Hipertensión Resistente Diagnóstico y Manejo - SMS CHILE · 2. Nishizaka MK et al. Am J Hypertens...
Transcript of Hipertensión Resistente Diagnóstico y Manejo - SMS CHILE · 2. Nishizaka MK et al. Am J Hypertens...
Hipertensión Resistente
Diagnóstico y Manejo
2012
Dr. Rodrigo Tagle. Departamento de Nefrología.
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Hipertensión Resistente: Definición. Por convención se considera hipertensión
refractaria o resistente cuando resulta imposible disminuir la presión arterial (PA)
por debajo de 140/90 mm Hg. con un tratamiento que incluya: una combinación
de 3 fármacos antihipertensivos de diferentes mecanismos de acción,
en dosis adecuadas e incluyendo un diurético tiazídico.
JNC 7
Hipertensión Resistente: Definición
Consenso: HTA mayor de 140/90 a pesar de estar recibiendo tres o más
antihipertensivos en dosis apropiadas, de los cuales uno debe ser un diurético.
Moderna: HTA mayor de los niveles
deseados para ese paciente, a pesar de
terapia farmacológica múltiple
Younger (<55 years) and non-black
Older (<55 years) or black
C or D A (or B)
A (or B) + C or D
A (or B) + C + D
Add either blocker or spironolactone or other diuretic
Step 1
Step 2
Step 3
Resistant hypertension Step 4
B: β blocker D: Diuretic (thiazide
and thiazide-like)
A: ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker
C: Calcium channel blocker
Williams B et al. BMJ. 2004;328:634-640.
BHS
Implicancias de la HTA
Resistente &
No controlada
HTA Resistente: Implicancias
• Series clínicas • Estudio Clínico Randomizado
• Estudio Longitudinal
Prevalence of TOD in Refractory Hypertension
Cuspidi et al. J Hypertension 2001, 19:2063-2070
54 true RH (57±10 yo) vs 51 well controlled EH (55±10 yo)
ESTUDIO VALUE Análisis según control PA a los 6 meses.
Fatal/Non-fatal cardiac events
Fatal/Non-fatal stroke
All-cause death
Myocardial infarction
Heart failure hospitalisations
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Controlled patients*
(n = 10755) Non-controlled patients
(n = 4490)
Hazard Ratio 95% CI *SBP < 140 mmHg at 6 months.
HTN + > 55 yo + one CVRF
**
**
**
**
**P < 0.01.
0.75 (0.67–0.83)
0.55 (0.46–0.64)
0.79 (0.71–0.88)
0.86 (0.73–1.01)
0.64 (0.55–0.74)
Odds Ratio
Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047–49.
Hipertensión Resistente: Consecuencias
Isaksson H. Ostergren J. Department of Cardiology, Soder Hospital Stockholm, Sweden.
Prognosis in therapy-resistant
hypertension.
Journal of Internal Medicine 236(6):643-9, 1994.
Resistant Hypertension: Natural History. Isaksson H. Ostergren J
Follow up 7 years
< 65 yo no clinical CVD HTR triple therapy
36 HTR y 72 HT noR
800 patients
Hipertensión Resistente: Consecuencias Isaksson H. Prognosis in therapy-resistant hypertension.
RESULTADOS.
Complicaciones Riesgo
Relativo P value
Insuficiencia Renal 4.86 P < 0.05
AVE – TIA 4.57 P < 0.05
AVE/IAM/ICC/ IRC 2.71 P < 0.05
Isaksson H. Prognosis in therapy-resistant hypertension.
Conclusiones
• La resistencia a la terapia antihipertensiva puede persistir por años, aún aplicando un manejo agresivo.
• La HTR se asocia a un alto riesgo de AVE y a daño de órganos blancos.
• Aparentemente existe una asociación entre HTR, Obesidad y Diabetes mellitus. Pudiese la hiperinsulinemia participar en el fenómeno de resistencia.
Hipertensión Resistente 2012
• Epidemiología en Chile. • Estudio de la HTAR. • Estrategias de tratamiento.
