HIPERPLASIA PROSTATICARIVELINO SOTO GARCIAUNIDAD DOCENTE MFyC MENORCA

HIPERPLASIA PROSTATICA: CONCEPTO

La hiperplasia benigna de la prstata (HBP) incluye elementos histolgicos, clnicos y epidemiolgicos que, entre todos, matizan su conceptualizacion.Medicine. 2011;10(83):5628-41

HIPERPLASIA PROSTATICA: FISIOPATOLOGIA

La HBP condiciona obstruccin por dos mecanismos: Esttico: por la compresin anatmica sobre cuello vesical yDinmico: por aumento y disfuncin del tono muscular prosttico y vesical mediado por receptores alfa-adrenrgicos.Medicine. 2011;10(83):5628-41

Correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y la hiperplasia benigna de prstata.

DIAGNOSTICOSTUI (Sntomas del Tracto Urinario Inferior):Descartar otras patologas distintas de la HBP que cursen con STUI.Establecer la gravedad. Descartar complicaciones de la HBP

EAUNICE

En general la valoracin inicial de un paciente con sospecha de HBP debe incluir 4 aspectos:1. Sintomatologa (anamnesis, incluyendo el IPSS ndice Internacional de Sntomas Prostticos)

2. Volumen prosttico (tacto rectal, pruebas imagen)

3. Bioqumica sangunea ( GUC PSA) y TRO (sedimento)

4. Adems debe valorarse la afectacin de la calidad de vida y la presencia de complicaciones, comorbilidades u otras patologas que cursen con STUI.

La anamnesis deber recoger los siguientes datos clnicos:1. Antecedentes familiares de patologa prosttica2. Presencia de enfermedades que puedan causar STUI3. Tratamiento actual4. Cuadro clnico de los STU

Descartar otro tipo de patologas distintas de la HBPque cursen con STUI

ANAMNESIS Cules son los STUI ms frecuentes?Obstructivos (mecnicos o de vaciado):

Dificultad inicialChorro dbil o lento.Goteo post miccionalGoteo intermitente.Vaciado incompletoIrritativos (dinmicos o de llenado):

Polaquiurea.NicturiaUrgencia miccionalIncontinencia de urgencia.Dolor suprapbicoMedicine. 2007;9(83):5365-5368

Ante un paciente con patologa urolgica, debemos valorar la presencia o ausencia de alteraciones potencialmente graves o de complicaciones de la HBP tales como:Hematuria (macro y micro)Dolor.Fiebre.Retencin de orina (RAO),Anuria.Alteracin de la funcin renal.Sntomas del tracto urinario inferior (STUI) aparentemente menosgraves, pero que pueden alterar de forma significativa la calidad de vida del paciente.

(nivel de evidencia III, grado de recomendacin B) El IPSS (ndice Internacional de Sntomas Prostticos) Barry M, Fowler F, OLearly et al. The american urological association symptom index for benign prostatic hyperplasia. Urology 1992; 148: 1549-1557

EXPLORACION FISICACompleta, enfocada a identificar signos de patologa nefrourolgica:Exploracin generalBuscando la presencia/ausencia de edemas, fiebre, ITU, y otros signos de afectacin renal (puo percusin en ambas fosas renales).AbdomenPara descartar masas y globo vesical.PerinTono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervacin (reflejos anal superfi cial y bulbocavernoso).EscrotoTamao, consistencia y sensibilidad de los testculos, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.

(nivel de evidencia III, grado recomendacin C)

Tacto rectalPosicin decubito supino:Posicin de pie:Posicin decubito lateral:Posicin rodilla-codo:

(nivel de evidencia III, grado recomendacin C)

ANALITICA (1)Tira reactiva de orinaPara descartar la presencia de nitritos, leucocitos, protenas y microhematuria.Sistemtico de orina, sedimento y anormales (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C)ITU, Hematuria (litiasis o tumor intravesical) Creatinina plasmtica (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C)La EAU lo En el estudio MTOPS se ha mostrado que el riesgo de desarrollar IR en un varn con STUI es menor del 1%.Creatinina >1,5), debe solicitarse una ecografa para descartar uropata obstructiva Derivacion UROLOGIA /NEFROLOGIAGlucemia

PSA Cundo solicitarla?Consulta por STUI y tenga ms de 50 aos (o antes, a los 40-45 aos, si hay AF de CaP).

El nivel alto de este antgeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad de desarrollar CaP.

El PSA es un marcador de tejido prosttico pero no es especfico de CaP.

Varias afecciones, adems del cncer, pueden hacer que los niveles del antgeno se eleven; entre estas se pueden mencionar la ITU, el crecimiento de la prstata (HPB), y la prostatitis.

