Hiperplasia Prostatica Benigna
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Urología
Hiperplasia Prostática Benigna
Contenido
Hiperplasia prostática Benigna• Incidencia y
epidemiología
• Etiología y patogenia
• Fisiopatología
Datos clínicos• Síntomas• Signos• Laboratorio• Imagenolog
ía• Cistoscopía• Adicionales• Diferencial
Tratamiento• Médico• Quirúrgico
Hiperplasia Prostática Benigna
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
La próstata es el órgano masculino más afectado con neoplasias.
Anatomía zonal de la próstata
60 a 70% carcinomas prostáticos
10 a 20%
5 a 10%
La hiperplasia prostática benigna se origina en la zona de transición.
Trastorno en varones mayores de 50 años.
Hiperplasia del estroma prostático
y de las células epiteliales
Formación de nódulos grandes en la región periuretral
Incidencia y epidemiología
Tumor benigno más común en los hombres
Incidencia está relacionada con la edad
Signos histológicos en 20% varones de 40 años
70% varones de 60 años
90% varones de 80 años
Solo el 50% de los px con signos microscópicos presentan aumento de tamaño detectable
30% de varones de raza blanca mayores de 50 años tendrán síntomas moderados o intensos
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Etiología y patogenia
Principal componente del proceso hiperplásico:
Alteración de la muerte celular
Andrógenos inhiben la muerte celular
Principal andrógeno de la próstata: dihidrotestosterona
(DTH)
Células del estroma son las responsables del crecimiento prostático dependientes de
andrógenos
FGF-7 regulación paracrina del crecimiento prostático
estimulado por andrógenos
FGF1 y 2 y el TGF-ß
Robbins y Cotran (2010). Patología estructural y funcional. 8va edición.
Fisiopatología
Fase inicial hay obstrucción a nivel del cuello vesical y de la uretra prostática
Hipertrofia del músculo detrusor de la vejiga con disminución de la capacidad de reservorio
Segunda fase, detrusor no es capaz de vencer la obstrucción
Retención de orina, hipersensibilidad vesical
Fase avanzada, se pierde la actividad contráctil, apareciendo retención aguda de orina y la continencia urinaria
Mecánico: compresión
anatómico sobre cuello vesical
Dinámico: aumento y disfunción del tono ms
prostático y vesical
Robbins y Cotran (2010). Patología estructural y funcional. 8va edición.
Datos clínicos
• Dificultad p/iniciar micción• Reduce fuerza y calibre del chorro• Sensación de vaciado incompleto de vejiga
• Doble vaciado• Esfuerzo por orinar• Goteo post-micción
Obstructivos
• Polaquiuria• Tenesmo vesical• Nocturia
Irritación
Síntomas
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Asociación Americana Urológica (AUA)
Cuestionario de autoaplicación
Necesidad de tratar a los pacientes
Vigilar respuesta al tratamiento
Puntuación internacional de los síntomas prostáticos (IPSS)
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Puntuación internacional de los síntomas prostáticos (IPSS)
7 elementos
Cuantificar quejas de obstrucción e irritación
Escala de 0 a 5
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
LEVE
MODERADO
GRAVE
Puntuación IPSS de 0 a 35
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Cuestionario para la calificación internacional de síntomas de
próstata
1.- Vaciado incompleto
En el último mes…
Cuántas veces ha tenido una sensación de que no vacía por completo la vejiga después de que ha terminado de orinar?
Ninguno0
˂1 c/5
veces1
˂ mitad de las
veces2
Casi la
mitad de las
veces3
˃ mitad de las
veces4
Casi siempre5
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
2.- Polaquiuria
En el último mes…
Cuántas veces ha tenido que orinar de nuevo menos de 2 hrs después de que terminó de orinar?
Ninguno0
˂1 c/5
veces1
˂ mitad de las
veces2
Casi la
mitad de las
veces3
˃ mitad de las
veces4
Casi siempre5
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
3.- Intermitencia
En el último mes…
Con qué frec. ha terminado y empezado de nuevo varias veces cuando orina?
