Fecha de elaboración: Mayo 2018

Fecha prevista de revisión: Mayo 2020

Nivel de aplicación: R2

[Hipocalcemia neonatal]

Autores:

Raquel Revert Gil, Lorea Ruiz, Lucía Sanguino

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CALCEMIA:

El calcio es el catión más abundante en el organismo. El 98% se encuentra depositado en los huesos, pero es su parte

libre la que ejerce como cofactor en múltiples procesos enzimáticos y actividades hormonales. Está finamente

regulado por la actividad de la PTH y la vitamina D.

HIPOCALCEMIA NEONATAL:

Se trata de una afección potencialmente mortal, con prevalencia que varía según la edad gestacional,

comorbilidades maternales e infantiles y factores perinatales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL RECIÉN NACIDO:

Aunque suele ser asintomático, puede presentar signos de irritabilidad neuromuscular (desde sacudidas mioclónicas

hasta convulsiones), apnea, cianosis y / o alteraciones del ritmo cardíaco.

La aparición de síntomas en el recién nacido es muy variable y la sintomatología muchas veces no se correlaciona

con los niveles de calcio sérico. Generalmente la hipocalcemia leve y/o de comienzo precoz suele cursar de manera

asintomática y de inicio tardío suele ser más sintomática.

Cuando la hipocalcemia es de tipo crónico o larga evolución, es más probable que aparezca en forma de cataratas

subcapsulares, edema de papila, piel seca, alteraciones dentales, alteraciones cardíacas (alargamiento QT,

insuficiencia cardíaca), neurológicas (amnesia, sintomatología psicótica) o abdominales (diarrea, dolor). No es el

objetivo de este protocolo.

CAUSAS:

Dentro de los primeros 28 días de vida es un período especial ya que la hipocalcemia se trata de un evento frecuente y de

diferente etiología en función del momento de su presentación. No conviene, sin embargo, categorizar en exceso y sí considerar

que una causa precoz de hipocalcemia puede aparecer más allá de las 72h de vida.

- Inicio temprano: dentro de los primeros 4 días de vida. Generalmente secundaria a una exageración de la disminución

normal de los niveles séricos de calcio que se producen tras el nacimiento. Intervienen distintos mecanismos:

disminución del paso trasplacentario, secreción inadecuada y/o respuesta de PTH, hipomagnesemia, resistencia al

calcitriol y también déficits maternos graves de vitamina D.

Prematuridad

y bajo peso

Asfixia

perinatal

Diabetes

materna

Hipercalcemia

materna

Antiepilépticos

en la madre

Otras

1/3 de los

pacientes.

Habitual en

muy bajo peso.

1/3 de los

pacientes. Se

atribuye al

aumento de

fosfato

secundario al

daño celular

y reducción

de la ingesta

-Hasta 50%.

-Se atribuye a

disminución de

paso placentario

por pérdidas

maternas de Ca y

Mg urinarios,

secreción PTH

neonatal

insuficiente e

hipomagesemia.

-Secundaria a

hiperparatiroidismo

primario materno

(adenoma) que

genera

hipercalcemia fetal

con supresión de

PTH.

-Puede prolongarse

meses. Al suprimir el

aporte de Ca

materno al nacer, el

hipoPTH provoca

hipocalcemia.

-Fenobarbital

-Difenilhidantoína

-Exanguinotrasfusión

-Rotavirus

-Aminoglucósidos

(gentamicina) que

aumentan secreción

urinaria de Ca y Mg

-Administración de

citratos, fosfatos y

ácidos grasos que

forman complejos con

el calcio.

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- Inicio tardío: más allá de las 72h. Con más frecuencia al final de la primera semana de vida. Menos frecuente

que la precoz.

Hipoparatiroidismo Deficiencia vit D

materna

Hipomagnesemia Hiperfosfatemia Hipercalcemia

materna

Lo más frecuente.

Generalmente

transitorio en relación

con el retraso del

desarrollo y

maduración de las

paratiroides.

Frecuente e

infradiagnosticada.

Provoca resistencia y

disminución de la

secreción de PTH.

Generalmente

transitoria.

También formas

congénitas de

alteración en

absorción intestinal o

tubular de Mg.

Por la alimentación

con fórmula artificial.

Los niveles altos de

fosfato antagonizan la

PTH.

Comentada arriba.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Calcemia: el 45% del calcio plasmático circula unido a proteínas (80% a albúmina), por lo que variaciones en

las proteínas plasmáticas provocarán variaciones en la calcemia. Las concentraciones normales de calcio en

el recién nacido oscilan entre el 7.6-10.5mg/dL (1.9-2.6mmol/L). Las concentraciones normales de calcio

iónico están entre 4.4-5.2mg/dL (1.1-1.3mmol/L).

