Hipersensibilidad a fármacos en pediatría
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Hipersensibilidad a
fármacos en Pediatría
Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán Residente de Primer año
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor Asesor
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Introducción
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son efectos
perjudiciales o indeseados, con dosis utilizadas para
profilaxis, diagnóstico o tratamiento de las enfermedades.
La reacciones adversas a medicamentos corresponden en
un menor porcentaje a mecanismos inmunológicos, se han
relacionado mayormente con los efectos farmacológicos
conocidos del fármaco y por ello son previsibles.
Cortada Maci as JM, Lopez Serrano MC, Blasco Sa- rramia n A, Mayorga C, Torres MJ. Introduccion, conceptos generales, epidemiologi a. Fisiopatolo- gi a: los fa rmacos como anti genos. En: Pela ez Herna ndez A, Da vila Gonza lez IJ (eds.). Tratado de Alergologi a. Madrid: Ergon; 2007. p. 1297.
Dra. Guzmán
CRAIC Mty
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Las mayoría de las reacciones adversas fármacos no son
alérgicas y tienen relación con las acciones farmacológicas
del medicamento.
Una reacción de hipersensibilidad debe tener características
independientes de las acciones propias del medicamento.
Giner Munoz MT. Alergia a medicamentos. Conceptos basicos y actitud a seguir por el pediatra.
Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:1-24 Dra. Guzmán
CRAIC Mty
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Tipos de reacciones
El mecanismo farmacológico de los efectos adversos a
medicamentos pueden clasificarse:
Predecibles
Impredecibles .
Alergia, asma e Inmunologia Pediatríca Gui as cli nicas. Vol. 14, Nu m. 3 • Septiembre-Diciembre 2005Dra. Guzmán
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Clasificación
Dra. Guzmán
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Reacciones predecibles.
Las reacciones predecibles son las más frecuentes (70-80%),
son • dosis-dependiente, pueden ser consecuencia de efectosfarmacologicos directos o indirectos.
Alteraciones de LADME
Liberación, absorción, distribución y eliminación del fármaco.
Efectos colaterales.
Se producen a dosis terapéuticas.
Es el tipo de reacción adversa a medicamentos más frecuente.
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Efectos secundarios.
Relación indirecta con la acción farmacológica principal del
medicamento.
Interacciones medicamentosas
Los fármacos pueden interactuar entre si, produciendo
alteraciones en sus farmacocinéticas respectivas.
Dra. Guzmán
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Reacciones impredecibles.
Reacciones idiosincrásicas:
Respuesta cualitativamente anormal, diferente de las acciones
farmacológicas del medicamento.
Se produce en pacientes susceptibles.
Intolerancia:
Respuesta cuantitativamente normal, que implica un
incremento de un efecto farmacológico característico de la
droga y que se produce con pequeñas dosis de la misma en
algunos individuos.
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Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad:
Respuesta anormal a un medicamento producida por mecanismo
inmunológico, humoral o celular.
Aparecen en una mínima proporción de pacientes.
Se desarrollan tras un tiempo de administración continua o intermitente
del fármaco.
Pueden ser desencadenadas por pequeñas dosis del medicamento.
Alergia, asma e Inmunología Pediátrica Guías clínicas. Vol. 14, Nu m. 3 • Septiembre-Diciembre 2005Dra. Guzmán
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Recurren ante reexposición y remiten al eliminar el
fármaco inductor.
Síntomas sugestivos de alguna forma de reacción
alérgica.
La reacción es reproducible por otra sustancia de
estructura química-antígena similar (reacciones cruzadas).
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Los fármacos implicados con más frecuencia son:
Los antibióticos betalactamicos, especialmente la amoxicilina.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
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Epidemiología.
La prevalencia de alergia a medicamentos oscila entre 6% yel 10% de las reacciones adversas a fármacos.
los antibióticos betalactámicos son la primera causa dereacción alérgica a medicamentos en niños, la causa del 81%de todos los casos y, de ellos, la amoxicilina es el másfrecuente (65%).