Conocimiento, tratamiento y control de
la hipertensión arterial, Chile 2003
Conocimiento, tratamiento y control
de la hipertensión arterial según género, Chile 2003
ENS 2009 Hipertensión Resistente
Definición: PA > 140/90 con 3 o más drogas.
6,9 % (5,1 – 9,4)
del total de los hipertensos.
Margozzini P 2012.
Estudios Clínicos
Randomizados
Prevalencia de HTA no controlada
Prevalencia de la HTA No Controlada. En la era de Estudios Clínicos.
1er año %
5° año %
ALLHAT Cushmann
1998 47 34 LIFE
Dahlof 1999 74 45
Prevalencia de la HTA No Controlada. En la era de Estudios Clínicos.
¿ Cuáles son los factores relacionados con un pobre control
de la PA ?
Factores según
Fisiopatología.
Factores según
Evidencias.
Independent Predictors of BP Control to <140/90 mmHg: The ALLHAT Study at Year 3
Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393–404. 1 versus private practice 2 versus west a more likely to be on 2 or more drugs (more intensively treated than reference group) b less likely to be on 2 or more drugs (less intensively treated than reference group))
More likely controlled
Malea
Community Health Center1
Canadian2
Puerto Rico/Virgin Islands2,b
Less likely controlled
∎ Ageb
∎ Blackb
∎ Type 2 DM ∎ BMI (30kg/m2)a
∎ Prior Treatment ∎ Crea > 1.5 mg/dl ∎ ECG – LVHa
“The aim of our investigation was to determine whether the presence of
additional risk factors or type of hypertension (diastolic or isolated systolic) influences blood pressure
(BP) response to treatment.” Brown MJ. Castaigne A. de Leeuw PW. Mancia G. Palmer CR. Rosenthal
T. Ruilope LM.
Influence of diabetes and type of hypertension on response to antihypertensive treatment.
Hypertension. 35(5):1038-42, 2000 May.
Respuesta a Antihipertensivos
Effects of Antihypertensive Drug Treatment on SBP in Essential Hypertensive Patients
Adapted with permission from Mancia G, Grassi G. J Hypertens. 2002;20:1461-1464.
HOPE
PROGRESS
CAPP
INSIGHT
NORDIL
HOT
STONE
STOP-2
ALLHAT
LIFE
Syst
olic
Blo
od P
ress
ure
(mm
Hg)
200
180
160
140
At Trial Entry During Treatment
Effects of Antihypertensive Drug Treatment on SBP in Hypertensive Patients With Diabetes
Adapted with permission from Mancia G, Grassi G. J Hypertens. 2002;20:1461-1464.
Micro HOPE
IDNT
CAPPP
INSIGHT
UKPDS
HOT
VALUE
STOP-2
FACET
LIFE
IRMA
ABCD
RENAAL
Syst
olic
Blo
od P
ress
ure
(mm
Hg)
200
180
160
140
At Trial Entry During Treatment
█ Obesidad & Resistencia Insulínica █ Consumo excesivo de sal
█ Alcoholismo █ Uso de AINE, COX 2
█ Falta de adherencia a los fármacos
Factores relacionados a resistencia
HTA Resistente por Exceso de Sal
No pasemos por alto que un consumo excesivo de sal, puede conducir a una expansión del
volumen plasmático e HTA de difícil control.
En aquellos pacientes cuya historia sugiere poca adherencia a la restricción de sodio:
una muestra de orina de 24 horas con medición de sodio urinario puede proporcionar información valiosa. Valor deseado < 100 mEq/día. Bakris 2008 JACC
1. Eide IK et al. J Hypertens 2004; 22(11):2217-2226 2. Nishizaka MK et al. Am J Hypertens 2003; 16(11 Pt 1):925-930
Prevalence of Low-Renin Levels Among Patients with Resistant Hypertension
100 ―
80 ―
60 ―
40 ―
20 ―
0 ― Birmingham Oslo
67%
75%
Perc
ent
Low
-Ren
in
Volume 75(3) March 2000 pp 278-284 Management of Difficult to Control
Hypertension Graves, John W. MD
Hipervolemia subclínica.
