Hipoglicemia en el niño
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INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALESHOSPITAL DR. DOMINGO LUCIANI DEL LLANITO
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA.POSTGRADO DE ENDOCRINOLOGIA
CARACAS, VENEZUELA.
HIPOGLICEMIA EN EL NIÑO
Katherine Tomedes.R1
Adjunto: Dr. MARCANOPediatra Endocrinólogo.
HIPOGLICEMIA EN EL NIÑO
DEFINICION DE HIPOGLICEMIA:• Valores plasmáticos de glucosa en sangre venosa <45 mg/dl en
todas las edades, incluido el período neonatal.
. En el recién nacido, se define hipoglucemia cuando los niveles de glucemia son <25 mg/dl en neonatos con peso < 1000 g, o a 30 mg/dl con peso superior.
RESPUESTA FISIOLOGICAS DE LA HIPOGLICEMIA
HIPOGLICEMIA EN EL NIÑO
• Síntomas neuroglucopénicos (cefalea, trastornos de la visión, disartria, ataxia, somnolencia, estupor, convulsiones y coma)
• Síntomas mioglucopénicos (hipotonía, debilidad, calambres, bradicardia y trastornos del ritmo)
• Síntomas adrenérgicos (sudoración, palidez, taquicardia, ansiedad, náuseas, dolor abdominal y vómitos).
HIPOGLICEMIA EN EL NIÑO• RECIEN NACIDOS Y LACTANTES:Clínica es inespecífica.• Convulsiones 90%; hipotermia y cianosis 70%;
hipotonía, depresión del sensorio, letargia y rechazo al alimento 55-60%. Además de apatía, apnea, temblor, irritabilidad y coma
• NIÑOS MAYORES Y ADOLESCENTES: manifestaciones neuroglucopénicas 85%, adrenérgicas 61% y las mioglucopénicas 9% aproximadamente.
HIPOGLICEMIA EN EL NIÑO
Triada de Whipple: • Presencia de manifestaciones clínicas
sugestivas de hipoglucemia.• Bajas concentraciones plasmáticas de glucosa. • Los signos clínicos desaparecen una vez que la
normoglucemia se haya restablecido.
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS HIPOGLICEMIAS POR LA EDAD
1. RECIÉN NACIDO (DESPUÉS DE UNA SEMANA) •Hiperinsulinismo (transitorio o permanente)
2. MENORES DE DOS AÑOS • Hiperinsulinismo • Déficits enzimáticos: aminoacidopatías, glucogenosis, galactosemia,
fructosemia, betaoxidación.• Déficits de hormonas contrarreguladoras: panhipopituitarismo, GH,
cortisol, etc.
3. PACIENTES DE DOS A OCHO AÑOS • Hipoglucemia cetósica benigna de la infancia • Otros: fallo hepático, intoxicaciones (salicilatos, etanol) e hiperinsulinismo
4. PACIENTES MAYORES DE OCHO AÑOS • Adenoma/insulinoma pancreático • Intoxicaciones • Hiperinsulinismo
HIPOGLICEMIA EN EDAD NEONATAL:
• HIPOGLICEMIA NEONATAL TRANSITORIA:
Desde el nacimiento hasta los primeros 7 días de vida. • Frecuente en prematuros,
RNBP, hijos de madre diabética y RN con sepsis, hipoxia y dificultad respiratoria.
• Disminución en la producción de glucosa.
• Reservas de energéticas limitadas junto a un excesivo consumo periférico y una inmadurez del sistema H-H, causa secreción de hormonas contrarreguladoras.
HIPOGLICEMIA EN EDAD NEONATAL:
Hiperinsulinismo transitorio:• Los RN de madres con DM
presentan hipoglucemia secundaria al hiperinsulinismo y disminución de la respuesta al glucagón.
• Macrosomía del recién nacido.
Hipoglicemia por distress neonatal:• Septicemia y la asfixia
perinatal.• Cardiopatía cianogena.
HIPOGLICEMIA EN EDAD NEONATAL:
Hipoglicemia neonatal persistente:1. Hiperinsulinismo congénito: Causa más frecuente del consumo excesivo o utilización inapropiada de glucosa en el neonato. • Suelen tener macrosomía.
Criterios diagnósticos de la HIPOGLICEMIA HIPERINSULINICA • Hipoglucemia sin cetosis,• Cociente glicemia/insulina <3 (N
> 5) • Cortisol alto y GH normal/alto• βeta-hidroxibutirato, los
triglicéridos y los ácidos grasos libres disminuidos
• Alaninemia disminuida • Prueba de glucagón positiva.
HIPOGLICEMIA EN EDAD NEONATAL:
2. Déficit de las hormonas de contra regulación:Hipopituitarismo es la segunda causa endocrinológica de hipoglicemia neonatal.• Etiología en ocasiones es idiopática o por defectos
anatómicos de la línea media que cursan con aplasia y/o hipoplasia hipofisiaria.
HIPOGLICEMIA EN EDAD NEONATAL:
3. Enfermedades por depósito de glucógeno:• Las glucogenosis son
enfermedades secundarias a defectos de las enzimas reguladoras de la degradación y/o síntesis del glucógeno.
• Las formas más frecuentes son las de tipo I ( Ia-enfermedad de
Von Gierke y Ib), tipo II (enfermedad de Pompe), tipo III
(IIIa- enfermedad de Cori o Forbes) y tipo IIIb, tipo VI
(enfermedad de Hers).• De tipo autosómico recesivo,
excepto en el caso de la tipo IX, 3 subtipos ligados al cromosoma X.
