Hipertensión Arterial Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Servicio de Cardiología, Hospital San...
-
Upload
alarico-serrato -
Category
Documents
-
view
44 -
download
0
Transcript of Hipertensión Arterial Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Servicio de Cardiología, Hospital San...
Hipertensión Arterial
Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACCServicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios
Hipertensión arterialEnfermedad poligénica y multifactorial
Genes
Estilo de vidaAmbiente
HTA
PAS, pero no PAD, aumenta a lo largo de toda la vida
Con la edad, la PAS ↑, mientras la PAD tiende a disminuir
– PAS ↑ en forma linear
– PAD ↑ más
lentamente, con
meseta y disminuye
ligeramente después
de la 7a. década
Adaptado de Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.
Pre
sió
n a
rter
ial
(mm
Hg
)
160
140
120
100
80
60
15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99
Grupo de edad (años)
PAS
PAD
Carga global de la HTA: análisis de la información mundial
972
1560
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2000 2025
Nú
mer
o (m
illo
nes
de p
erso
nas)
Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.
Año
60%
PA ≥ 140/90 o con tratamiento antihipertensivo
Carga global de la HTA
639
1150
0
200
400
600
800
1000
1200
2000 2025
Núm
ero
(mill
ones
de
pers
onas
)
Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.
Año
80%
PA ≥ 140/90 o con tratamiento antihipertensivo
333
413
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2000 2025
Núm
ero
(mill
ones
de
pers
onas
)
Año
Países en desarrollo
24%
Países desarrollados
Distribución de la población hipertensa a nivel mundial
26%
74%
Desarrollados
En desarrollo
Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.
34%
66%
2000 2025
Prevalencia de la HTA: análisis de la información mundial
26.626.1
2929.5
24
25
26
27
28
29
30
2000 2025
Hombres
Mujeres
Por
cent
aje
Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.
Año
PA ≥ 140/90 o con tratamiento antihipertensivo
9%
13%
Mackay J, Mensah G. Atlas of Heart
Disease and Stroke. 2004.
Prevalencia y Tratamiento de la Hipertensión: Norte América y Europa
Prevalencia de Hipertensión
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
País
%
USCanada
Alemania
ItaliaSueciaInglaterraEspañaFinlandia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
País
%
Mohan S, Campbell NRC. Hypertension. 2009;53:450-1.
Pacientes tratados
Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289:2363-2369.
25
24
37
28
45
26
45
27
26
29
26
28
40
28
25
41
30
18
27
26
32
32
36
25.6
43
28
22
Barbados
Santa Lucía
México
Paraguay
Venezuela
Costa Rica
Cuba
USA
Canada
Hombre Mujer Total
PREVALENCIA DE HIPERTENSION (PORCENTAJE) EN ADULTOS
J Hypertens 2004;22:11-19. Encuesta área metropolitana. Costa Rica, 2004.
GAM
Hipertensión arterial: PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg
Hipertensión arterial: PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg
Prevalencia de HTA y diabetes mellitus tipo 2
Hombres
(n = 1564)
Mujeres
(n = 1129)
Edad promedio (años) 52 53
IMC (kg/m2) 27.1 29.4
PAS (mmHg) 133±18 139±20
PAD (mmHg) 82±10 83±10
HTA 32 45Fumado (%) 32 29
Prevalencia hasta 70% en algunos estudios.
UKPDS. BMJ 1998;316:823.
39
45
42
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Hombres Mujeres Ambos
Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud. 2005.
Porc
enta
je
Framingham Heart Study – Riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de 35-64 años; 36-años seguimiento
9.5
3.3 2.45
2 3.5 2.1
45.4
21.3
12.4
6.29.9
7.3
13.9
6.3
22.7
0
10
20
30
40
50
Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
Normotenso
Hipertenso
Enfermedad coronaria
AVC Enfermedad vascular periférica
Insuficiencia cardiaca
Bie
nni
al A
ge-A
djus
ted
Rat
e pe
r 10
00
Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.
Infarto agudo del miocardioInfarto agudo del miocardioHospitales Calderón Guardia, México, San Juan Hospitales Calderón Guardia, México, San Juan
de Diosde Dios1993-19941993-1994
Fuente: Esquivel ML, et al. AMC 1997;39:28-32.
Población estudiada: 201 pacientes.