Los AINE son la causa del 13%.
Los anestésicos locales y los macrólidos 3%.
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Los mecanismos implicados en las reacciones adversas a
fármacos, se pueden clasificar según Gell y Coombs:
Tipo I o mediada por IgE, que da lugar a urticaria,
angioedema o anafilaxia.
Tipo II o citotóxica mediante la cual el fármaco puede dar
lugar a anemia hemolítica o citopenias.
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Tipo III o por complejos inmunitarios, que puede producir la
enfermedad del suero, vasculitis y fiebre.
Tipo IV, tardía o mediada por células T que se subdivide, de
acuerdo a la célula efectora en:
Tipo IV a (Macrófagos): dermatitis por contacto
Tipo IV b (Eosinófilos): exantema maculopapular
Tipo IV c (Linfocitos T): exantema buloso
Tipo IV d (Neutrófilos): pustulosis exantemática generalizada aguda
Dra. Guzmán
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Pichler Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 373-397
Mecanismos de hipersensibilidad
Dra. Guzmán
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Pichler Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 373-397
Mecanismo de hipersensibilidad tipo IV
Dra. Guzmán
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Factores de riesgo paciente.
Sexo femenino.
Historia previa a reacciones a medicamentos.
Exposición recurrente a fármacos.
Tipo HLA tipo B (síndrome de Stevens -Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica).
An Pediatr Contin. 2008;6(1):12-9 Dra. Guzmán
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VIH (Sulfonamidas ).
Atopia (mediadas por IgE con mayor gravedad).
Enfermedades concomitantes: desnutrición,
hipoalbuminemia, insuficiencia renal y hepática ß-
bloqueantes aumenta la gravedad de la anafilaxia y
disminuye la eficacia de la adrenalina en el tratamiento).
Dra. Guzmán
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Factores relacionados con el
fármaco.
Propiedades fisicoquímicas: peso molecular y/o estructura
química
Vía de administración: reacciones más graves por vía parenteral
Dosis , duración del tratamiento e intervalo: exposiciones
múltiples e intermitentes y/o dosis altas y prolongadas
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Vía de administración
Influye en la presentación clínica:
Vía intravenosa, predominan los síntomas cardiovasculares.
Vía oral, predominan los síntomas periorales, el edema facial
y la dificultad respiratoria.
El riesgo de una reacción bifásica aumenta cuando elperíodo de latencia se prolonga más de 30 min
Giner MT. Hipersensibilidad a medicamentos. Pediatr Inte- gral. 2005;9:623-41. Dra. Guzmán
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Inmediatas: administración del fármaco.
Vía oral, es posible que los síntomas se retrasen,
especialmente si el medicamento se toma tras las
comidas.
En el periodo de una hora permite identificar la gran
mayoría de reacciones mediadas por IgE.
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ALERGIA E INMUNOLOGI A Alergia a medicamentos S. de Arriba-Me ndez, C. Mun oz-Lopez y F. Lorente-Toledano
An Pediatr Contin. 2008;6(1):12-9
Dra. Guzmán
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Tardías:
Suelen aparecer entre seis horas tras la exposición ydespués de unos días de tratamiento, incluso después de
haber cesado este.
Pueden iniciarse después de varias semanas de
tratamiento continuo, por ejemplo en el síndrome dehipersensibilidad inducida por fármacos.
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Manifestaciones clínicas.
Cutáneas (más frecuentes).
Urticaria.
Angioedema .
Exantemas.
Respiratorias
Rinitis.
Rinoconjuntivitis.
Espasmo laríngeo o bronquial.
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Digestiva:
Vómitos.
Dolor abdominal.
Diarrea.
Sistémicas:
Anafilaxia.
Hipotensión.
Cardiológicas
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Diagnóstico
Historia clínica.
Pruebas in vivo
Pruebas in vitro
Prueba de exposición controlada
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Historia clínica.