Management of Difficult to Control Hypertension Mayo Clinic 2000.
ANP and BNP Values in Study Participants
Gaddam KK et al. Arch Intern Med 2008; 168(11):1159-1164
Hipertensión Arterial Resistente. Relación presión natriuresis
Cualquiera sea el mecanismo hipertensógeno inicial, para
mantenerse en el tiempo la presión arterial elevada, debe estar alterada la relación presión – excreción de sal
y agua, que impide un retorno a la normalidad de la presión arterial.
( Teoría del Dr. Guyton )
Hpertension Resistente Retención de Sodio
Resetting of Pressure-Natriuresis
BP
Urinary Na
Normal
Hipertensos
Hipertensión Resistente 2012
• Epidemiología en Chile. • Estudio de la HTAR. • Estrategias de tratamiento.
Hipertensión Arterial Resistente
Causas y
Mecanismos
CAUSES OF RESISTANCE IN 1991 YALE STUDY
Drug related (58%)
*** suboptimal medical regimen
N= 91
Drug related (58%)
Causes of Resistant Hypertension 2005 (RUSH Study)
Secondary causes (5%)
Nonadherence (16%)
Psychological causes (9%)
Office resistance (6%)
Interfering substances (1%)
Unknown (6%) Garg JP, et al. Am J Hypertens. 2005;18:619-626.
N= 141
Cause of Resistance Primary cause of resistant hypertension.
Garg JP, et al. Am J Hypertens 2003;16:925-930.
Cause of resistance found in 94% cases
53% of patients had their BP controlled to <140/90 mm Hg,
largely from regimen optimization and intensification,
proper use of diuretics
Achievement of goal blood pressure (BP), by cause of resistance
Garg JP, et al. Am J Hypertens 2005;18:619-626
CAUSES OF RESISTANT HYPERTENSION 1o Care Cause 3o Care
~50% Non-adherence to prescribed drugs 10 - 20%
Problems with BP measurement
20 - 30% “White-coat hypertension” 10 - 20%
Medication-related causes
~5%
~10% < 2%
Sub-optimal medication regimen Drug-drug interaction Objective medication tolerance
30 - 60% < 5% < 2%
Interfering substances
1 - 5% 1 - 7%
Excessive dietary sodium Ethanol or illicit substances
1 - 10% 1 - 12%
Secondary hypertension
< 5% < 5%
Sleep apnea/”aldosterone excess” Traditional secondary causes
1 - 83% 5 - 28%
Psychological causes
1 - 2% 1 - 2%
Anxiety/panic disorder/depression Subjective medication intolerance
1 - 2% 1 - 5%
Pseudohipertensión: ¿En qué consiste?
PSEUDOHIPERTENSION ARTERIAL
Brachial artery
180 mm Hg
180 140 90
Pseudohipertensión: ¿qué frecuencia?
2-5 % ancianos
Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 4. Hypertension in the elderly.
Reeves RA, Fodor JG, Gryfe CI, Patterson C, Spence JD. CMAJ. 1993 Sep 15;149(6):815-20.
PA Diastólica
20 a 30 mmHg
Pseudohipertensión: ¿qué hacer?
PSEUDOHIPERTENSION ARTERIAL
¿ Cuándo sospecharla?... • PAS alta + Hipotensión postural o
síntomas sincopales después de iniciado tratamiento farmacológico
• Historia de PAS sistemáticamente altas en la consulta, y sin daño de
órganos blanco.
Pseudohipertensión: ¿diagnóstico?
PA intraarterial PA método infrasónico
Pseudo-Resistencia en Hipertensión: ¿qué entidades?
Pseudo-Resistencia en Hipertensión: ¿qué entidades? HTA de delantal
blanco
Concepto Efecto delantal blanco
Concepto Efecto delantal blanco
Los grupos de mayor riesgo son las mujeres y los ancianos.
La magnitud de la elevación puede ser de hasta 50 mmHg la PAS y 20 mmHg
la PAD.
BMJ 2001
¿Cómo evitar o al menos disminuir el efecto de delantal blanco en la
práctica clínica?