HIPOGLICEMIA EN EDAD NEONATAL:
4. Defectos en la oxidación de ácidos grasos y trastornos en la cetogénesis:• Hipoglucemia hipocetósicaDefecto en la movilización o metabolismo de los AG en el tejido adiposo (lipólisis) y su trasporte a otros tejidos, en estados de ayuno.• Causas: defectos en el ciclo de la carnitina, en la
oxidación de los AG, varios defectos en la cadena de transporte o en la cetogenesis.
HIPOGLICEMIA EN EDAD NEONATAL:
GALACTOSEMIA:• Concentraciones elevadas
de galactosa en sangre.• Poco frecuente, 1/60.000-
100.000 RN.
• Alteración de la enzima galactosa-1-fosfato uridil transferasa (cataliza el paso de galactosa glucosa).• Clínica después de la
alimentación láctea (hipoglicemia, vómitos,
perdida de peso y diarrea;
hepatomegalia).
HIPOGLICEMIA EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES:
HIPOGLICEMIA CETOSICA:• Niños entre los 2 y 5 años de
edad, con antecedente de bajo peso neonatal.
• Remite espontáneamente antes de los 8 y 9 años.
• Suelen ser niños con poca masa corporal, malos comedores.
• Causa: descenso de la alanina plasmática de etiología desconocida.
• Hipoglicemia sintomática y cetonemia.
HIPOGLICEMIA EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES:
Tumores de células B pancreáticas (INSULINOMAS)• Causa más frecuente de
hipoglucemia por hiperinsulinismo endógeno en los adultos y con menos frecuencia en niños escolares y adolescentes.
• Pueden ser: esporádicos o familiares (asociados a NEM-1).
• La mayoría son < 2cm.
Criterios diagnósticos:• Hipoglucemia sin cetosis
• Cociente glicemia/ insulina <3
• Cortisol alto y GH normal/alta
• βeta-hidroxibutirato, los triglicéridos y AGL
disminuidos.
HIPOGLICEMIA EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES:
HIPOGLICEMIA REACTIVA:• Durante las primeras 4 horas de la ingesta del
alimento.• Causa: hiperinsulinemia marcada precoz, por
incrementos rápidos de la glicemia y GLP-1 unido a la supresión del glucagón.
HIPOGLICEMIA EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES:
• Anamnesis detallada que incluya los antecedentes familiares y manifestaciones clínicas.
• En la exploración física, la presencia o no de organomegalias (en especial hepatomegalia), alteraciones del ritmo cardíaco y alteraciones neurológicas.
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
EN NEONATOS, LACTANTES Y ESCOLARES: • Paciente consciente: 20-30 g de sacarosa disuelta en agua por VO.• Paciente inconsciente: bolo de dextrosa al 10% VEV a dosis 200
mg/kg/dosis o 2 cc/kg/dosis, lentamente, a 2 o 3 cc/min.• Control de glicemia capilar c/30-60 min.• Si no mejora, repetir bolo de suero glucosado, sin exceder 2 bolos
de corrección, ni soluciones de glucosa al 30-50% (hipoglicemia de rebote).
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
Mantenimiento: infusión de dextrosa continua.• De 7 a 9 mg/kg/min <1 año
• De 6 a 7 mg/kg/min entre 2 y 6 años• De 5 a 6 mg/kg/min entre 7 y 14 años
• De 4 a 5 mg/kg/min entre los 15 y 18 años • De 2 a 4 mg/kg/min posteriormente.
Al estar estable controles de glicemia c/2 o 4 horas.
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
SOSPECHA DE HIPERINSULINISMO
NOMBRE GENÉRICO
TIPO DE FÁRMACO DOSIS PRESENTACIÓN
EFECTOS ADVERSOS
CONTRAINDI-CACIONES
Diazóxido oral
–Dicloronitrobenceno
5-20 mg/kg/día VO
Comp de 25 mg Retención de líquidos
Hipotensión
Nifedipina Bloqueante canales de calcio
0,25-0,5 mg/kg/día VO
Comp de 20, 30, 60 mg; caps. de 10 mg
Hipotensión –
Octeótrido Análogo de somatostatina
5-20 μg/kg/díaVSC
Viales de 0,05 y 0,01 mg/ml
Inhibe GH, TSH, ACTH
–
Glucagón Aumento de la glucogenólisis
O,3 mg/kg/dosis VEV
Viales de 1 mg Aumento contractilidad cardiaca
–
SOSPECHA DE ENFERMEDADES METABOLICAS:• Eliminar la alimentación por vía oral y aportar
exclusivamente glucosa VEV para mantener la glicemia.
• Corregir las alteraciones metabólicas (especialmente la acidosis)
SOSPECHA DE DEFICIENCIAS DE HORMONAS CONTRAREGULADORAS: • Hidrocortisona VEV de 2 a 5 mg/kg/dosis c/6 horas.
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
BIBLIOGRAFIA
1. Meriencelly Mederico, Yoryi Rincón. Evaluacion y Enfoque Diagnostico del paciente no diabético con Hipoglicemia. Unidad de Endocrinologia, Instituto Autonomo Hospital Universitario de los Andes, Mérida-Venezuela. Rev Venez Endocrinol Metab 2011;9(2):41-43.
2. MV Borras Perez, I. Hernandez, JP López Siguero. Diagnostico diferencial de la hipoglicemia en el niño. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados 2011.;1:141-9
3. María Victoria Borras Perez, Juan Pedro Lopez Siguero. Diagnostico diferencial de la hipoglicemia en el niño. Rev Endocrinol Nutr. 2006;53(8) 493-509.