Hiperglicemia en el embarazo

Hiperglicemia en el Embarazo

Dr. Percy Pacora Portella Departamento de Ginecologia y Obstetricia-

Facultad de Medicina Humana UNMSMHospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome”

[email protected]

mailto:[email protected]

Tipos

EtapaNormoglicemia Hiperglicemia

Regulación de glucosa normal

Intoleranciaa la glucosa

oPrediabetes

Diabetes Mellitus

Necesidad de insulina

No Para Control

Para Sobrevivir

Tipo 1

Tipo 2

Otros

Gestacional

Modificado de ADA. Diabetes Care 2009;32; Suppl 1: S63

La diabetes mellitus es un trastorno continuo…

148 10 126420-2-8 -6-10-12-16-20-25-30Años a partir del diagnóstico

Prediabetes Diabetes mellitus

La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Fu

nci

ón

de

las

célu

las

bet

a (%

)

Aumento el depósito de amiloide en los islotes y Deterioro de la funciónde las células beta con

el tiempoEtapa latentey silenciosa

Hip

erg

lice

mia

p

ost

pra

nd

ial

Hip

erg

lice

mia

en

ayu

nas

25,505

Gestaciones simplesNueve países

PTOG-2h 75 gr

•Peso al nacer > 90 centil para EG•Cesarea primaria•Hipoglicemia neonatal•Peptico C- serico de cordon > 90 centil

Resultado Primario

•Nacimiento prematuro•Distocia de hombro•Traumatismo obstetrico•Ingreso a UCIN•Hiperbilirrubinemia neonatal•Preeclampsia

Resultado Secundario

Semana 24-32

HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002

USA, Irlanda,Tailandia,Israel,Australia,Suecia,China,Singapur,Canada

Estudio de Hiperglicemia en el Embarazo y Resultado Adverso (HAPO)

Glicemia No revelada

Glicemia revelada

Glicemia ayunas > 105 mg/dL

Glicemia 2-horas > 200 mg/dL

•Edad <18 años•Edad gestacional > sem24•Fertilización asistida

Categoría de glucosa

Glicemia en ayunas Glicemia-1 hora Glicemia-2 horas

12

3

4

5

6

7

Nivel

< 75 mg/dL

75 – 79 mg/dL

80 – 84 mg/dL

85 – 89 mg/dL

90 – 94 mg/dL

95 – 99 mg/dL

100 – 104 mg/dL

< 105 mg/dL

106 – 132 mg/dL

133 – 155 mg/dL

156 – 171 mg/dL

172 – 193 mg/dL

194 – 211 mg/dL

> 212 mg/dL

< 90 mg/dL

91 – 108 mg/dL

109 – 125 mg/dL

126 – 139 mg/dL

140 – 157 mg/dL

158 – 177 mg/dL

178 - 199 mg/dL



30

25

20

15

10

5

Fre

cu

enci

a (%

)

1

0

2 3 4 5 6 7

30

25

20

15

10

5

Fre

cuen

cia

(%)

1

0

2 3 4 5 6 7

30

25

20

15

10

5

Fre

cuen

cia

(%)

1

0

2 3 4 5 6 7

30

25

20

15

10

5

Fre

cuen

cia

(%)

1

0

2 3 4 5 6 7

A. Peso al Nacer > 90 centil B. Cesarea Primaria

C. Hipoglicemia Neonatal Clínica D. Péptido- C Sérico de Cordón > 90 centil

Categoría de glucosa Categoría de glucosa

Categoría de glucosa Categoría de glucosa

Glicemia en ayunas Glicemia 1-hora Glicemia 2-horas

Riesgo en gestantes con glicemia 1 hora sin diagnóstico de

DMG en 13,789 gestantes en San Francisco ,CA, USA.

Glicemia 1 hora Complicación ORa

160-179 mg/dL Neonato GEG 2.0 1.38-2.90

IC 95%

≥ 180 mg/dL Distocia de hombro 3.35 1.03-10.88

Yee LM, Cheng YW, Liddell J, Block-Kurbisch I, Caughey AB.J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Jan 24. [Epub ahead of print]

Gestantes no diabeticas con glicemia 1 hora elevada tienen

mayores riesgos perinatales .