The White Coat Effect in the Real World (Little et al, BMJ 2002; 325: 254)
173 hypertensive patients in 3 general practices in the UK Clinic (MD and RN), self-monitoring, and ABPM White coat effect estimated as difference between other measures of BP and daytime BP:-
Physician 19/11 mmHg Nurse 1 5/8 mmHg Nurse 2 5/6 mmHg Self-monitoring in clinic 10/13 mmHg Self-monitoring at home 5/6 mmHg
¿Cómo evitar o al menos disminuir el efecto de delantal blanco en la
práctica clínica?
Toma de Presión Arterial: Equipos automáticos
Toma de Presión Arterial: Equipos automáticos
Tradicionalmente en los estudios clínicos se había utilizado el
esfingomanometro de mercurio para la medición de la presión
arterial, pero por primera vez en el estudio ASCOT se utilizó un equipo
automático.
Toma de Presión Arterial: Equipos automáticos
Deben ser de brazo, NO DE MUÑECA.
Deben chequearse 1 a 2 veces por año. Aparatos certificados: www.bhs.org Sí en la mayoría de los pacientes (autocuidado),
pero NO en aquellos con ansiedad anormal. Protocolos de mañana y tarde en días fijos o
protocolos de 4 dias seguidos. A futuro sistema “parcialmente ciego” al paciente.
¿Cómo evitar o al menos disminuir el efecto de delantal blanco en la
práctica clínica?
Toma de Presión Arterial: MAPA
Adherencia
¿ Es diferente entre
HTA resistentes e
HTA no resistentes ?
The Importance of Adherence
In a BMJ study, the same rate of antihypertensive drugs adherence
was found in both
responsive (82%)
and
resistant patients (82%)
• BMJ 2001; 323:142.
HTA refractaria Mala adherencia al tratamiento
Es la primera posibilidad a plantearse ante un paciente con un proceso crónico y habitualmente asintomático como la HTA.
El mal cumplimiento terapeútico debe siempre descartarse en pacientes que no consiguen control de la HTA.
Para ello, disponemos en la clínica de unas herramientas sencillas, como son los test de Batalla y Morinsky Green, test validados, que mediante el planteamiento al paciente de un escaso número de sencillas preguntas nos permite evaluar el grado de adherencia al mismo.
Soc. Española de HTA. HIPERTENSION 2002; 19: 12-16.
ESTUDIOS DE PREVALENCIA DEL INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN LA HTA, MEDIDO MEDIANTE RECUENTO DE COMPRIMIDOS, EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA.
Población Española Duración del seguimiento
Porcentaje de incumplidores
Batalla (1984) Hospitalet. Barcelona. 4 meses 66,2 %
Vázquez Pueyo (1993) Huesca Un año 62.2 %
Márquez Contreras (1995) Huelva Un mes 16,7 %
Puigventos Latorre (1997) 4 estudios 53,6 %
Márquez Contreras (1998) 6 meses 19.5 %
Huelva (2000) 2 años 21,7 %
Raigal (2001) Alicante 14 meses 52,6 %
Zaragoza Pérez (2002) Valencia 6 meses 42,5 %
Soc. Española de HTA. HIPERTENSION 2002; 19: 12-16.
Test de Batalla 1. ¿Es la enfermedad (especificar: hipertensión ) una
enfermedad para toda la vida? Sí. No. 2. ¿Se puede combatir la enfermedad (especificar:
hipertensión, etc) con dieta y medicación? Todos los días. Muchos días. Algunos días. 3. Cite uno o más órganos del cuerpo que se vean
afectados por tener la enfermedad:
TEST DE MORINSKY-GREEN DE EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad (especificar)?
Sí. No. 2. ¿Toma los medicamentos a las horas que le han indicado? Sí. No. 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomar la
medicación? Sí. No. 4. Si alguna vez la medicación le sienta mal, ¿deja de tomarla? Sí. No.