Los pacientes con STUI no tienen un mayor riesgo de CaP.

El PSA puede utilizarse tambin como un indicador subrrogado del volumen prosttico, un valor de PSA de 1,5 ng/mL se correlaciona con un volumen prosttico de al menos 30cc y es un factor de progresin de la HBP y es til para decidir en algunos pacientes sobre el tratamiento ms adecuado20. Por este motivo este marcador debe ser utilizado en el diagnstico de la HBP.

No se recomienda el uso del PSA sin el tacto rectal. La combinacin de ambos es el mtodo ms efectivo para la deteccin precoz del CaP.

Aunque en general se considera normal un PSA

VALOR MEDIO DE PSA Y RANGO DE EDAD

NOS LLEGA EL PSACmo lo valoramos?Un PSA >10 obliga a la realizacin de una biopsia guiada por ecografa.Si el PSA est entre 4 y 10, hay que valorar el cociente PSA libre/total y/o velocidad del PSA:Un cociente PSA libre/total >0,2 (>20%) sugiere HBP;Cociente PSA libre/total

Un aumento del PSA >0,75 ng/ml/ao, tambin sugiere CaP. Los hombres ya diagnosticados de CaP, que presentan una velocidad de PSA >2,0 ng/ml/ao, tienen 9,8 veces ms probabilidades de morir de CaP que los que presentan una velocidad de PSA

Cmo valoro el PSA en pacientes tratados con inhibidores?En los pacientes tratados con inhibidores de la 5-a reductasa las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento. Por lo tanto, a partir del 6 mes de tratamiento, se debe multiplicar x2 la cifra de PSA en los pacientes en tratamiento con inhibidores de la 5-a reductasa para conocer la cifra real de PSA. La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y especifi cidad del PSA obtenido.

TRATAMIENTOCales son los objetivos del tratamiento en HBP?: Disminuir los sntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparicin de complicaciones.Cules son las opciones teraputicas?:Vigilancia expectante/Medidas higinico-dietticas.Tratamiento mdico.Tratamiento quirrgico.

I. Vigilancia expectante/Medidas higinico-dietticasRECOMENDADA en pacientes que presentan:Puntuaciones de IPSS

SEGUIMIENTO: Seguimiento y evaluacin anual.

Las mismas pruebas que en la visita de diagnstico: Anamnesis + IPSS. Exploracin con tacto rectal (TR). Orina: Tira reactiva (si aparece alterada: sedimento). Bioqumica: Glucemia, creatinina y PSA. ECO urolgica si micro/macrohematuria o infeccin recurrente.

Si no hay cambios, revisin al ao (con las mismas pruebas).

Si hay cambios al ao valorar tratamiento segn intensidad de sntomas y presencia de criterios de progresin.

II. Tratamiento mdicoRECOMENDADO en pacientes sintomticos que no presentan una indicacin absoluta de ciruga. Segn la intensidad de los sntomas, el tamao prosttico y PSA podemos diferenciar 2 situaciones clnicas:

Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, sin criterios de progresin, se recomienda iniciar tratamiento con -bloqueantes.

Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, con criterios de progresin, volumen prosttico >30cc o tacto rectal II/IV prstata grande al tacto rectal, y PSA 1,5 ng/ml: se recomienda iniciar tratamiento combinado de -bloqueantes ms inhibidores de la 5-reductasa (dutasterida + tamsulosina).

1. Agentes fitoteraputicos (extractos de plantas):AEU No estn recomendados Cochrane en 2009 , se indic que la Serenoa repens (Permixon) no era ms efectiva que el placebo en el tratamiento de los sntomas urinarios secundarios a HBP. *

Por todos los datos expuestos anteriormente, no est recomendada la fitorerapia para el tratamiento de los sntomas secundarios a la HBP.

* Wilt T, Ishani A, Mac Donald R. Serenoa repens para la hiperplasia benigna de la prstata (Revisin Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2007;

2.- a-bloqueantes: Estos frmacos son capaces de disminuir los sntomas (IPSS) relacionados con la HBP entre 4 y 6 puntos.

Cmo acta?La tensin de la fibra muscular lisa en general est mediada por los receptores a-adrenrgicos (a-2); en la prstata, los receptores identificados son los a-1 (a-1A), su estmulo aumenta la resistencia uretral. Por el contrario, su bloqueo se traduce en una relajacin de la fibra muscular lisa que hace disminuir la resistencia uretral a la salida de la orina.

Qu efecto tiene lo a-bloqueantes sobre el tamao de la prstata?

NINGUNO:

Los a-bloqueantes no tienen ningn efecto sobre el volumen prosttico ni previenen el crecimiento de la prstata.