Estos hallazgos apoyan la evidencia que la intolerancia a la

glucosa es un proceso continuo.

Yee LM, Cheng YW, Liddell J, Block-Kurbisch I, Caughey AB.J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Jan 24. [Epub ahead of print]

Riesgo en gestantes con glicemia 1 hora sin diagnostico de

DMG en 13,789 gestantes en San Francisco ,CA, USA.

Conclusión

La diabetes mellitus es un trastorno continuo

del metabolismo que presenta un estadio no

hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser

reconocido mediante la historia familiar

Riesgo de desarrollar diabetes mellitus

Frecuencia

Ambos padres diabéticos 50%Un padre diabético 20%Un hermano diabético 20%Gemelo identico diabético 90%

Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34

Incidencia de diabetes mellitus en la familia depacientes diabéticos

Niños diabeticos en 1957 4054

Númerode casos

Familiares diabéticos

41.6%

Niños con más de 20 años de diabetes 1072 57.0%

Clinica Joslin en 1941 1619 41.0%

White P, Joslin E. Chapter 3: The etiology and prevention of diabetes.In The treatment of diabetes mellitus.(Joslin, Root,White, Marble,editors)10th Edition,Lea&Febiger, USA 1959, p.48

Edad, años

Mujer fumadora, madre hipertensa,esposoprediabético

21 23 25 28

Peso, kg 50 60 60 65

GA, mg/dL ND 81 89 87

Hipertensión ND Si Si No

Obesidad No Si Si Si

PTOG anormal ND ND No Si

Peso RN,gr <500 4000 4090 3600

Resumen de Caso Clínico

ND : No disponible

4200 grNeumonia ( 8 m.)

GNefritis(3 a.)

3750 grSem 41Inducido

AA22a

Historia Familiar Diabetes Mellitus tipo 1

3550 grRPM, Sem 38 Parto inducido

Intolerantea la glucosa

<500gr

35a

3560 grSem 40

Espontaneo

34a33a

3350 grSem 40

Espontaneo

31a

Dx 23 a

3500 grSem 38

Espontaneo

29a

4

Sem 6

Dx 13 a

3

HipertensiónACV

52a 72a 58a

Hipertensión

HipertensiónACV

52a

DiabetesTipo 2

Hipertensión

ACV

Historia Familiar de la Intolerancia a la Glucosa


<500gr Hepatitis (2 años)

Muerte 24 horas

Sem 8

58a

Alcoholico

60 a

Alcoholico

<500gr

Sem 82.8 kg3 kg 3.2 kg 3.4 kg 3 kg 3.2 kg

UCIN7 dias

Placenta previaSem 36

Natimuerto

HipertensiónACV

Depresión

28 a 28 a

Tumor alhigado

HipertensiónACV

64 a 74 aDepresión

HipertensiónACV


Edad, años

Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crónico e hija con TBC pulmonar en la adolescencia.

15 39 40 43

Peso, kg ND 74 70 65

GA, mg/dL ND ND ND 500

Hipertensión ND No No No

Obesidad No Si Si Si

PTOG anormal ND ND ND Si

Peso RN,gr 3950 <500Muerte sem 7

<500Embrión ausente

Sem 11

Caso Clinico Diabetes tipo 2

ND : No disponible

4562

500

No

No

Si

1490Muerte fetal

Sem 37

La diabetes mellitus es un trastorno continuo

del metabolismo que presenta un estadio no

hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser

reconocido mediante la historia familiar

La historia familiar de diabetes mellitus

y/o hipertensión arterial identifica a la

gestación con riesgo materno y

perinatal aumentado

Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

Ausencia de cuidado prenatal 0,29 0,22 - 0,38Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57Internamiento en actual gestación 2,65 1,66 - 4,18Complicación materna 2,03 1,72 - 2,39RPM > 24 horas 1,66 1,01 - 2,70Recién nacido GEG 1,42 1,05 - 1,91

Complicaciones maternas y perinatales de 644 gestantes nulíparas con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2001