HTA secundaria por Drogas. • Expansión de volumen a través de la retención de
agua y sal (Ej.: AINEs, iCOX2) • Aumento de la actividad adrenérgica (Ej.:
anorexígenos, antidepresivos, Metoclopramida, alcohol, cocaína)
• Activación del SRAA (Ej.: ACO). • Falta de efectividad de hormonas vasodilatadores (Ej.:
corticoides, ciclosporina). • Biodisponibilidad del oxido nítrico: (Ej: EPO, ginseng.) • Mecanismo no precisado (Ej.: habas, marihuana,
sanguinaria, Ma huang (supresor del apetito), y lopinavir (antiretroviral) ).
Dr. Miguel Orriols. Boletín de HTA.
Hipertensión Arterial Resistente & Causas Secundarias de HTA
Frecuentes Raras
Hiperaldosteronismo Primario
Hiperparatiroidismo Primario
Enfermedad Renal Crónica Feocromocitoma
Apnea del sueño Cushing
Hipertensión Renovascular Coartación de la aorta
CAUSES OF RESISTANT HYPERTENSION
2002 MAYO SERIES
N = 104 RAS = Renal artery stenosis; OSA = Obstructive sleep apnea. Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988.
Hipertensión Arterial Resistente &
Hiperaldosteronismo Primario
PREVALENCE OF PRIMARY ALDOSTERONISM
IN HYPERTENSIVE SUBJECTS*
Mosso L, et al. Hypertension. 2003;42:161-165. Calhoun DA, et al. 2002. Hypertension. 2002;40:892-896.
Prev
alen
ce o
f PA
, %
PREVALENCE OF PRIMARY ALDOSTERONISM IN SUBJECTS WITH RESISTANT HYPERTENSION
Gallay BJ, et al. Am J Kidney Dis. 2001;37:699-705. Calhoun DA, et al. Hypertension. 2002;40:892-896. Eide IK, et al. J Hypertens. 2004;22:2217-2226. Strauch B, et al. J Hum Hypertens. 2003;17:349-352.
Prev
alen
ce o
f PA
, %
PA = Primary aldosteronism.
Hipertensión Resistente 2012
• Epidemiología en Chile. • Estudio de la HTAR. • Estrategias de tratamiento.
Bases del Manejo
Terapia según
Fisiopatología.
Terapia según
Evidencias.
Estrategia farmacológica basada en la hemodinamia del paciente hipertenso
PA = DC x RVS
DC = FC x Volumen sistólico RVS = vasocontriccion + pared
Posible predecir FC y Quizás volemia
Imposible predecir la vasocontricción, y quizás la pared ( PP )
Inhibits Promotes
Central Artery Stiffness
Arteriolar Constriction
Stroke Volume
DIASTOLIC HYPERTENSION
SYSTOLIC HYPERTENSION
Estrategia farmacológica basada en la hemodinamia del paciente hipertenso
¿ Manejo futuro de la HTA ?
Volume vs Vasoconstriction
Low Δ TBI vs High SVRI Low renin vs High renin
Consider the mechanism of resistant hypertension
SVRI = Systemic vascular resistance index.
USE OF TBI (Thoracic bioimpedance) IN THE EVALUATION OF RESISTANT HYPERTENSION
RESISTANT HYPERTENSION: MAYO CLINIC STUDY
Hemodynamic care RN, HD RN, HD RN, HD
Specialist care RN, MD RN, MD RN, MD
BP HD
BP HD
Entry 1 month 2 months 3 months
HD = Hemodynamic measurements. Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988.
TREATMENT ALGORITHM
Cardiac output
System vascular resistance index
Drug choices Low High Add DHP CCB, ACEI, ARB,
or vasodilator Reduce -blocker
Check Δ TBI Increase diuretics
High Low Add -blocker or central antagonist Reduce vasodilators
Check Δ TBI Increase diuretics
Normal Normal Check Δ TBI Increase diuretics
BP, m
m H
g
169 ± 3
87 ± 2
Entry Final
*P < 0.01 vs entry. †P < 0.01 vs specialist care.
173 ± 3
91 ± 2
139 ± 2
72 ± 1
147 ± 2
79 ± 1
Hemodynamic care - 56% at goal Specialist care - 33 % at goal
Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988.