No. %
Diabetes Mellitus 40 20.0
Obesidad 92 45.7
Hipertensión arterial 111 55.2
Tabaquismo
Activo
Inactivo
12961
68
64.147.3
52.7
Hipertensión arterial
1. Es un factor de riesgo en alrededor de un millón de infartos del miocardio cada año.
2. Es la principal causa de AVC en personas menores de 65 años.
3. Unicamente la diabetes es más importante que la HTA como causa de insuficiencia renal terminal.
McCarthy R Drug Benefit Trends 1997;9:71.
Hipertensión arterial
• Los individuos negros tienden a tener HTA más severa que otros. La incidencia es el doble que en los blancos. La morbilidad es mayor relacionada con presiones arteriales similares.
• La incidencia de la hipertensión aumenta con la edad. 50-60% de las personas mayores de 60 años tiene HTA.
JNC VI Arch Intern Med 1997;157:2413.
Mortalidad por enfermedad isquémica coronariaCosta Rica, 1970-2000
0
20
40
60
80
100
120
140
1970-1972
1973-1975
1976-1978
1979-1981
1982-1984
1985-1987
1988-1990
1991-1993
1994-1996
1997-1999
2000
TRIENIOS
HOMBRES MUJERES
Tas
a po
r 10
0 00
0
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.
T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos.
Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por EAC,
sexo y raza: USA, 1970-2000
Po
rcen
taje
dis
min
uci
ón
Año
9T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos.
Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por AVC,
sexo y raza: USA, 1970-2000
Po
rcen
taje
dis
min
uci
ón
Año
Riesgo de eventos cardiovasculares según la presión arterial diastólica
ECV = Enfermedad cardiovascular.Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85:251-255.
0
10
20
30
40
50
20 - 74 75 - 84 85 - 94 95 - 104 105 - 160
Presión arterial diastólica, mm Hg
Ag
e-a
dju
ste
d a
nn
ua
l ra
te
0
10
20
30
40
50
Po
rce
nta
je d
e e
ve
nto
s
Estudio FraminghamPacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años seguimiento
Tasa/1,000 mujeres Tasa/1,000 hombres
Eventos en mujeres, % Eventos en hombres, %
Riesgo de eventos cardiovasculares según la presión arterial sistólica
0
10
20
30
40
50
74 - 119 120 - 139 140 - 159 160 - 179 180 - 300
Presión arterial sistólica, mm Hg
Ag
e-a
dju
ste
d a
nn
ua
l ra
te
0
10
20
30
40
50
Po
rce
nta
je d
e e
ve
nto
s
Tasa/1,000 mujeres Tasa/1,000 hombres
Estudio Framingham Pacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años de seguimiento
Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85:251-255.
Eventos en mujeres, % Eventos en hombres, %
Hipertensión arterial
PAS 10-12
mmHg
AVC 35-40%
Infarto 20-25%
Insuficiencia cardiaca >50%
JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.
Fuente: NHBPEP Working Group Report in Primary Prevention in Hypertension, 1993.Fuente: NHBPEP Working Group Report in Primary Prevention in Hypertension, 1993.
Reducción en PAmmHg
5
Reducción en PAmmHg
5
5 mmHg5 mmHg
Post-intervenciónPost-intervención
Pre-intervenciónPre-intervención
Distribución de la Presión Arterial Sistólica
AVCAVC EACEAC TotalTotal
––1414 –9–9 –7–7
% Reducción en Mortalidad% Reducción en Mortalidad
Hipertensión arterial Definición
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Detección
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
18%
50%
26%
6% Cita los 10 pasos
Cita 7 a 9 pasos
Cita 5 a 6 pasos
Cita menos de 5 pasos
Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud.
Personal de salud que conoce la técnica de toma de la presión arterial.
Costa Rica, 2004.
Detección
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Sospecha de HTA
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Detección
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Primera valoración por sospecha de HTA en el establecimiento de salud
Actividades
Anamnesis completa
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
23
Examen físico
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Segunda valoración de diagnóstico Objetivos
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Ventajas del monitoreo domiciliar
Identifica la hipertensión de “bata blanca”.
Evalua la respuesta a los medicamentos.
Mejora adherencia al tratamiento.
Puede reducir costos.
Usualmente las lecturas son más bajas que aquellas registradas en clínica (hipertensión es definida como PS > 135 o PD> 85 mm Hg).
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
JNC 7 JNC 6 JNC 7
Categoría Sistólica Diastólica Categoría
Optima < 120 < 80 Normal
Normal 120-129 80-84 Pre-hipertensión
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensión ≥ 140 ≥ 90 Hipertensión
Hipertensión grado 1 140-159 90-99 Estadio 1
Hipertensión grado 2 160-179 100-109 Estadio 2
Hipertensión grado 3 ≥ 180 ≥ 110
JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.
