculas de adhesión en los monocitos y su entrada al
subendotelio, oxidación de LDL, acumulación ésteres de colesterol en macrófagos de la placa, el crecimiento de células musculares lisas vasculares
• Estabilización de la placa de ateroma y prevención de su rotura • EFECTOS SOBRE EL PROCESO INFLAMATORIO
• Inhiben diversos pasos del proceso inflamatorio: Infiltración por macrófagos y expresión de citocinas
• ↓ Niveles plasmáticos de Proteína C Reactiva • Efectos beneficios mayores en pacientes con ↑ de marcadores
inflamatorios • Aplicación en casos de leucemia y post-transplantes
COL TGC LDL-C HDL-C ↓ ↓ ↓ ↑ 20-45% 5-20% 25-65% 5-15%
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INHIBIDORES DE LAHMB-CoA REDUCTASA
Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina
Cerivastatina Fluvastatina
• EFECTOS SOBRE LA PROLIFERACIÓN, MIGRACIÓN Y APOPTOSIS DE LAS CÉLULAS MUSCULARES LISAS VASCULARES • ↓ Proliferación y ↑ apoptosis de células musculares lisas vasculares (Excepto
Pravastatina)e LP (Sustrato disponible para oxidación) • Antioxidantes y barredores de radicales libres (↓ formación de LDLox )
• ACCIONES ANTITROMBÓTICAS: • Efecto antitrombótico (Inhiben agregación plaquetaria y producción plaquetaria
de tromboxano A2 • Potencian acciones antiagregantes del ON • ↓ Niveles de fibrinógeno y expresión del factor tisular y ↑ fibrinólisis
• ACCIONES PROTECTORAS CARDIOVASCULARES • ↓ Presión arterial • Modulan actividad del sistema renina-angiotensina • Reducen niveles tisulares de la ECA y de angiotensina II. Suprimen > respuesta
presora en pacientes con hipercolesterolema.
COL TGC LDL-C HDL-C ↓ ↓ ↓ ↑ 20-45% 5-20% 25-65% 5-15%
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INHIBIDORES DE LAHMB-CoA REDUCTASA
Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina
Cerivastatina Fluvastatina
• REACCIONES ADVERSAS • Buena tolerancia • GI: Dispepsia, náuseas, flatulencia. • Cefaleas. Neuropatías periféricas, Insomnio, ↓
Concentración, Sueños vívidos • Enrojecimiento cutáneo • < Reacciones adversas centrales (Fluvastatina,
Pravastatina atraviezan muy poco BHE) • Hepatotoxicidad; Anorexia, pérdida de peso, ↑ reversible
transaminasas, hepatitis • Tendencia a sangrados con uso concomitante con
anticoagulantes orales • Reacción adversa más grave: Miopatía (< 0,1%) ↑
creatincinasa.
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INHIBIDORES DE LAHMB-CoA REDUCTASA
Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina
Cerivastatina Fluvastatina
• INDICACIONES CLÍNICAS • Fármacos más efectivos en
pacientes con LDL ↑ (Hipercolesterolemia familiar heterocigota)
• Muy efectivos para ↓ LDL-C < 100 mg/dl en pacientes con > riesgo de Enfermedad coronaria, Diabetes, Síndrome Nefrótico
• No efectivos en hipercolesterolemia familiar homocigota
• Efecto moderado sobre VLDL • No son de elección en HTG e
hiperlipidemias combinadas (Asociar dosis bajas con fibratos o ácido nicotínico)
• CONTRAINDICACIONES • Gestación • Lactancia • Hepatopatías • Nefropatías graves
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INHIBIDORES DE LAHMB-CoA REDUCTASA
Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina
Cerivastatina Fluvastatina
• Interacciones Farmacológicas
Metabolismo: Lovastatina, Simvastatina, Atorvastatina
Metabolismo: Fluvastatina
Niveles de estatinas
Biodisponibilidad de estatinas
FÁRMACOS QUE SE BIOTRANSFORMAN TRAVÉS DEL CIT P-
450 CYP3A4
INHIBIDORES DEL CYP3A4 INHIBIDORES DEL
CYP2CP9 INDUCTORES DEL CYP324 Y CYP2C9
RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO
Antagonistas del calcio
Macrólidos: Eritromicina, Claritromicina Amiodarona Barbitúricos Colestiramina
Ciclosporina Antifúngicos : Ketoconazol, Itraconazol Cimetidina Carbamacepina Colestipol
Cimetidina Inhibidores de Proetasas: Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir
Ticlodipina Fenitoína
Eritromicina Antidepresivos: Fluoxetina, Sertralina Zafirlukast Nafcilina
Estrógenos Hipolipemiantes: Gemfibrocilo, Ácido Nicotínico
Rifampicina
Midazolam Quinidina Tacrólimo Terbinafina Warfarina
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INHIBIDORES DE LA HMB-CoA REDUCTASA
ESTATINAS
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ESTUDIO LDL (%)
HDL (%)
Revascu-larización
(%)
Episodios Coronarios
(%)
Morta-lidad (%)
Ictus (%)
PREVENCIÓN SECUNDARIA
4S (Simvastatina, 20-40 mg/d) 35 37 34 30 28 15
CARE (Pravastatina, 40 mg/d) 32 5 27 24 9 19
LIPID (Pravastatina, 40 mmg/d) 25 5 22 22 23 24
PREVENCIÓN PRIMARIA
WOSCOPS (Pravastatina, 40 mg/d) 26 26 37 31 22 33
AFCAPS/ TexCAPS (Lovastatina, 20-40 mg/d)
25 39 33 37 0 36
Cambios en el perfil lipídico de los estudios de
prevención primaria o secundaria con ESTATINAS
Atorvastatina (80 mg/d) Mortalidad CV (36%), Riesgo Muerte, IMA mortal, no mortal, Ictus
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DERIVADOS DEL ÁCIDO CLOFÍBRICO:
Clofibrato Gemfibrozilo Alufibrato Fenofibrato
Bezafibrato Binifibrato Ciclofibrato Etofibrato
Nicofibrato Pirifibrato Tocofibrato
• Derivados del ácido clofíbrico, de los cuales el clofibrato (éster etílico) es el medicamento más antiguo y experimentado, y se suele tomar como patrón de comparación.
• El clofibrato tiene alta incidencia de efectos adversos, ha sido desplazado por el GEMFIBROZILO (Mejor tolerado)
• Reducen fundamentalmente los niveles de triglicéridos, y consecuentemente VLDL. La acción sobre colesterol y LDL es comparativamente mucho menor, y muy variable según el fármaco.
• Los medicamentos más modernos como el fenofibrato, bezafibrato,etc., son más activos que el clofibrato sobre el colesterol y fracciones lipídicas relacionadas.
• El gemfibrozilo tiene tan poco efecto como el clofibrato sobre el colesterol, pero en cambio tiene una acción más pronunciada sobre triglicéridos y en ciertos casos produce una elevación significativa de la fracción HDL (considerada protectora)
COL VLDL TGC LDL-C HDL-C ↓ ↓ ↓ ↓ (SC) (↑) ↑ 10-20% 20-50% 20-50% 5-10% 10-20%
COL VLDL TGC LDL-C HDL-C ↓ ↓ ↓ ↓ (SC) (↑) ↑ 10-20% 20-50% 20-50% 5-10% 10-20%
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DERIVADOS DEL ÁCIDO CLOFÍBRICO: FIBRATOS
Clofibrato Gemfibrozilo Alufibrato Fenofibrato
Bezafibrato Binifibrato Ciclofibrato Etofibrato
Nicofibrato Pirifibrato Tocofibrato
Mecanismo de Acción
• ↑ Niveles de HDL-C por doble mecanismo:
– ↓ Intercambio de ésteres de colesterol de las HDL a VLD (↑ Contenido de colesterol HDL)
– ↑ Expresión APO-AI y APO-AII – Acivan LPL: ↑ Producción HDL nacientes)de la lipoproteínlipasa y la β oxidación de ácidos grasos en hígado y músculo esquelético
• Clofibrato ↑ expreción biliar de colestero (Litiasis biliar)de
• LPL en endotelio vascular y de APO-AI y ↓ la Apo C-III
• ↑ Catabolismo de TG, ↓ contenido de TG en QM, facilitan transformación de VLDL en HDL (↑)
• Puede inhibir síntesis de TG en tejido adiposo, ↓ captación hepática Ac. Grasos en hígado (↓ Reducción de VLDL)
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DERIVADOS DEL ÁCIDO CLOFÍBRICO: FIBRATOS