Fosfatemia: presenta variaciones en función de los aportes por dieta y ritmo circadiano. Los valores son

variables en función del día de vida en que nos encontramos y tienden a ser mayores en aquellos recién

nacidos alimentados con lactancia artificial. Circula prácticamente libre en sangre (85%) y está escasamente

influenciado por la concentración sérica de proteínas plasmáticas. Los valores oscilan entre 2.5mg/dL (más

habituales en recién nacidos pretérmino) y 7.1mg/dL.

Magnesemia: valores normales entre 1.6-2.4mg/dL (0.7-1mmol/L)

Índice calcio urinario/creatinina: permite estimar de forma indirecta el manejo renal del calcio. En recién

nacidos el valor puede llegar a superar el valor de 0.6

Hormonas calciotropas

o PTH: valores muy variables en el recién nacidos, no bien establecidos. Los valores normales se sitúan

en 10-65 pg/mL si bien en una situación de máximo estímulo como es la hipocalcemia, una cifra

normal estaría en torno a 100-150pg/mL.

o Metabolitos de la vit D: valores no bien establecidos. Se considera normalidad por encima de

30ng/mL.

Pruebas funcionales: se limitan al estudio de la respuesta del órgano renal a la acción de la PTH, permitiendo

diferenciar el hipoparatiroidismo del pseudohipoparatiroidismo.

Estudio genético de las diferentes formas de hipoparatiroidismo.

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO

• (1) Ca corregido=calcio total (mg/dL) + ([4.5-albúmina (g/dL)] x0.8). Equiv. Calcio: 1mmol/L=4mg/dL

• (2) Valores muy variables en el RN (en torno a 10-66pg/dL). Sin embargo, ante un máximo estímulo como la

hipocalcemia, lo normal sería encontrar cifras hasta 100-150pg/mL. Cifras menores serían

“inadecuadamente” normales.

• (3) Causa resistencia a la PTH e impide la secreción de la misma.

• (4) Etiología más común en RN de hipomagnesemia

• (5) Existen múltiples tubulopatías de base hereditaria. La mayoría de ellas afectan al gen CaSR (ADDH tipo I)

¡, de manera que la PTH no se liberaría a concentraciones de calcio que, en condiciones normales, activarían

su liberación, permitiendo así concentraciones de Ca plasmático menores de lo habitual. Asimismo la

reabsorción renal de calcio es también menor por esta PTH insuficiente. Un segundo grupo menos frecuente

(ADHH tipo 2) serían aquellas que afectan al complejo GNA 11. Este grupo de pacientes puede debutar en el

período neonatal, si bien lo normal es que permanezcan asintomáticos. El diagnóstico puede ser confirmado

por el análisis de las mutaciones en el gen CaSE o en el gen G alfa 11.

• (6) Aunque su etiología no se conoce bien, se atribuye, en parte, a un hipoparatiroidismo funcional

transitorio que coexiste, en ocasiones, con hipomagnesemia.

• (7) Históricamente importante, menos en los últimos tiempos por la adecuación de las leches adaptadas a la

composición de la leche materna. Mecanismo incierto: altos niveles de P pueden antagonizar secreción o

acción de la PTH, o puede producir un aumento de calcio (Ca) y P por depósito en huesos.

• (8) Trastorno hereditario heterogéneo caracterizado por hipocalcemia-hiperfosfatemia con PTH plasmática

elevada/normal en ausencia de una insuficiencia renal. Baja incidencia.

• (9) La hiperfosfatemia no es incompatible con una vitamina D baja ya que está asociada a una baja respuesta

inicial a PTH.

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• (10) El túbulo renal interviene de forma preferente en el manejo corporal de Ca, P, Mg, metabolismo ácido-

base y vitamina D. La mayoría de las tubulopatías influyen de alguna manera negativas en el metabolismo

mineral y óseo. Aunque a mayor parte de tubulopatías pueden considerarse hipocalcemiantes, en realidad,

la mayoría son normocalcémicas al mantener los mecanismos reguladores de la calcemia intactos. Algunas

de las asociadas son

• Túbulo proximal: síndrome de Toni-Debré-Fanconi. El que más se ha asociado a la hipocalcemia es el

síndrome de Lowe (óculo-cerebral-renal). Las más destacables como hipocalcemiantes son los

defectos hereditarios del metabolismo del calcitriol (déficil de 1-OH-asa y resistencia órganos diana)

• Asa de Henle: hipomagnesemia con hipercalciuria y nefrocalcinosis. Hipocalcemia hipercalciúrica

familiar.

• Túbulo contorneado distal: resistencia a la acción de PTH o pseudohipoparatiroidismo.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

• (1) El volumen de gluconato cálcico no puede superar el 50% del volumen a administrar

• (2) Es necesaria la monitorización cardíaca y la vigilancia de la vía (riesgo necrosis). No pasar de 6mL de

gluconato cálcico en cada 100mL de los fluidos a administrar.

• (3) Pasar cuanto antes a vía oral

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BIBLIOGRAFÍA

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