Definiciones y clasificación de los niveles de presión arterial (mmHg)
Categoría Sistólica Diastólica
Optima < 120 y < 80
Normal 120-129 y/o 80-84
Normal alta 130-139 y/o 85-89
Hipertensión
Grado 1 140-159 y/o 90-99
Grado 2 160-179 y/o 100-109
Grado 3 180 y/o 110
Hipertensión sistólica aislada 140 y <90
European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1005-1187.
Hipertensión arterial sistólica
Confiere mayor riesgo de accidente vascular cerebral, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad aterosclerótica coronaria, comparativamente con la presión diastólica.
JNC VI Arch Inter Med 1997;157:2413.
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Factores de riesgo cardiovascularJNC 7
Factores riesgo mayores
Hipertensión*
Fumado
Obesidad (IMC 30)*
Dislipidemia*
Diabetes Mellitus*
Microalbuminuria o TFG < 60 ml/min
Edad (H > 55, M > 65)
HF de ECV: H < 65, M < 55
Daño órgano blanco
Corazón:
HVI, angina o infarto previo Revascularización coronaria
Insuficiencia cardiaca
Cerebro:
AVC o ICT
Nefropatía
Enfermedad arterial periférica
Retinopatía
Componentes del síndrome metabólicoJNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.
Guías europeas 2007Factores de riesgo
1. Valores de presión arterial sistólica y diastólica.
2. Valores de presión de pulso (en adulto mayor).
3. Edad (H > 55 años, M > 65 años).
4. Fumado.
5. Dislipidemia (CT > 190 o LDL > 115 o HDL: H < 40, M < 46 o TG > 150).
6. Glicemia ayunas 102-125 mg/dl.
7. Prueba de tolerancia a la glucosa anormal.
8. Obesidad abdominal (CC > 102 cm en H, > 88 cm en M).
9. H.F. de enf. CV prematura (H < 55 años, M < 65 años)
Guías europeas 2007Daño subclínico a órgano blanco
1. HVI-ECG (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms), o:
2. HVI en ecocardiograma (LVM H 125 g/m2, M 110 g/m2)
3. Engrosamiento de la pared carotídea (IMT > 0.9 mm) o placas
4. Velocidad de la onda de pulso carotídeo-femoral > 12 m/s5. Indice brazo pierna (ABI) < 0.96. Ligero aumento en creatinina plasmática: H 1.3-1.5 mg/dl,
M 1.2-1.4 mg/dl 7. Tasa estimada de filtración glomerular baja
(<60ml/min/1.73 m2) o aclaramiento de creatinina (< 60 ml/min)
8. Microalbuminuria 30-300 mg/24 h o relación albúmina-creatinina 22 (H); o 31 (M) mg/g creatinina
Guías europeas 2007Diabetes Mellitus
1. Glucosa plasmática en ayunas 126 mg/dl en mediciones repetidas, o
2. Glucosa plasmática poscarga > 198 mg/dl
Guías europeas 2007Enfermedad cardiovascular o renal
establecida1. Enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular
isquémico; hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio
2. Cardiopatía: infarto al miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca
3. Nefropatía: nefropatía diabética, daño renal (creatinina sérica H > 1.5 mg/dl, M > 1.4 mg/dl); proteinuria (> 300 mg/24 h)
4. Enfermedad arterial periférica
5. Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema
Guías europeas 2007: Estratificación de riesgo cardiovascular en 4 categorías
Presión arterial (mmHg)
Factores de riesgo, DOB o enfermedad
Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
Sin factores de riesgo Riesgo promedio
Riesgo promedio
Bajo riesgo
Moderado riesgo
Alto riesgo
1-2 factores de riesgo Bajo riesgo
Bajo riesgo
Moderado riesgo
Moderado riesgo
Muy alto riesgo
3 factores de riesgo, SM, DOB o diabetes
Moderado riesgo
Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo
ECV o renal establecida Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
J Hypertens 2007;25:1105-1187.