RESISTANT HYPERTENSION: MAYO CLINIC STUDY
RESISTANT HYPERTENSION: MAYO CLINIC STUDY
*P < 0.01 vs entry. †P < 0.05 vs specialist care.
Card
iac
inde
x, L
/min
/m2
CI SVRI
Syst
emic
vas
cula
r re
sist
ance
in
dex,
d•s
ec•c
m-5 m
2 (0
00s)
Hemodynamic Specialist
*†
*
Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988.
Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988.
RESISTANT HYPERTENSION: MAYO CLINIC STUDY
33
56 *
70% improvement
Mayo Clinic
N=104
3 month follow up
* = p<0.05
Patients in ICG arm were more likely to receive a diuretic intensification based on TFC measurements, and
were more likely to receive dose titrations.
CONTROL STUDY
Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775.
CONTROL STUDY : Final BP Control Results
*
† 57
27
77
55
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
<140/90 <130/85 Final Blood Pressure (mm Hg)
Patie
nts
(%)
Standard care ICG care
N=164
* = p<0.01
† = p<0.0001
35% improvement
104% improvement
CONTROL: Normalization of BP with Simultaneous
Normal Hemodynamics
N=164
* = p<0.01
52*
29
Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775.
Standard care ICG care
Bases del Manejo
Terapia según
Fisiopatología.
Terapia según
Evidencias.
Is resistant hypertension present? Establish the diagnosis Is BP > 140/90 mm Hg (> 130/80 mm Hg in diabetic/renal patients)? Is BP measurement accurate? Is the patient taking 3 drugs, including a diuretic, at optimal doses? In older individuals, is pseudohypertension a factor?
Is office resistance present?
Is there patient adherence to the medical regimen?
Are interfering substances a factor?
Resolve economic, adverse effect, cultural, literacy, linguistic, and
patient education issues
Is obesity or metabolic syndrome present?
Stop or reduce interfering substance, or maximize BP drug
that competes least
Are secondary causes a factor?
DASH diet, weight loss, exercise
Renal parenchymal disorders Renovascular disease
Aldosteronism & Thyroid disease Cushing’s syndrome & Pheochromocytoma
Aortic coarctation & Sleep apnea
Optimize and intensify pharmacotherapeutics
Resistant Hypertension Treatment Algorithm
Moser and Setaro NEJM, 2006
ABPM
Resistant Hypertension Selecting Effective Treatment
R = Renin based; V = Volume based; HD = Hemodynamic; Rx = Treatment; A = Angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker; B = -blocker; C = Calcium channel antagonist; D = Diuretic.
Drug selection based on
Renin Aldosterone Hemodynamics
R and V drugs
AB/CD rule
Aldosterone antagonist HD based Rx
Volume Rx
HTA resistente: Nuevas Estrategias.
• Espironolactona. • Reducción de la sal. • Denervación renal. • Sistema �Rheos�.
HTA resistente: Nuevas Estrategias
• Espironolactona. • Reducción de la sal. • Denervación renal. • Sistema �Rheos�.
SBP DBP
Chapman N. ASCOT. Hypertens 2007; 49:839-845
Espironolactona & ASCOT
Espironolactona en
Hipertensión Arterial Resistente
¿se puede predecir qué hipertensos
responderán?
Nishizaka MK et al. Am J Hypertens 2003; 16(11):925-930
BP Response to Spironolactone in PA and Non-PA Patients
SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure
Resistent HTN: Renin and aldosterone levels
Lane et. al. (J Hypertens 2007; 25: 891-894.). 133 patients with resistant hypertension: spironolactone SBP decline 21.7 mm/Hg & DBP decline 8.5 mm/Hg.
Sens. Spec. +PV --PV
ARR >20 78 83 56 93
ARR >50 10 99 86 80 ******************************************* ARR >20
& 57 88 57 88
PAC >15
*******************************************
Espironolactona en hipertensión arterial resistente
La respuesta de la PA con espironolactona en HTA
Resistente NO se correlaciona con los niveles de aldosterona, niveles
de frenina ni con la razón PAC/PARA.