Clofibrato Gemfibrozilo Alufibrato Fenofibrato
Bezafibrato Binifibrato Ciclofibrato Etofibrato
Nicofibrato Pirifibrato Tocofibrato
Mecanismo de Acción
• Agonistas de los receptores nucleares activados por proliferadores de peroxisomas (PPAR-alfa)
• ↓ producción de la Apo C-III, ↑ la producción de las Apo A-I, la Apo A-II, proteína transportadora de ácidos grasos,
• ↑ Actividad de la lipoproteínlipasa y la β oxidación de ácidos grasos en hígado y músculo esquelético
• ↓ Síntesis de TG y secreción hepática de VLDL
• Fenofibrato: Acciones Uricosúricas
COL VLDL TGC LDL-C HDL-C ↓ ↓ ↓ ↓ (SC) (↑) ↑ 10-20% 20-50% 20-50% 5-10% 10-20%
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DERIVADOS DEL ÁCIDO CLOFÍBRICO: FIBRATOS
Clofibrato Gemfibrozilo Alufibrato Fenofibrato
Bezafibrato Binifibrato Ciclofibrato Etofibrato
Nicofibrato Pirifibrato Tocofibrato
Farmacocinética
• Absorción casi completa por VO (excepto Fenofibrato), > con alimentos
• Clofibrato y fenofibrato sufren hidrólisis del grupo éster, formación de ácidos fíbricos activos
• Pico máximo: 1-2 horas. Vida media 1,5 horas
• Unión en alto % a proteínas plasmáticas (98%)
• Atraviezan BHE y placenta
• Glucoconjugación en el hígado
• Eliminación fármaco y metabolitos por vía renal (60-90%) y en < % por vía biliar
• Recirculación entero-hepática
• Niveles plasmáticos ↑ en pacientes con insuficiencia hepática o renal
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• Farmacocinética:
FÁRMACO ABSOR-
CIÓN (%)
t máx (horas)
UNIÓN A PP (%)
Vd (l/kg)
SEMI-VIDA
(horas)
ELIMINA-CIÓN
RENAL (%)
DOSIS
Clofibrato 100 3-6 > 93-98 0,1 17 97 1g/12 h
Fenofibrato Parcial 4 > 90 0,9 20-24 60 100 mg/8h 250 mg/d
Bezafibrato 100 (100) - 9,5 0,24 2 50 200 mg/8h 400 mg/d
Gemfibrozilo 100 (100) 1-2 95 0,4 1,5 70 600 mg/12h 900 mg/24h
DERIVADOS DEL ÁCIDO CLOFÍBRICO:
FIBRATOS
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DERIVADOS DEL ÁCIDO CLOFÍBRICO:
FIBRATOS
EFECTOS ADVERSOS
• GI: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, colelitiasis.
• Cutáneas: Prurito, exantemas, urticaria, alopecia
• Hematológicas: Anemia, leucopenia
• Neurológicas: Cefaleas, inestabilidad, visión borrosa, fatiga
• Aumento del apetito, impotencia y ↓ libido en el varón
• ↑ Transaminasas, Colelitiasis ( Mujeres, obesos, diabéticos o enfermos de la vesícula biliar)
• Miopatías, Rabdomiólisis (> Riesgo si se asocian con estatinas, nefropatías)
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
• Pueden desplazar a otros fármacos de su unión a albúmina (Tiroxina, anticoagulantes orales, hipoglicemiantes orales, difenilhidantoína)
• > Riesgo de hemorrragias: Clofibrato
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DERIVADOS DEL ÁCIDO CLOFÍBRICO:
FIBRATOS
INDICACIONES:
• Fibratos: Tratamiento elección:
– Hipertrigliceridemia primaria aislada (Tipos IV y V)
– Hipertrigliceridemia asociada a diabetes tipo II
– Síndromes Nefróticos con alto riesgo de Pancreatitis
– Hiperquilomicronemia
– Regresión de lesiones coronarias
– ↓ Estenosis coronarias en un 40% (diabéticos)
GEMFIBROZILO
• ↓ Incidencia IMA (34%), ↓ Eventos Coronarios (22%)
• Mejor tolerado
• Fibrato de elección
CONTRAINDICACIONES
• Insuficiencia hepática o renal, Alcoholismo crónico, hipoalbuminemia
• Niños, Embarazo, Lactancia
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DERIVADOS DEL ÁCIDO CLOFÍBRICO:
FIBRATOS
EFECTOS ADVERSOS
• GI: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, colelitiasis.