Fondo de ojo
Clasificación de Keith Wagener
Electrocardiograma
Rayos X de tórax
Corazón normalCorazón normal Hipertrofia ventricular izquierdaHipertrofia ventricular izquierda
Ecocardiograma
27
Ejemplos de causas secundarias de hipertensión arterial
• Enfermedad renovascular
• Enfermedad parénquima renal
• Riñones poliquísticos
• Coartación de aorta
• Feocromocitoma
• Aldosteronismo primario
• Síndrome Cushing
• Hiperparatiroidismo
• Causas exógenas
Hipertensión arterialPruebas de rutina
General de orina Hemograma completo Sodio y potasio Creatinina en sangre Glicemia en ayunas Colesterol total, LDL-col, HDL-col y triglicéridos Microalbuminuria Electrocardiograma
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Hipertensión arterialPruebas de rutina – JNC 7
General de orinaGlicemiaHematocritoPotasio sérico (cada año)Creatinina o la TFG estimada (cada año)CalcioPerfil lipídico (9-12 horas de ayuno)Electrocardiograma
JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.
Pruebas de rutina Guías europeas 2007
Glucosa plasmática ayunas Perfil lipídico (CT, LDL, HDL, TG ayunas) Potasio sérico Acido úrico Creatinina sérica Aclaramiento estimado de creatinina (fórmula de Cockroft-
Gault) o TFG estimada (fórmula MDRD) Hemoglobina y hematocrito Urianálisis (complementado con prueba de
microalbuminuria –dipstick- y examen microscópico) Electrocardiograma
J Hypertens 2007;25:1105-1187.
Pruebas recomendadas Guías europeas 2007
Ecocardiograma Ultrasonido carotídeo Proteinuria cuantitativa si prueba de tamizaje es positiva ABI Fondo de ojo Prueba de tolerancia a la glucosa (si la glicemia en ayunas
es mayor de 100 mg/dl) Monitoreo de presión arterial domiciliar y ambulatorio de
24 horas Medición de la velocidad de la onda de pulso (donde exista
disponibilidad)J Hypertens 2007;25:1105-1187.
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Inicio del tratamiento antihipertensivo
Presión arterial (mmHg)
Factores de riesgo, DOB o enfermedad
Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
Sin factores de riesgo
No intervención
No intervención
CEV por varios meses
CEV por varias
semanas
CEV y TF
1-2 factores de riesgo
CEV CEV CEV por varias
semanas
CEV por varias
semanas
CEV y TF
3 factores de riesgo, SM o DOB
CEV CEV y TF
CEV y TF CEV y TF CEV y TF
Diabetes CEV CEV y TF
Enf CV o renal establecida
CEV y TF CEV y TF CEV y TF CEV y TF CEV y TF
J Hypertens 2007;25:1105-1187.
Reducción de pesoEvitar la ingesta excesiva de alcoholEvitar la ingesta excesiva de salRealizar actividad físicaCambios en la alimentaciónControl del estrésCesación de fumado
Tratamiento no farmacológico
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Tratamiento no farmacológicoReducción
Presión sistólica Presión diastólica
Actividad física 4-9 mmHg 8 mmHg
Dieta DASH (frutas, vegetales, baja en grasa)
8-14 mmHg 2.5 mmHg
Reducción peso (10 kg) 5-20 mmHg 3 mmHg
Reducción sodio 2-8 mmHg
Reducción consumo alcohol
2-4 mmHg
JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572. Sacks et al. N Engl J Med 2001;344:3-10. Hypertension Primer. Baltimore, ML: Lippincott Williams & Wilkins;1999.
Metas óptimas del tratamiento Metas óptimas del tratamiento antihipertensivoantihipertensivo
Meta <140/<90 mmHg.
En personas diabéticas, IRC o cardiopatía isquémica: <130/<80 mmHg.
Proteinuria 1 g/24 h: < 120/75 mmHg.
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Tasas mundiales de control de la presión arterial
PA<140/90mmHPA<140/90mmHgg
E.U.AE.U.A..3535
CanadáCanadá6666
AustraliaAustralia2424
PortugalPortugal1111
InglaterrInglaterraa
2828
IndiaIndia66TanzaniaTanzania
77
Mohan S, Campbell NRCMohan S, Campbell NRC Hypertension 2009;:53:450-451 Hypertension 2009;:53:450-451
CubaCuba
4040Barbados Barbados
3838
China China 88
Necesidades médicas insatisfechas en adultos de EU y Costa Rica con hipertensión
31.4
68.5
52.9
25.6
92
46
61
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Prevalencia Tratados † Controlados
50 millones de adultos con hipertensión en los Estados Unidos. † PA <140/90 mm Hg. Arch Intern Med 2007;167:2431-6 y Comisión Interinstitucional de Trazadora de HTA. Costa Rica, 2005.
Po
rcen
taje
USA
USA
CR
46%
54%
1 medicamento
2 o más medicamentos
USA E.U. P.E.
CR
GAM