NOCHE

Pacientes en tratamiento con un a-bloqueante:

SEGUIMIENTO: Los pacientes que carezcan de criterios quirrgicos deber ser seguidos en Atencin Primaria.Seguimiento al 1 y 3 mes.Visita 1 mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos. Anamnesis.Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento o remitir al urlogo.No hay cambios citar al 3 mes.Visita 3 mes: Para valorar eficacia de la medicacin. IPSS.Si hay mejora, revisin al ao (las mismas pruebas que en visita de diagnstico).Si no hay mejora o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urlogo.

3. Inhibidores de la 5-a reductasa:La HBP es andrgeno-dependiente y a su vez los estrgenos producidos a partir de los andrgenos juegan un papel importante en la HBP.

Inhibidores de la 5-a reductasaFINASTERIDA:Inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II.DUTASTERIDA Inhibidor de ambas isoenzimas (tipo I y II). Qu funcin cumple estas isoenzimas ? Conversin de testosterona en dihidrotestosterona (DHT) -metabolito activo- dentro de la clula prosttica.

Disminuye el tamao prosttico hasta en un 30% de los pacientes con HBP.

Tardan en presentar mejora de sntomas con respecto al placebo un tiempo de entre 3-6 meses.

Ocasionan el descenso del PSA hasta en un 50% de su valor inicial (antes del tratamiento

Los efectos adversos son fundamentalmente alteraciones en la sexualidad:DSEEyaculacin retrogradaDisminucin de la libido.

Dutasterida ( AVIDART )Inhibe la isoenzima I y II de la 5-reductasa.Mejora los sntomas de forma continuada a lo largo del tiempo y disminuye el riesgo de RAO en un 57% y de ciruga en un 48%.Estudios realizados en pacientes con volumen prosttico a partir de 30cc.El nivel de DHT se reduce en >90%.

Finasterida (PROSCAR )Inhibe la isoenzima II de la 5- reductasa.Mejora los sntomas y reduce el riesgo de RAO y ciruga.Estudios de registro realizados en pacientes con volumen prosttico por encima de 40cc.Reduce los niveles de DHT en un 70%.

4. Tratamiento combinado (a-bloqueante + 5 ARI)Resultaba ms eficaz que el tratamiento con dichos frmacos en monoterapia.

A qu tipos de pacientes esta destinado?En aquellos pacientes que presenten sntomas moderados (18-19) o graves (>20) del TUI, crecimiento prosttico demostrable y cifras PSA >1,5 ng/ml, por ser todos ellos factores pronsticos de enfermedad progresiva.

Segn los estudios MTOPS3 (Medical Theraphy of Prostatic Symptoms) y CombAT4 (Combination of Avodart and Tamsulosin)

En Mayo de 2010 la Agencia Britanica NICE publicaba sus recomendaciones indicando que se debera ofertar a los pacientes con molestias urinaria y sntomas a partir de moderados con un Volumen prottico mayor de 30 o un PSA mayor o igual de 1,5 ng/dl la combinacin de un Inhibidor de la 5 Alfa reductasa ms un Alfa bloqueante.

EN RESUMEN A QUIENES SE LO DAMOS?La combinacin de dutasterida con tamsulosina como tratamiento de eleccin en pacientes con IPSS moderado (8-20) y criterios de progresin:Volumen prosttico mayor de II/IV por Tacto Rectal o 30cc por ECOPSA mayor o igual de 1,5 ngr/dl.

Pacientes en tratamiento combinado (-bloqueante y un inhibidor de la 5- reductasa):Seguimiento al 1 y 3 mes.Visita 1 mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos. Anamnesis.Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento o remitir al urlogo.No hay cambios citar al 3 mes.Visita 3 mes: Para valorar efi cacia de la medicacin. IPSS.Si hay mejora, revisin al ao (las mismas pruebas que en visita de diagnstico).Si no hay mejora o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urlogo.

CRITERIOS DE DERIVACION A UROLOGIA Los pacientes con STUI que tras el diagnstico diferencial presenten:- Tacto rectal patolgico: (superfi cie irregular, aumento de la consistencia, existencia de ndulos o lmites mal defi nidos)- IPSS grave (>19) con mala calidad de vida o que requiera ampliacin de estudio diagnstico- PSA >10 ng/ml- PSA >4 ng/ml y PSA Libre 150.

Los pacientes que acudan a consulta con RAO: Con sondaje efectivo remitir a Urologa Sin sondaje efectivo remitir aurgencias

Pacientes con signos de retencin crnica de orina, valorada por residuo post-miccional, para tratamiento quirrgico.

Los pacientes que no presentaran mejora clnica.