• Cutáneas: Prurito, exantemas, urticaria, alopecia
• Hematológicas: Anemia, leucopenia
• Neurológicas: Cefaleas, inestabilidad, visión borrosa, fatiga
• Aumento del apetito, impotencia y ↓ libido en el varón
• ↑ Transaminasas, Colelitiasis ( Mujeres, obesos, diabéticos o enfermos de la vesícula biliar)
• Miopatías, Rabdomiólisis (> Riesgo si se asocian con estatinas, nefropatías)
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
• Pueden desplazar a otros fármacos de su unión a albúmina (Tiroxina, anticoagulantes orales, hipoglicemiantes orales, difenilhidantoína)
• > Riesgo de hemorrragias: Clofibrato
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DERIVADOSDEL ÁCIDO NICOTÍNICO
Niceritrol
• ACIDO NICOTÍNICO: • Vitamina en dosis fisiológicas se transforma en nicotinamida y en dosis
superiores a las normales tiene efecto antihiperlipémico • Reducción niveles TG casi inmediata, la de LDL en 3-6 semanas Mecanismo de Acción : No es bien conocido • En tejido adiposo ↓ niveles de AMPc, ↓ lipólisis de TG y su transporte al
hígado • ↓ Liberación de ácidos grasos libres e inhibe la acción de la diacilglicerol-
aciltransferasas, ↓ la síntesis hepática de TG y de Apo B-100. • ↓ Catabolismo de las lipoproteínas de HDL. • ↑ Estímulo a LPL, ↑ aclaramiento de QM y VLDL • ↓ Niveles plasmáticos de VLDL, LDL,
COL VLDL TGC LP(a) LDL-C HDL-C ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ 25% 25-40% 30-70% 40% 15-30% 20%
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DERIVADOSDEL ÁCIDO NICOTÍNICO
Niceritrol
• Farmacocinética:
• Biotransformación hepática: Conjugación con glicina. • Formación de Ac. Nicotinúrico (actividad hipolipemiante)
FÁRMACO ABSOR-
CIÓN (%) t máx
(horas) UNIÓN A
PP (%) Vd (l/kg)
SEMI-VIDA
(horas)
ELIMINA-CIÓN RENAL
(%) DOSIS
Ácido Nicotí-nico
Completa 30-60 < 20 ------ 0,7 > 90% 300-2000
mg/8h
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DERIVADOSDEL ÁCIDO NICOTÍNICO
Niceritrol
• ACIDO NICOTÍNICO: • EFECTOS ADVERSOS: • Mal tolerado • Elevada incidencia de efectos adversos
• Vasodilatación arteriolar • Enrojecimiento y prurito en cara y parte superior del tronco
(tolerancia a las 2 semanas de tx), se debe a liberación de prostaglandinas y se potencia con alcohol o bebidas calientes.
• Puede controlarse iniciando Tx con dosis bajas, si se ingiere después de los alimentos o administrando 500 mg/d de aspirina media hora después del medicamento.
• Digestivas: Náuseas, vómitos, dolor gástrico, diarrea. • Dosis altas: ↑ niveles de blirrubinas y de transaminasas con o sin
ictericia • Dermatológicas: Piel seca, exantemas, hiperpigmentación • Resistencia a Insulina e Hiperuricemia: • Cardiovasculares: Taquicardia, fibrilación auricular
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DERIVADOSDEL ÁCIDO NICOTÍNICO
Niceritrol
• ACIDO NICOTÍNICO: • INDICACIONES • Hipercolesterolemia familiar homocigota (IIa) • Hiperlipoproteinemias combinadas que
cursan con ↑ de TG y colesterol (Tipo IV) • Hipertrigliceridemias asociasdas a ↑ de QM
(Tipo V) que no responden a Gemfibrocilo • Fármaco más eficaz para ↑ niveles de HDL-C • Asociado a estatinas o resinas ↑ acción
hipocolesterolemiante en pacientes con hipercolesterolemia familiar
• ↓ Incidencia de reinfarto y la mortalidad total
• Tx se inicia con 100 mg c/8h y se ↑ progresivamente la dosis hasta 1,5-3,5 g/d
COL VLDL TGC LP(a) LDL-C HDL-C ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ 25% 25-40% 30-70% 40% 15-30% 20%
• ACIDO NICOTÍNICO: • CONTRAINDICACIONES • Administrar con
precaución: • Pacientes con IMA,
Insuficiencia Cardiaca, Úlcera gástrica, Hepatopatías graves, Diabetes, Hipertensión arterial, gota
• Asociado a estatinas ↑ incidencia de miopatías
• No se recomienda: • Embarazo
![Page 54: HIPOLIPEMIANTES](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042514/55cf9d77550346d033adbcc8/html5/thumbnails/54.jpg)
DERIVADOSDEL ÁCIDO NICOTÍNICO
Niceritrol
• NICERITROL: • Único producto prescribible como especialidad. • Libera lentamente ácido nicotínico en el tracto gastrointestinal y
puede minimizar las reacciones digestivas. • Sin embargo no tiene mucha difusión internacional ni a nivel de
literatura científica. • La dosis de 500 mg tres veces al día no llega al equivalente de
ácido nicotínico, • La liberación prolongada puede favorecer la acción a dosis
menores. • Los porcentajes de reducción del recuadro anterior se refieren a
ácido nicotínico a dosis normales.