(estudios Dr. Colhuon y de Souza 2010)
Frequency distribution of change in SBP after spironolactone therapy
Mean SBP: -21.87±21.27 mmHg
Decreased Increased
020
40
60
80
10
012
014
0
Fre
qu
en
cy
-100 -50 0 50-21.87Change in SBP (mmHg) after Spironolactone
Atenolol & Amlodipine (n=1411)
Frequency distribution of change in SBP after spironolactone therapy
Decreased Increased
020
4060
8010
012
014
0
Freq
uenc
y
-100 -50 0 50-22.99Change in SBP (mmHg) after Spironolactone
Atenolol Arm(n=1061)
Decreased Increased
-100 -50 0 50-18.51Change in SBP (mmHg) after Spironolactone
Amlodipine Arm (n=350)
Mean SBP: atenolol group: -22.99 mmHg; amlodipine group: -18.51 mmHg
Note greater response in the atenolol / thiazide arm.
Hipertensión Arterial Resistente &
Apnea del Sueño
¿Qué hacer?
Hipertensión Arterial Resistente &
Apnea del Sueño
∎ Presión positiva CPAP ∎ ß Bloqueo ∎ NO IECA!!
Spironolactone
• Goodfriend TL, Calhoun DA. Resistant hypertension, obesity, sleep apnea, and
aldosterone: theory and therapy. Hypertension. 2004; 43: 518-24.
• Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, Harding SM.
Aldosterone excretion among subjects with resistant hypertension and symptoms of sleep apnea.
Chest. 2004; 125: 112-7.
Espironolactona en hipertensión arterial resistente
Rol de Nimodipino y �similares� en intolerantes a SPL (Unger 2011).
El grupo español observó excelente respuesta con aliskiren en aquellos resistentes a SPL (Julian Segura 2011).
Cuándo No Espironolactona en Estudios Clínicos
I. Las mujeres embarazadas o en lactancia, mujeres en edad fértil, sin descartar el embarazo
II. Hipertensión severa > 180/110 mmHg III. Insuficiencia renal con filtración glomerular
inferior a 40 ml / min IV. Hiperpotasemia en 5,4 mmol / l V. Hiponatremia por debajo de 130 mmol / l VI. Porfiria
Aspirant study. Hypertension. 2011;57(6):1069-75.
HTA resistente: Nuevas Estrategias.
• Espironolactona. • Reducción de la sal. • Denervación renal. • Sistema �Rheos�.
HTA resistente: Reducción de la sal.
Effects of Dietary Sodium Reduction on Blood Pressure
in Subjects With Resistant Hypertension.
Results From a Randomized Trial Pimenta et al.
Hypertension. 2009;54:475-481.
Characteristics High-Salt Low-Salt P
Weight, kg 91.5±16.4 90.1±15.4 0.0421
Brain natriuretic peptide, pg/mL 37.9±31.9 13.4±10.8 0.0041
Urinary sodium, mmol/24 hours 252.2±64.6 46.1±26.8 <0.0001
Urinary potassium, mmol/24 hours 53.2±17.8 66.0±26.4 0.0487
Creatinine clearance, ml/min 117.5±33.5 95.3±29.7 0.0218
Values During Ingestion of Low- and High-Salt Diets
Pimenta et al. Hypertension. 2009;54:475-481
Characteristics High-Salt Low-Salt P
Weight, kg 91.5±16.4 90.1±15.4 0.0421
Brain natriuretic peptide, pg/mL 37.9±31.9 13.4±10.8 0.0041
Urinary sodium, mmol/24 hours 252.2±64.6 46.1±26.8 <0.0001
Urinary potassium, mmol/24 hours 53.2±17.8 66.0±26.4 0.0487
Creatinine clearance, ml/min 117.5±33.5 95.3±29.7 0.0218
ABPM 24-hour systolic 150.3±15.1 130.0±11.6 0.0002
ABPM 24-hour diastolic 82.1±6.7 72.8±6.9 0.0002
Values During Ingestion of Low- and High-Salt Diets
Pimenta et al. Hypertension. 2009;54:475-481
Nuevas herramientas diagnósticas en hipertensión arterial resistente
∎ �Sin lugar a dudas uno de nuestros problemas es conocer la volemia o mejor dicho si hay realmente exceso de volemia en este HT resistente�.