De forma individualizada y si existe riesgo de obstruccin, se aconseja de forma prioritaria, una flujometra y, en su defecto, una ECO reno-vesico-prosttica con residuo postmiccional de forma anual.

REVISEMOS ESTA HISTORIA CLINICAPaciente varn de 60 aos, sin RAM conocidas, antecedentes patolgicos sin relevancia, no intervenciones quirrgicas.

Acude por aumento de la frecuencia urinaria, nicturia x3, flujo lento y con algo de esfuerzo para el inicio de la miccin., sensacin de vaciado incompleto.De paso aqueja DSE.No refiere disuria, no hematuria, ni episodios de RAO.Dice que le es muy incomodo seguir as

Antes de iniciar la exploracin fsica se le realiza un IPSS de 18A la exploracin fsica: sobrepeso. Afebril, normotenso.Abdomen: Normal.Genitales externos: normal.TR: prostata aumentada de tamao, de unos 30-40 gr aprox., de bordes regulares, simtrica, no dolorosa.

Se le indica pruebas diagnosticas que reportan:Analitica: Hematologia: normal. Bioqumica: funcion renal normalidad PSA: 1,2ng/ml.TRO: algunos hematies pro campo.Cultivo de orina: negativo.Ecografa: Riones normales y simtricos, vejiga de capacidad normal, paredes lisas, prstata aumentado de tamao: 4,5cm x 4cm (Vol: 38cc)Flujometra: volumen miccional de 210 con un flujo maximo de 9ml/seg y un flujo medio de 4ml/seg con un tiempo miccional prolongado. La morfologia de la curva miccional es claramente obstructiva en mesetaCon estos resultados se le indico al paciente realizar un diario miccional, que mostro un volumen urinario medio de 1900cc diarios con nicturia x 3 de 150 cc cada una aproximadamente.

DIAGNOSTICOSINDROME DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (STUI) POR HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (HPB).

Tx: SILODOSINA ( 8 mg/da)

Control: El paciente mostr una considerable mejora tras algunas semanas sin efectos adversos notables, excepto disminucin del volumen del eyaculado bien tolerado.

PREGUNTAS Un STUI con un IPSS de 18 se lo considera como?Moderado.

Esta HBP tiene algn factor de progresin?NOPSA: 1,2ng/ml.Vol prostaticvo menor de 40 gr.

Se ha descartado la poliuria nocturna?, Con que prueba?SI, con el diario miccional.Miccional nocturna inferior al 33% del vol diario.

Creen que se debera estudiar la cuanta y morfologa de la microhematuria?Si, solo si fuera isomorfica y persistente ( estudio endoscopico y citologico urinario, valorando el tramo urinario superior)

Creen que haya relacin entre la STUI y la DSE?Si, es muy frecuente, ya que la presencia y severidad de los STUI son factores de riesgo independientes para la DSE.

Creen ustedes que el tratamiento en monoterapia (a-bloqueantes) a sido el adecuado?Si, sera de primera eleccin en este tipo de pacientes sin factores de progresin.Las guas reflejan: a- bloqueantes producen mejora de:Los sntomas (35-40%) - Del flujo mximo (20-24%)Su accin no depende del volumen prosttico.La diferencia entre ellos se debe a su perfil de efectos adversos. (nivel vascular por vasodilatacin perifrica) - Cefalea, mareos, hipotensin ortosttica.

Prescribir por lo tanto los Uroselectivos: SILODOSINA.

EN CONCLUSION:La eleccin del tratamiento con a-bloq con silodosina en este caso, estara adaptada al pefil del paciente:STUI moderado, Afectacin en la calidad de vida.PSA

Hay algn inconveniente en asociar a-bloqueantes con inhibidores de la PDE5?Silodosina tiene alta selectividad para los receptores a1A (38 veces mas que tamsulosina), este selectividad le proporciona un buen perfil de tolerancia CV y no requiere de ajustes de dosis cuando se administra conjuntamente con inh.PDE5 teniendo en cuenta que nuestro paciente tiene una DSE que requerira su tratamiento.

Creen que la aparicin de eyaculacin retrgrada en los pacientes tratados con a-bloq, sea un indicio de buena respuesta teraputica?SI.Aunque es el efecto adverso ms frecuente (28%), es en los pacientes en los que aparece dicha disfuncin eyaculatoria donde hay un mayor porcentaje de pacientes respondedores clnica y flojomtrica al tratamiento con silodosina.

OTRAS SITUACIONESVarn de 55 aos, con PSA de 0,25 a los 6 meses presenta PSA 0,35 y al ao 1,0 ng/ml.Qu sugiere?Un aumento del PSA >0,75 ng/ml/ao, tambin sugiere CaP

Semergen.2010;36(1):1626

FMC. 2012;19(10):598-600