COL VLDL TGC LP(a) LDL-C HDL-C ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ 25% 25-40% 30-70% 40% 15-30% 20%
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• Inhibidor selectivo de la absorción intestinal de colesterol de origen
exógeno (dieta) o endógeno (biliar) • No afecta absorción de vitaminas liposolubles, TG, Ácidos grasos y Ácidos
biliares MECANISMO DE ACCIÓN: • Disminuye la absorción intestinal del colesterol y de los esteroles
disminuyendo la formación de quilomicrones. • Aumento compensatorio parcial de la síntesis hepática de colesterol y
sobre expresión de receptores hepáticos de LDL y HMG-CoA- Reductasa
• El mecanismo de acción del fármaco no se conoce en su totalidad, aunque se sabe que experimenta fácilmente glucuronidación en la luz intestinal y se acumula en el borde en cepillo a lo largo de la punta de las microvellosidades.
COL TGC LDL-C HDL-C ↓ ↓ /SC ↓ ↑/SC 15-30% 9% 18-25% 4-8%
INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DEL COLESTEROL
EZETIMIBA
![Page 56: HIPOLIPEMIANTES](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042514/55cf9d77550346d033adbcc8/html5/thumbnails/56.jpg)
MECANISMO DE ACCIÓN:
• Tanto el fármaco original como su metabolito glucurónido inhiben la absorción del colesterol a través de la luz del intestino, aunque el metabolito posee mayor eficacia.
• El metabolito glucuronizado se localiza rápidamente en la superficie de los enterocitos intestinales, donde inhibe una molécula que se cree que es un transportador del colesterol.
• La administración conjunta de la ezetimiba con una estatina inhibe tanto la absorción como la síntesis de colesterol, y puede conseguir una reducción del cLDL del 16-18% adicional a la observada con la estatina sola.
• La ezetimiba recorre varias veces el circuito enterohepático y regresa del metabolito al tubo intestinal
• No es metabolizado por el sistema de enzimas del citocromo P450
INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DEL COLESTEROL
EZETIMIBA
COL TGC LDL-C HDL-C ↓ ↓ /SC ↓ ↑/SC 15-30% 9% 18-25% 4-8%
![Page 57: HIPOLIPEMIANTES](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042514/55cf9d77550346d033adbcc8/html5/thumbnails/57.jpg)
INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DEL COLESTEROL
EZETIMIBA
• Farmacocinética:
• Tras su administración oral, se absorbe rápidamente • Se conjuga ampliamente para formar un glucurónido farmacológicamente
activo que se metaboliza principalmente en el intestino delgado y el hígado, posteriormente se elimina con la bilis
• Concentración plasmática: Ezetimiba (10-20%) Glucorónido (80-90%) • Principal vía de eliminación fecal (77%) • Administración conjunta de alimentos no afecta biodisponibilidad • Administración única diaria
FÁRMACO ABSOR-
CIÓN (%)
t máx (horas)
UNIÓN A PP (%)
Vd (l/kg)
SEMI-VIDA
(horas)
ELIMINA-CIÓN
RENAL (%)
DOSIS
Ezetimiba 1-2 13-21 11% 10 mg/d
![Page 58: HIPOLIPEMIANTES](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042514/55cf9d77550346d033adbcc8/html5/thumbnails/58.jpg)
INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DEL COLESTEROL
EZETIMIBA
Efectos adversos: (1%) • En general, buena tolerancia en monoterapia o combinada con estatinas • Puede producir una elevación leve y asintomática de aminotransferasas • Trastornos gastrointestinales, estreñimiento. Cefalea, fatiga, mialgia. • Raramente: reacciones de hipersensibilidad. • Muy raramente: Pancreatitis, colelitiasis, colecistitis, trombocitopenia,
elevación de CK, miopatía y rabdomiolisis. Interacciones: • ↑ Niveles plasmáticos de Ciclosporina • La colestiramina reduce niveles plasmáticos de ezetimiba. No interactúa con
resinas o fibratos • Asociada a dosis bajas de estatinas se produce una reducción de las LDL (50%)
similar a la que se logra con dosis altas de estatinas (40-80 mg/d) Indicaciones: • Hipercolesterolemia no controlada con estatinas • No interactúa con resinas o fibratos Contraindicaciones: • Niños, Insuficiencia hepática grave, Lactancia
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![Page 60: HIPOLIPEMIANTES](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042514/55cf9d77550346d033adbcc8/html5/thumbnails/60.jpg)
ADSORBENTES DEL COLESTEROL
Colestiramina Colestipol Filicol Detaxtrano
RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO: Colestiramina y el Colestipol • Ácidos débiles, insolubles en agua, cargados positivamente • No se absorben por VO, resistentes a la acción de enzimas GI • Con el correspondiente ajuste de dosis ambas son equivalentes MECANISMO DE ACCIÓN: • Actúan a nivel local en el tracto intestinal, ligando ácidos biliares y formando
un complejo inabsorbible que es eliminado en las heces. • Inhiben circulación enterohepática de Ac. Biliares y absorción digestiva del
colesterol, cuya excreción fecal ↑ hasta 15 veces • Los ácidos biliares inhiben a la hidroxilasa mitocondrial hepática que convierte
el colesterol en ácidos biliares • Las resinas ↓ ácidos biliares y estimulan conversión endógena de colesterol en
ácidos biliares, ↓ contenido hepático de colesterol – ↑ Nº Receptores celulares para LDL-C y su captación hepática: ↓ niveles
plasmáticos – ↑ Actividad de HMG CoA Reductasa
• Efecto máximo al cabo de 2 semanas de Tto.