Ninguno0
˂1 c/5
veces1
˂ mitad de las
veces2
Casi la
mitad de las
veces3
˃ mitad de las
veces4
Casi siempre5
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
4.- Tenesmo vesical
En el último mes…
Cuantas veces ha tenido dificultad para posponer la micción?
Ninguno0
˂1 c/5
veces1
˂ mitad de las
veces2
Casi la
mitad de las
veces3
˃ mitad de las
veces4
Casi siempre5
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
5.- Chorro débil
En el último mes…
Con qué frec. ha tenido un chorro urinario débil?
Ninguno0
˂1 c/5
veces1
˂ mitad de las
veces2
Casi la
mitad de las
veces3
˃ mitad de las
veces4
Casi siempre5
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
6.- Esfuerzo
En el último mes…
Con cuanta frec. ha tenido que pujar o esforzarse para empezar la micción?
Ninguno0
˂1 c/5
veces1
˂ mitad de las
veces2
Casi la
mitad de las
veces3
˃ mitad de las
veces4
Casi siempre5
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
7.- Nocturia
En el último mes…
Cuantas veces se levantó para orinar desde el momento en que se acostó hasta el momento en que se levantó por la mañana?
Ninguna0
1 vez1
2 vece
s2
3 vece
s3
4 vece
s4
5 o más vece
s5
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Si fuera a pasar el resto de su vida con su trastorno urinario de la manera en que se encuentra en este momento,
Cómo se sentiría con ello?
Encantado0
Complacido1
Muy satisfecho2
Combinado3
Sobre
todo insatisfecho4
Infeliz5
Terrible6
Calidad de vida en relación con problemas urinarios
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Toma detallada de antecedentes VU
Excluir otras causas posibles de síntomas distintos de la próstata:
IVUVejiga
neurogénica
Estenosis uretral
Cáncer de próstata
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Datos clínicosSignos
EF
DRE
Exploración
neurológica
orientada
Tomar nota del:
Tamaño
Consistencia
Próstata
Tamaño: por DRE, no se correlaciona demasiado con los síntomas o el grado de obstrucción.
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Agrandamiento
Liso
Suave
Elástico
BPH Induración
Alertar sobre posibilidad de cáncer
Necesidad de evaluación adicional
PSA, TRUS y biopsia
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Datos clínicosLaboratorio
Análisis de orina, excluir:
Infección
Hematuria
Medición de creatinina sérica (función renal)
10% de pacientes, puede observarse
IR, con prostatismo. Requiere imagenología de
las vías superiores.
IR, mayor riesgo de desarrollar complicaciones después de la intervención qx por BPH
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
PSA sérico, opcional (evaluación inicial)
PSA, comparado con DRE sola
Aumenta capacidad de detectar CaP
Hay mucha superposición entre los niveles vistos en BPH y CaP
Uso causa controversia
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Datos clínicosImagenología
VUS
Ecografía renal y urografía por CT
Enf. Concomitante de VU
Complicaciones por BPH
Hematuria, IVU, IR, antecedentes de litiasis
TRUS, p/determinar tamaño de próstata en pacientes que planean someterse a cirugía prostática y que se sospecha
que tienen PH a base de DRE
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Datos clínicosCitoscopia
Síntomas de obstrucción marcada
PH mínima relativa
Estudio útil
Identificar cuello vesical alto, estenosis uretral u otra patología
No recomendada por rutina p/ determinar necesidad de tx.Ayuda a elegir método qx en pacientes que optan por tx invasor.