• Pruebas de ensayo y error con diuréticos: PA & Peso.
• Razón BUN/Cr pre y post diuréticos (uricemia) • Renina • Albúmina marcada. (600 dólares!!) • BNP (precio medición 30.000 pesos).
Comparisons of spot vs 24-h urine samples
for estimating salt intake Chen Jia, Michelle A Millera, Antonella Veneziab,
Pasquale Strazzullob, and Francesco P Cappuccioa
a University of Warwick, W.H.O Collaborating Centre for Nutrition, Coventry, UK b Department of Clinical & Experimental Medicine, Federico II University of Naples, Italy
Spot timed urinary Na does not provide reliable and reproducible estimates of 24-h urinary Na excretion
24-h urinary collection for the measurement of urinary Na excretion remains the preferred tool for assessing salt intake
Conclusions
HTA resistente: Estrategias 2012.
• Espironolactona. • Reducción de la sal. • Denervación renal. • Sistema �Rheos�.
Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation in the Management of Resistant Hypertension
Henry Krum, Markus Schlaich, Paul Sobotka, Rob Whitbourn, Jerzy Sadowski, Krzysztof Bartus, Boguslaw Kapelak, Horst Sievert, Anthony Walton, Suku Thambar, William T Abraham, Murray Esler Centre of Cardiovascular Research & Education in Therapeutics, Monash University/Alfred Hospital, Melbourne, Australia
Anatomical Location of Renal Sympathetic Nerves
• Arise from T10-L1 • Follow the renal artery to the kidney • Primarily lie within the adventitia
Vessel Lumen
Media
Adventitia
Renal Nerves
Placement of Renal RF Catheter
Patients Undergoing Procedure
(N=45)
Patients Anatomically Ineligible for
Procedure (N=5)
Age (years) 58 ± 9 51 ± 8 Gender (% female) 44 20 Race (% non-Caucasian) 4 0 Diabetes Mellitus II (%) 31 40 CAD (%) 22 20 Heart Rate (bpm) 72 ± 11 79 ± 9 eGFR (mL/min/1.73m2) 81 ± 23 95 ± 15 BP (mmHg) 177/101 ± 20/15 173/98 ± 8/9
Baseline Patient Characteristics
Results
• Procedure time: median 38 (IQR 34-48) minutes
• Treatment delivered without complication in 43/45: • 1 renal artery dissection during catheter delivery (before
RF energy application) • 1 femoral pseudoaneurysm, manually reduced without
further sequelae
• No long-term vascular complications observed: • 18 patients had angiograms at 14-30 days post- • 6-months post-: 14 had MRA, 17 had CTA
Procedure Characteristics & Safety
Results
-14 -21 -22 -24 -27 -10 -10 -11 -11 -17
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
1 month (n=41)
3 months (n=39)
6 months (n=26)
9 months (n=20)
12 months (n=9)
Change in Blood
Pressure (mmHg)
Systolic Diastolic
Office BP: All Treated Patients
n=45
* *
* *
*
*
*
Repeated measures ANOVA: P=0.026 for SBP, P=0.027 for DBP *P<0.001 vs baseline BP
*
*
Results
24-Hr Ambulatory BP
r2= 0.6216
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
-80 -60 -40 -20 0 20 40
ABPM vs Office BP Effect on Dipping
Office BP (mmHg)
ABPM (mmHg)
33
67
33
67
P<0.002
HTA resistente: Estrategias 2012.
• Espironolactona. • Reducción de la sal. • Denervación renal. • Sistema �Rheos�.
Resultados en
Hipertensión Arterial Resistente
en Centros Especializados
Overall Results (YALE 1991 and RUSH 2005)
Refractory Hypertension: 10 Steps to Uncover the Cause
DONALD G. VIDT.
“An inadequate treatment regimen is the leading cause of resistance
among patients referred to a hypertension clinic”.