COL TGC LDL-C HDL-C ↓ ↑/SC ↓ ↑/SC 15-30% 20-40% 3-5%
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ADSORBENTES DEL COLESTEROL
Colestiramina Colestipol Filicol Detaxtrano
RESINAS DE INTERCAMBIO IÒNICO: Colestiramina y el Colestipol MECANISMO DE ACCIÓN: • Los triglicéridos no son modificados o si acaso sufren una ligera elevación, • La fracción HDL también puede elevarse ligeramente. REACCIONES ADVERSAS : • La mala tolerancia digestiva : Náuseas, vómitos, distensión abdominal,
flatulencia • Precisa buena motivación del paciente para seguir el tratamiento. • Aumentar el contenido en fibra de la dieta para contrarrestar la tendencia
al estreñimiento. • Pueden aumentar: Incidencia cálculos biliares de colesterol, niveles
plasmáticos de fosfatasas alcalinas y transaminasas, Alcalosis hipoclorémica en niños
• Dosis Altas: Esteatorrea, ↓ absorción de vitaminas liposolubles (A, D, K)
COL TGC LDL-C HDL-C ↓ ↑/SC ↓ ↑/SC 15-30% 15-30% 3-5%
![Page 62: HIPOLIPEMIANTES](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042514/55cf9d77550346d033adbcc8/html5/thumbnails/62.jpg)
ADSORBENTES DEL COLESTEROL
Colestiramina Colestipol Filicol Detaxtrano
RESINAS DE INTERCAMBIO IÒNICO: Colestiramina y el Colestipol REACCIONES ADVERSAS : • Fijación a sustancias ácidas: ↓ Absorción Oral de Ácido fólico, fierro,
tiacidas, furosemida, anticoagulantes orales, tetraciclinas, propanolol,fenobarbital, aspirina, valroato, tiroxina, digoxina y estatinas.
• Administrarlos 1 hora antes o 4 horas después de la resina INDICACIONES: • Pacientes 10-20 años • Hipercolesterolemia heterocigota y combinada con niveles de VLDL e IDL
normales no controladas con estatinas • Reducen niveles de LDL-C (20%), Mortalidad por CI (24%), Episodios de
Angina (20%), IMA no mortal (19%), Revascularización coronaria (21%) • Reducción niveles LDL-C en 50-70% si se asocian a estatinas o Ácido
Nicotínico
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ADSORBENTES DEL COLESTEROL
Colestiramina Colestipol Filicol Detaxtrano
RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO: Colestiramina y el Colestipol CONTRAINDICACIONES: • Niños < 6 años, • Gestantes • Pacientes con obstrucción biliar completa, estreñimiento grave o
hipertrigliceridemia ADMINISTRACIÓN: • No tomarse como polvo seco, mezclarlos con agua o zumos de
frutas • Administración antes de desayuno y cena
El detaxtrano es un derivado del dextrano mucho menos difundido y documentado.
![Page 64: HIPOLIPEMIANTES](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042514/55cf9d77550346d033adbcc8/html5/thumbnails/64.jpg)
ANTIOXIDANTES
Probucol
Actúa por mecanismo diferente a los derivados del ácido clofíbrico. Altamente hidrófobo. Muy lipófilo ( se acumula lentamente en tejido graso, Absorción oral irregular (10-20%) que ↑ si se administra con comidas ricas en
grasas La tolerancia es bastante buena. Reduce selectivamente el colesterol y fracciones lipídicas relacionadas. Podría ↓ síntesis ó ↑ catabolismo del colesterol Inhibe oxidación de LDL y captación por macrófagos ↓ Absorción digestiva de colesterol al ↑ excreción fecal de Ácidos biliares. Eliminación renal < 10% Inconvenientes : 1) Gran variabilidad de respuesta individual; 2) Tardar tres a seis meses en
obtenerse el efecto completo (lo normal en otros hipolipemiantes es un mes), y 3) Además de reducir la fracción LDL (considerada aterógena), reduce también la fracción HDL (considerada protectora).
Efectos Adversos: GI, eosinofilia, mareos, prurito, parestesias. ↑ Intervalo QT. Taquicardias ventriculares.