Complicaciones

RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación

Odds Ratio IC 95%


Ausencia de cuidado prenatal 0,38 0,30 - 0,48Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57Internamiento en actual gestación 2,04 1,23 - 3,34Complicación materna 1,96 1,66 - 2,30Inicio no espontaneo parto 1,39 1,14 - 1,70Parto inducido 1,39 1,05 - 1,84

Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001

Complicaciones Odds Ratio IC 95%


Parto cesarea sin dilatación cervical 1,32 1,03 – 1,69Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 – 0,92Parto por cesarea 1,38 1,15 – 1,66Parto pretérmino 1,77 1,37 – 2,28Recién nacido < 2500 gr 1,88 1,45 – 2,44Recién nacido pretérmino 1,73 1,34 – 2,22

Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001



Inicio atención < 20 sem 1,53 1,42 - 1,64Sin FUR confiable 1,17 1,09- 1,26Complicación materna 1,65 1,66 - 4,18Parto inducido 1,57 1,39 - 1,56Parto cesárea 1,35 1,25 - 1,47Recién nacido GEG 1,19 1,04 - 1,37Nacimiento prematuro 1,23 1,08 – 1,41

Complicaciones maternas y perinatales de 3311 gestantes con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 35904 gestantes sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2009

Complicaciones

GEG: grande para la edad de gestación

Odds Ratio IC 95%

Pacora P e Ingar W. 2010.

Parto cesárea sin dilatación cervical 1,29 1,14 – 1,46Parto vaginal espontaneo 0,71 0,64 – 0,77Parto por cesarea 1,42 1,32 – 1,53Recién nacido < 2500 gr 1,36 1,20 – 1,55Recién nacido pretérmino 1,48 1,32 – 1,66

Complicaciones maternas y perinatales de 3931 gestantes con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 35284 gestantes sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2009


Pacora P e Ingar W. 2010

Conclusión 1

Las descendientes de familiaresdiabéticos y/o hipertensos arterialescrónicos constituyen un grupo depacientes con aumentado riesgomaterno y perinatal.


Conclusión 2

Las descendientes de familiaresdiabéticos y/o hipertensos arterialescrónicos debieran ser consideradosprediabéticos y ser manejados concriterio de alto riesgo en el embarazo.


Hiperglicemia en la primera mitad del embarazo

Riskin-Mashiah S, et al. Diabetes Care 2009;32;9:1639-1643

Riesgo de Chance Ajustado (OR) para Asociación de Glicemia en Ayunas en 1er Trimestre y Resultado Perinatal

Glicemiaen Ayunas

(mg/dL)DMG

Resultado PerinatalNeonato GEG Cesárea Primaria

< 75 1.00 1.00 1.00

75-79 1.95 (1.05-3.02) 1.08 (0.84-1.40) 1.21 (0.98-1.50)

80-84 2.39 (1.30-4.42) 1.56 (1.22-2.00) 1.22 (0.98-1.52)

85-89 3.04 (1.60-5.75) 1.48 (1.12-1.95) 1.43 (1.12-1.82)

90-94 9.32 (5.07-17.14)2.02 (1.45-2.80) 1.45 (1.04-2.00)

95-99 8.63 (4.13-18.04)2.45 (1.60-3.77) 1.56 (1.00-2.42)

100-105 11.92 (5.39-26.37)2.82 (1.67-4.76) 1.94 (1.11-3.41)

OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%)

Riskin-Mashiah S, et al. Diabetes Care 2009;32;9:1639-1643

20

15

10

5Fre

cuen

cia

(%)

1

0

2 3 4 5 6 7

Categoría de glucosa

DMGCesarea Primaria

Neonato GEG

Glicemia en ayunas en el primer trimestre y resultadodel embarazo

Predicción de la Intolerancia a la Glucosa Temprano en el Embarazo

López AE, López R, González C, et al. Arch Med Res. 2011 ;42(1):70-6.

Predicción de la Diabetes Gestacional Antes de la Semana 20*

López AE, López R, González C, et al. Arch Med Res. 2011 ;42(1):70-6.