“Si la BPH se relaciona con hematuria, la citoscopia es obligatoria p/ descartar otra patología vesical”
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Datos clínicos
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Pruebas adicionales
Opcional
Velocidad de chorro
Orina residual posmicc
ión
Flujo de presión
Cistometrografías
Perfil urodinámi
co
Enf. neurológic
a
Mala respuesta a cirugía
de próstata
Diagnostico diferencial
Estenosis uretral
Constricción del cuello vesical
Cálculos vesicales
Cáncer de próstata
Antecedentes de instrumentación uretral previa
Uretritis
Traumatismos
Hematuria
Dolor
Anormalidades en la DRE o PSA
Infección de vías urinarias
Identificar por urocultivo y EGO
Trastornos de vejiga neurogenica
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Tratamiento
Espera atenta
Tratamiento medico
Tratamiento quirúrgico
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Historia natural de la enfermedad
Resolución espontánea de los síntomas
Tratamiento médico
- Bloqueadores
Acción prolongada Terazosina:1mg/ día por 3 días1mg/ día por 11 días5mg/ día
Doxazosina:
1mg/ día por 7 días
2mg/ día por 7 días
4mg/ día
Efectos secundarios:
Hipotensión ortostatica, mareo, cansancio, eyaculación retrograda, rinitis y cefalea
Bloqueo selectivo de a 1ª receptores produce menos efectos secundarios
Eyaculación retrograda
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Inhibidores de la 5 reductasa
Dutasterida≈ Inhibe isoenzimas de la 5
reductasa ≈ Alivio de síntomas≈ Velocidad máxima del chorro
urinario≈ Menor riesgo de retención urinaria
aguda y necesidad de cirugía ≈ Efectos secundarios:≈ Disfunción eréctil
Finasterida 6 meses de tratamiento: 20%
de reducción PSA sérica <50% Efectos secundarios: Disminución del libido Menos volumen eyaculado Impotencia
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Fitoterapia
Saval Palma enana
americana (Saw Palmento) Serenoa repens
Pygeum Africanum Serenoa repens 320mg / día
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Tratamiento quirúrgico
-Magnitud y durabilidad de IPSS, y mejora del chorro urinario son superiores que un método no invasivo. -Hospitalización por mas tiempo
Riesgos:-Eyaculación retrograda (75%)-Impotencia (5 a 10%)-Incontinencia (<1%)
Complicaciones:-Hemorragia-Estenosis uretral o constricción del cuello vesical-Perforación de la capsula de la próstata con extravasación
Resección transuretral de la próstata
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Síndrome de resección transuretral
• Nauseas• Vomito • Confusión• Hipertensión• Bradicardia• Perturbaciones
visuales
Tiempo de resección de >90 minHombres de edad avanzada
Tratamiento:DiuresisAdministración de solución salina hipertónica
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Incisión transuretral de la próstata
Síntomas moderados a graves
Próstata obstructiva pequeña (<30gr)
Mas rápido y menos mórbido que TURP
Disminuye índice de eyaculación retrograda (25%)
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Vaporización transuretral de la próstata (TUVP)
Laser de dopaje de neodimio de granate de itrio y aluminio (ND:YAG) y KTP
Se realiza bajo irrigación con solución salina
Menor hemorragia y menos perforación que TURP tradicional
Desventajas• Mayores síntomas de micción
irritante en el corto plazo después del procedimiento
• Se destruye el tejido, no se envía una muestra a patología
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Vaporización transuretral de la próstata (TUVP)
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Enucleación de la próstata con láser de holmio (HoLEP)
-Excelentes propiedades hemostáticas minimizan el sangrado quirúrgico.
-Cirugía con suero salino fisiológico elimina el riesgo de hiponatremia dilucional.
-Escasa penetración en los tejidos de este láser reduce la intensidad de la clínica miccional irritativa postoperatoria
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Prostatectomia simple (subtotal)
Glándulas >100 mg realización de enucleación abierta
Presencia de divertículo vesical
Cálculo vesical grande Método suprapúbico y
retropúbico
Termoterapia transuretral con microondas
Mejoría en IPSS y la velocidad del chorro urinario
Aplicación endouretral de una sonda especial que libera microondas y genera así una temperatura de 60 °C a 80 °C.
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Referencias bibliográficas
Smith y Tanagho (2014). Urología general. 18va edición.
Hoffman, RM. Termoterapia con microondas para la hiperplasia prostática benigna. De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford.
Bitton A, Thalmann GN, et al. "Termoterapia Transuretral con Microondas en el Tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna: ¿El final de la Resección Quirúrgica?. Medécine et Hygiéne 58:633-8, Ref.: 15, mar 2000.
Paulo Cordeiro. Capitulo 5. Incisión transuretral de la próstata. 2000.