COL VLDL TGC LDL-C HDL-C ↓ SC SC ↓ ↓ SC 20-40% 10-30% hasta 25%
![Page 65: HIPOLIPEMIANTES](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042514/55cf9d77550346d033adbcc8/html5/thumbnails/65.jpg)
ÁCIDOS GRADOS POLIINSATURADOS
Aceites de pescado
• El interés por los aceites poliinsaturados de pescado surgió de estudios epidemiológicos
• Ricos en ácidos ω-3 • Son mezclas de los ácidos eicosapentanoico (EPA)y
docosaexanoico (DHA) que son parte de las membranas celulares y precursores de los eicosanoides
• La acción farmacológica principal la ejerce el primero. El segundo actúa fundamentalmente de reserva transformándose lentamente en ácido eicosapentanoico, aunque puede tener funciones biológicas aún no bien conocidas.
COL TGC LDL-C HDL- C ↓ /SC ↓↓ ↓ ↑/SC
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ÁCIDOS GRADOS POLIINSATURADOS
Aceites de pescado
MECANISMO DE ACCIÓN: • Inhiben síntesis de VLDL. ↓ niveles plasmáticos de TG • Compiten con el ácido araquidónico, con la ciclooxigenasa y
lipooxigenasa • Efecto antitrombótico: ↑Tromboxano A3, ↓TromboxanoA2, ↑ PG I3 • Vasodilatador, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario • Supresión de la lipogénesis hepática e incremento de la oxidación de
los ácidos grasos tanto a nivel hepático como en el músculo esquelético
INDICACIONES • La acción depende de su uso complemento de dieta o a dosis
terapéuticas (mucho >: 2 - 10 g al día) de ácidos ω-3 poliinsaturados. • A dosis terapéuticas se comportan como hipolipemiantes cuyo efecto
es mucho más marcado sobre triglicéridos que sobre el colesterol.
COL TGC LDL-C HDL- C ↓ /SC ↓↓ ↓ ↑/SC
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ÁCIDOS GRADOS POLIINSATURADOS
Aceites de pescado
INDICACIONES: • Dosis entre 2 y 5 g/día reducen la hipertrigliceridemia, a
veces de forma notable, pero los efectos sobre colesterol y LDL son muy variables y pueden necesitarse dosis de más de 10 g/día.
• De todas formas no deben considerarse exclusivamente
como hipolipemiantes.
• Debe advertirse además que no hay aún demostración clínica que proteja a largo plazo del riesgo de eventos cardiovasculares.
COL TGC LDL-C HDL- C ↓ /SC ↓↓ ↓ ↑/SC
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ÁCIDOS GRADOS POLIINSATURADOS
Aceites de pescado
INDICACIONES: • A modo de complemento dietético pueden tener interés
también en personas con niveles elevados de triglicéridos, con o sin hipercolesterolemia.
• En personas sanas es preferible cambiar la dieta para que incluya pescado graso dos ó tres veces por semana
• Los preparados de aceite de pescado (atún, salmón, sardina, caballa y pescados grasos en general) se presentan como cápsulas de gelatina blanda y están autorizados como productos dietéticos, no como medicamentos.
COL TGC LDL-C HDL- C ↓ /SC ↓↓ ↓ ↑/SC
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ÁCIDOS GRADOS POLIINSATURADOS
Aceites de pescado
EFECTOS COLATERALES: • Grandes dosis:
• Dispepsias, náuseas, eructos. • Fiebre, mialgias,
linfaadenopatías • Epistaxis
COL TGC LDL-C HDL- C ↓ /SC ↓↓ ↓ ↑/SC
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• Altos niveles plasmáticos de colesterol se relacionan con un aumento de la incidencia de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares.
• La aparentemente obvia conclusión de que el tratamiento hipolipemiante estaría justificado en todos los casos de pacientes con riesgo cardiovascular, sin embargo, es todavía objeto de polémica.
• Escepticismo: Extensos ensayos clínicos en miles de pacientes durante
muchos años, los cuales han mostrado : – Disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares con
determinados medicamentos (estatinas, resinas de intercambio iónico, gemfibrozilo, ácido nicotínico).
– Con otros disminuye la morbilidad cardiovascular pero no la mortalidad (fibratos)
– Con otros aumenta la mortalidad (dextrotiroxina, estrógenos salvo en mujeres postmenopáusicas).
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– Con cifras de disminución del LDL-colesterol del orden del 25-30%, los ensayos demuestran retardo significativo en la progresión de la arteriosclerosis en arteria coronaria y carotídea (la regresión de las lesiones se produce pocas veces).