1.00

0.50

0.25

0.00

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

1 - Especificidad

Sen

sib

ilid

ad

0.75

Area bajo la curva

Glicemia ayunas = 0.749HOMA-IR = 0.746Insulina = 0.715

*Ajustado para la edad, IMC, historia familiar de DM y actividad fisica

Predicción de la Intolerancia a la Glucosa Temprano en el Embarazo

López AE, López R, González C, Lazcano EC, Casanueva EM, Hernández M, Téllez-Rojo MM. Arch Med Res. 2011 ;42(1):70-6.

La glicemia en ayunas es el mejor predictor ajustado

de la DMG en gestaciones menor de semana 20 y

tiene igual capacidad predictiva comparado con la

insulina y la determinación de la resistencia de la

insulina (HOMA).

Conclusión

La obesidad abdominal y la hipertrigliceridemia

se asocia a la intolerancia gestacional a la glucosa

en el embarazo

Riesgo de intolerancia a la glucosa en semana 24 a 28 en 144 mujeres gestantes con hipertrigliceridemia y obesidad abdominal en el primer trimestre, Quebec, Canada.

Cintura / Triglicerido< 140 mg/dL n = 106

>140 mg/dL n = 38

OR (IC 95%) Ora* (IC 95%)

< 85 cm / < 150 mg/dL 54 10 1.0 (ref) 1.0 (ref)

< 85 cm / > 150 mg/dL 4 2 2.7 (0.4-16.8)4.2 (0.6-27.5)

> 85 cm / < 150 mg/dL 40 17 2.3 (0.9- 5.5) 2.1 (0.8-5.5)

> 85 cm / > 150 mg/dL 8 9 6.1 (1.9-19.5)4.7 (1.3-17.5)

Glicemia-2h

*Ajustado para la edad materna, glicemia en ayunas e historia de DMG

Brisson D, Perron P,Guay S-P, et al. CMAJ 2010;182(15):E722-E725

Brisson D, Perron P,Guay S-P, et al. CMAJ 2010;182(15):E722-E725

La medición de la cintura junto con los trigliceridos

en sangre materna en el primer trimestre del

embarazo mejora la detección de la intolerancia

a la glucosa en el embarazo.

Obesidad abdominal e hipertrigliceridemia detecta ala intolerancia gestacional en el embarazo

Debemos medir la cintura abdominal

Debemos medir los trigliceridos en sangre

Además de medir la glicemia en sangre

¿Cuáles son los valores normales de Glicemia Materna en el Embarazo?

Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en Embarazos Normales

66

Mujeres c/ parto 37- 42 semRN vivo sin anomalía

Gestantes caucásicas no obesas, no diabéticas.Unidad Perinatal,Univ. FlorenciaJunio 1998 -Dic 1999

51•Tres comida •Perfil glicémica diario: glucómetro•Semana 28 a 38•No cambio estilo de vida •No restricción dietética

Biometría Feta (US)

Semana 22, 28, 32 y 36

Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

Edad Materna (años) 30.0 (24–40)

IMC (kg/m2) 21.0 (18–25)

Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24–28)

Glucosa- 1 h (mg/dl) 115.8 ± 15.7

Complimiento (%) 96.9 ± 2.0

Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7–12)

Parto por cesarea 8 (15.7)

Peso al nacer (g) 3,301.5 ± 351.6

Neonato AEG 44 (86.3)

Neonato GEG 4 (7.8)

Neonato PEG 3 (5.9)

Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%)

Características Maternas y Neonatales


Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales

8:00 9:0010:0012:0013:0014:0016:0018:0020:0021:0022:00 0:00 2:00 4:00 6:000

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Glic

em

ia (

mg

/dL

)

Hora

Semana de Gestación283032343638


Existe una correlación importante entre la glciemia postprandial con el crecimiento fetal de tejidos insulino-sensibles y, en particular, entre la

glucemia 1-h postprandial y la AC fetal.


La glicemia en el embarazo debe considerarse como un fenómeno

continuo que oscila desde el metabolismo normal de la glucosa a la diabetes franca.