Recabar información sistemática y fidedigna de los signos y
síntomas así como su cronología.
Confirmar que la reacción adversa es compatible con una reacción alérgica.
Tipo de reacción de hipersensibilidad.
Descartar otras causas no atribuibles al, o los fármacos sospechosos.
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Nombre comercial.
Reacción y cuadro
clínico por el cual se
uso el fármaco.
Sintomatología
de la reacción, gravedad,
órganos afectados.
Intervalo de
tiempo.
Historia a reacciones previas a
otros fármacos
Tratamiento de la
reacción.
Sospecha a
fármaco.
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Pruebas diagnósticas para reacciones
inmediatas
Pruebas cutáneas para detectar IgE-específica al fármaco:
El prick test se usa para el diagnóstico de lasreacciones inmediatas, detectando la IgE específicaunida a los mastocitos cutáneos.
Aparece un habón con eritema entre 15 y 20 minutostras la prueba, apoya el diagnóstico de una reacciónde tipo I.
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Pruebas in vitro
Determinación de IgE específica: se han desarrollado
técnicas de detección de IgE específica (RAST, ELISA,
CAP-RAST) para fármacos.
No tienen tanta sensibilidad como in vivo.
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Activación de basófilos inducida por fármacos (TAB):
Se basa en medir los marcadores de superficie de activación del basófilo (CD63, CD203) mediante citometría de flujo.
La determinación de los cistenil leucotrienos por los leucocitos aumenta el valor de la citometría aislada.
Estas técnicas menos estandarizadas y se encuentran en desarrollo, pero no a disposición del clínico en todos los centros.
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Marcadores de anafilaxia:
Triptasa : es detectable varias horas después de producirseuna reacción anafiláctica y ser liberada por mastocitos ybasófilos.
Cualquier elevación de la triptasa es sugestiva de anafilaxia.
Debe determinarse de forma seriada (entre 15 minutos y 3 horas tras lareacción, y a las 24 horas), para obtener un valor basal que descarteuna mastocitosis indolente.
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Pruebas de exposición controlada
Consisten en la administración gradual del medicamento bajo
estricto control, y se han denominado también pruebas de
provocación.
Indicaciones:
Se utiliza para excluir alergia al fármaco sospechoso.
Sospecha de causalidad, la gravedad de la reacción
sospechosa, los riesgos propios del paciente y la posibilidad de
sustituir al fármaco o aquellos que tengan reactividad cruzada.
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Contraindicaciones
Erupciones bullosas generalizadas (TEN, SJS).
Pustulosis aguda generalizada.
Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos
(DHiS/DRESS).
Vasculitis sistémicas.
Manifestaciones órgano-especificas (citopenias,
hepatitis).
Anafilaxia grave.
Enfermedades autoinmunes inducidas por fármacos.
Aberer W, Bircher A, Romano A, Blanca M, Cam- pi P, Fernandez J, et al. Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy. 2003; 58(9):854-63.
Dra. Guzmán
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PEC reacciones inmediatas.
Se inicia con dosis bajas de 1/1000 o 1/100 de la dosis
terapéutica.
Preferentemente por vía oral (la vía parenteral da lugar a
reacciones más precoces y graves).
Se administran dosis crecientes con intervalos entre 30 y 60
minutos.
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PEC reacciones tardías.
Algunas reacciones aparecen tras varios días de haber
alcanzado la dosis terapéutica, o en presencia de una infección
viral concomitante
Los protocolos de exposición se basan en la cronológica de la
reacción sospechosa.
Actualmente no se dispone de una prueba de referencia para el
diagnóstico de una alergia de tipo tardía.
Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL, Alonzi C, Viola M, Bousquet PJ. Diagnosing Hypersensitivity Reactions to Cephalosporins in Children.
Pediatrics. 2008;122(3):521-7.Dra. Guzmán
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Tratamiento de las reacciones
Ante la sospecha de una alergia a un medicamento, la
primera medida es suspender su administración.