– Las estatinas han demostrado ser mejores que cualquier otra medida terapéutica hipolipemiante, farmacológica o no, en la prevención de la mortalidad en general (reducción del riesgo de un 20%, frente a un 3%) y específicamente la de origen coronario (31% frente a 10%).
– Por otro lado, los datos recogidos a partir de más de 100.000 personas estudiadas (entre pacientes y controles) indican que las estatinas reducen el riesgo de accidentes cerebrovasculares en un 24%.
– Por el contrario, ni los fibratos, ni las resinas de intercambio iónico, ni las dietas producen ningún efecto significativo en esta indicación profiláctica cerebrovascular, desconociéndose el motivo de ello.
– Deben usarse medicamentos bien experimentados con evidencia contrastada de eficacia clínica.
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– El criterio principal para juzgar la eficacia del tratamiento es el descenso de la fracción LDL y el aumento de la fracción HDL.
– Hay ahora una tendencia a evitar los tratamientos hipocolesterolemiantes en pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular, e intensificarlos en cambio en pacientes que hayan sufrido un episodio coronario o presenten, en general, un nivel de riesgo coronario y/o cerebrovascular de moderado a elevado.
– Algunas normas fijan objetivos del tratamiento en términos de niveles de LDL y en función de la presencia o no de enfermedad coronaria y de la existencia de factores adicionales de riesgo.
– Como conclusión, podría indicarse que la terapia hipolipemiante parece evolucionar a tratamientos cada vez más selectivos, pero también más intensivos
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• Depende mucho del tipo de hiperlipidemia. Pero con los datos actuales no parece necesario hacer una clasificación muy estricta para establecer un tratamiento adecuado.
• Posiblemente basta con una clasificación en hipercolesterolemias puras, hipertrigliceridemias puras e hiperlipemias mixtas, y seleccionar el medicamento de acuerdo con su acción sobre la fracción lipídica afectada.
• Por otro lado, simvastatina ha demostrado ser útil en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y ataques isquémicos transitorios.
• La elevada potencia hipolipemiante de la atorvastatina permite su utilización en cuadros de hipercolesterolemia familiar homozigótica.
• Tres grupos de medicamentos se consideran hoy tratamiento de primera línea:
• Inhibidores de HMG-CoA reductasa (estatinas) • Resinas deintercambio iónico • Ácido nicotínico
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• Son fármacos que han demostrado eficacia en ensayos clínicos bien controlados y su capacidad de descender las fracciones lipídicas es relativamente alta. Las resinas de intercambio iónico y el ácido nicotínico son medicamentos muy experimentados, pero en general son mal tolerados.
• Las estatinas se han impuesto como tratamiento de elección por su alta potencia hipolipemiante y su relativamente baja incidencia de reacciones adversas.
• En cuanto a las alternativas:
• Gemfibrozilo tiene también buena tolerancia con demostración de eficacia a nivel de los medicamentos antes citados.
• Otrosderivados del clofíbrico como el bezafibrato o el fenofibrato están muy experimentados en cuanto a inocuidad y eficacia
hipolipemiante, pero les falta demostración de eficacia clínica.
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• Existe en cualquier caso la impresión de que los derivados del ácido
clofíbrico son menos eficaces en reducir la fracción LDL que los medicamentos descritos como de primera línea, y son útiles especialmente en cuadros donde la hipertrigliceridemia sea predominante.
• Los aceites poliinsaturados de pescado se encuentran en situación parecida
• El probucol es una posibilidad a tener en cuenta en
hipercolesterolemias puras con el mismo compromiso que los anteriores: mejor tolerancia que las resinas aniónicas, a cambio de falta de demostración de que disminuye la morbilidad y mortalidad cardiovascular y una acción relativamente débil sobre LDL.
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• COMBINACIONES DE HIPOLIPEMIANTES • En caso de falta de respuesta debe verificarse en principio que el paciente
cumple adecuadamente la prescripción (un problema frecuente con los medicamentos de elección). Las faltas de respuesta a medicación que se toma regularmente pueden ser debidas a variaciones individuales que se solucionan cambiando de fármaco. En último caso es necesario recurrir a combinaciones de medicamentos. La mayoría de las bien documentadas tienen como uno de los componentes una resina de intercambio iónico
• Se produce potenciación de la acción al combinar la resina con casi
cualquier otro tipo de hipolipemiante (con reducción del LDL de hasta el 60%), pero las más potentes son las constituidas por resinas con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (lovastatina y análogos).
• La asociación lovastatina (o análogos) + gemfibrozilo parece la elección
lógica en hiperlipidemias mixtas, en términos de potencia. Sin embargo, aumenta la incidencia de la miositis que aparece raramente con los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, y por tanto no se recomienda su uso.
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Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: 41-48
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