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Reacciones tipo I (inmediatas)
La manifestación clínica es una urticaria de aparición
inmediata.
Acompaña de angioedema sin compromiso de otros órganos
o sistemas.
El uso de un antihistamínico.
Dra. Guzmán
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Antihistamínico Dosis
Difenhidramina(5 ml/12.5 mg)
5 mg/kg/día dividido en 4 tomas (oral o parenteral). Máximo: 300 mg/día.
Clorfeniramina 0.25 mg/k/día cada 8 horas.
Loratadina (5 ml/5 mg) 2-12 años ó (< 30 kg) 5 mg/día (> 30 kg)10 mg/día.
Desloratadina (5 ml/2.5 mg) 1-5 años : 1.25 mg/día6-11 años : 2.5 mg/día > 12 años: 5 mg/día
Cetirizina (1 ml/10 mg) 6 a 23 meses 2,5 mg/día2 a 5años 5mg/día
>5 años 10 mg/día
Levocetirizina (1 ml/5 mg)
12-24 meses 1,25 mg/día
2-6 años 2,5 mg/día6-12 años 5 mg/día
Fexofenadina (5 ml/30 mg)6-24 meses 15 mg/día2-11 años 30 mg/día>12 años 60 mg/día
Ebastina (1mg/1ml) 0.2mg/kg/día
Dra. Guzmán
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Ante la sospecha de una reacción anafiláctica, en Pediatría no
hay contraindicaciones para el uso de adrenalina.
La administración precoz de adrenalina si los síntomas sugieren
una posible reacción grave o progresan muy rápidamente; y
siempre por vía intramuscular.
Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European
academy of allergology and clinical immunology. Allergy. 2007;62(8):857-71.Dra. Guzmán
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La gravedad de la reacción anafiláctica
según los síntomas
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Adrenalina
La vía intramuscular es la vía de elección.
La dosis recomendada es de 0.01 mg/kg de la concentración
1/1000.
Máximo de 0.3 mg.
Esta dosis puede repetirse a los 5-10 minutos si fuera preciso.
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Echeverria Zudaire LA, del Olmo de la Lama MR, Santana Rodriguez C.
Anafilaxia en Pediatria. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:63-80 Dra. Guzmán
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Efectos secundarios comunes pueden incluir:
Palpitaciones cardíacas rápidas o fuertes.
Piel pálida, sudoración.
Náusea.
Vómito .
Mareos.
Debilidad o temblores.
Cefalea.
Ansiedad.
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Reacciones retardadas.
Las urticarias tardías y los exantemas maculopapulosos leves se
beneficiarán del efecto antipruriginoso de los antihistamínicos.
En los exantemas maculopapulosos no complicados no se
aconseja el uso de corticoides.
El tratamiento corto con corticoides (prednisona en dosis de 1-2
mg/kg/día)es de utilidad.
Schneck J, Fagot JP, Sekula P, Sassolas B, Rou- jeau JC, Mockenhaupt M. Effects of treatments on the mortality of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis: A retrospective study on patients included in the prospective EuroSCAR Study. J Am Acad Dermatol. 2008; 58:33.Dra. Guzmán
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En las dermatitis de contacto son útiles los corticoides tópicos de
potencia media o alta.
En el tratamiento de lesiones agudas, pero en el caso de que
existan flictenas en un eczema agudo deberemos recurrir a los
corticoides sistémicos.
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Uso de fármacos relacionados.
los betalactámicos tienen reactividad cruzada y depende si elpaciente esta sensibilizado al anillo betalactámico.
La sensibilización implica a las cadenas laterales de la
moléculas, con lo que el paciente puede presentar reactividad
cruzada.
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Los alérgicos a penicilina o a amoxicilina tienen mayor riesgo
de presentar reacción con cefalosporinas de primera
generación que con las de segunda o tercera generación, y en
menor porcentaje con carbapenemos o monobactamos.
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