Las consecuencias clínicas de la hiperglicemia debe entenderse como una exageración de los mecanismos que también ocurren en los embarazos normoglicémicos


Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985)

I Diabetes Mellitus II Diabetes SecundariaIII Diabetes GestacionalIV Intolerantes a la glucosaV Grupos de Riesgo

A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticosB. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de de intolerancia a la glucosa

Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985)

I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria

III Diabetes GestacionalIV Intolerantes a la glucosaV Grupos de Riesgo

Pre-Diabetes

Diabetes Mellitus

Herencia Ambiente

Ganancia de peso

Grasa intra-abdominal

Resistencia a la insulina

Defecto de las células de los islotes

Intolerancia a la glucosa

Patogénesis de la Diabetes Mellitus

Bajo riesgo de diabetes mellitus

• Edad menor de 25 años• Indice de masa corporal normal• Ausencia de historia familiar de diabetes• Ausencia de historia de intolerancia a la glucosa• Ausencia de mala historia obstetrica• Ser caucásico

“Toda gestante hispano-americana debiera ser evaluadapor la posibilidad de diabetes en el embarazo.”

¿Cuál es el Criterio parala Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa en el

Embarazo?

Características de las Gestantes Estudiadas con PTOG

Sobrecarga deGlucosa

50 gramos(Pacora)3

Número de gestantes 1384

Edad (años, rango) 24 ± 5 (15-34)

Paridad

Talla (cm, x ± DE)

Diabetes familiar

75 gramos(Pacora)3

100 gramos(Quiroz)1

100 gramos(O'Sullivan)2

454 66 752

Raza Mestiza Mestiza Mestiza Caucásica 60%Negra 40%

26 ± 5 (15-40) 27.0 (No consig) 24.0 (13-44)

1.8 2.0 2.9 2.0

154 ± 6 154 ± 6 153.1 No consignado

No No No 9.6%

Factores de riesgo* No No No Sí

*Historia de natimuertos, prematuridad, toxemia, fetos macrosómicos.

1.Diagnóstico 1982, Vol 10, No 5: 209 - 217.2. Diabetes 1964. Vol 13:278-285.3. Am J Obst Gyn 2002;187;6;S77:Abst.59

Glicemia Materna en Gestantes Peruanas con 50, 75 y 100 gramos de Glucosa en semana 24 a 36

Ayuna 1 hora 2 horas 3 horas0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

Gl ic

em

ia (

mg

/dL

)

Hora

100 gramos (n=1,384)75 gramos (n = 454)50 gramos (n=66)

Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001

Grados de Hiperglicemia luego de PTOGEn el embarazo con 75 gramos

Grados de Hiperglicemia I II III

Glicemia en ayunas (mg/dL) 80 88 98

Glicemia-1-hora (mg/dL) 130 152 178

Glicemia-2-horas (mg/dL) 110 130 150

I = glicemia promedio + 1 DEII= glicemia promedio + 2 DEIII = glicemia promedio + 3 DE

Niveles de Hiperglicemia en el EmbarazoMeta-Analisis

Nivel de Hiperglicemia 1 2 3

Ayunas (mg/dL) 79 88 98

1 hora (mg/dL) 130 152 178

2 horas (mg/dL) 110 130 150

Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001

1) Dos valores de glicemia plasmática durante laPTOG) igual o mayor a:

Ayunas, 80 mg/dl1 hora, 130 mg/dl

2 horas, 110 mg/dl

2) Glicemia post-prandial > 110 mg/dl

3) Desarrollo fetal anormal y la PTOG normal:a) Insulina en líquido amniótico > 10 uU/mLb) Glucosa en líquido amniótico > 50 mg/dL.

Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo

Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo

4) Después del parto:a) Glicemia en ayunas > 90 mg/dLb) insulina en cordón umbilical > 15 uU/dL

5) En caso de muerte perinatal, la autopsia encuentra hiperplasia e hipertrofia de: a) glandulas adrenales b) islotes de Langerhans c) células intersticiales de gonadas

La prueba de tolerancia oral a

la glucosa nos permite identificar

embarazos con riesgos de

complicaciones

Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo

Nivel de Hiperglicemia 1 2 3 OMS

Ayunas (mg/dL) 80 88 98 90

1 hora (mg/dL) 130 152 178

2 horas (mg/dL) 110 130 150 140

Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración .Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.

Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 30

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Por

cent

aje

57.3%(n=837)

70.7%(n=123)

73%(n=37)

88.9%(n=9)

Hiperglicemia y Complicaciones Maternas en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.

p < 0.05 p < 0.05

p < 0.01

Hiperglicemia


10

20

30

40

Po

rcen

taje

15.3%(n=837)

22.0%(n=123)

24.3%(n=37)

33.3%(n=9)

Hiperglicemia y parto por cesarea en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.

p < 0.05p < 0.05

p < 0.01

Hiperglicemia


5

10

15

Por

cent

aje

5.2%(n=837)

8.1%(n=123)

10.8%(n=37) 0%

(n=9)

Hiperglicemia y cesarea por desproporción feto-pélvica en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.

Hiperglicemia


10

20

30

Por

cent

aje

10.5%(n=354)

10.6%(n=40)

10.8%(n=10)

22.2%(n=5)

Hiperglicemia y feto grande para la edad de gestación en 409 neonatos de gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.

p < 0.05

Hiperglicemia

Empleo del Criterio Materno-Fetal en la PTOG en la Población

General de Gestantes

Criterio Materno-Fetal (CMF) Vs. Criterio OMS : Detección de Complicaciones Maternas y

Perinatales en 3,270 Gestaciones con Feto Unico

Resultado Prevalencia Sensib Especific VPP(+) VPN (-)

Morbil. materna 62,2%CMFOMS

18,6%3,9%

90,9%97,9%

77,3% 59,6%78,6% 33,9%

Hipertensión art. 16,0%CMFOMS

23,4%3,5%

86,2%96,8%

23,4% 86,2%20,0% 81,6%

Morbil. neonatal 44,6%CMFOMS

17,7%4,4%

86,3%97,5%

46,6% 59,6%55,4% 59,0%

Neonato GEG 16,1%CMFOMS

18,8%4,6%

85,6%97,0%

19,8% 84,0%23,5% 83,6%

Pacora P y col . XIV Congreso Peruano Obstet Ginecol 2002, Abst 55, pag.33-34

Consecuencias de la Intolerancia a la Glucosaen el Embarazo

• Preeclampsia• Polihidramnios• Macrosomia fetal • Traumatismo obstetrico• Parto Operatorio• Mortalidad perinatal• Morbilidad neonatal

•Prematuridad•Hipoglicemia•Hiperbilirubinemia•Hipocalcemia•Policitemia

Crowther CA, Hillier JE, Moss JR et al. N Engl J Med 2005;352:2477.Doodd JM, Crowther CA, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007;47:307.Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al. N Engl J Med 2008;358:1991.

• Obesidad infantil• Diabetes infantil• Hiperactividad y/o deficit en la atencion• Trastorno en la funcion fina o motora• Paralisis del plexo braquial• Neoplasias• Sindrome metabolico en la madre• Diabetes mellitus en la madre: 10% por cada año

Consecuencias de la Intolerancia Gestacionala la Glucosa después del Embarazo

Ornoy A. Pediatr Endocrinol Rev 2005;3:104.Dabelea, D. Diabetes Care 2007; 30 Suppl 2:S169.Kaaja RJ, Greer IA. JAMA 2005;294:2751.

http://www.uptodate.com/online/content/abstract.do?topicKey=pregcomp%2F28647&refNum=8

Glicemia Materna y Obesidad Fetal

Ayunas

> 79 mg/dL 21.6% 83.8% 21.7% 83.7%

2-horas

> 110 mg/dL 20.7% 85.3% 22.8% 83.8%

Glicemia Sensib. Especif. VPP VPN

Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 1993;Vol XXXIX;17:45.

“Fenómeno del Robo Fetal” en el tercer trimestre del embarazo

En gestantes con macrosomía fetal puede observarse una aparente mejoría en la PTOG después de las 35 semanas (PTOG plana)Puede ser demostrada por niveles elevadosde insulina (>15 uU/dL) o glucosa (> 50 mg/dL)en líquido amniótico

¿Por qué la hiperglicemia?

Embarazo

Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia

• Producción placentaria

• Hipertrofia del adipocito

• Disminucion de la actividad fisica

• Aumento de la ingesta calorica

Hormona de crecimientoCortisolLactogeno placentarioProgesterona

Desarrollo del Niño

Nutrientesy

Energía

“La Diabetes Gestacional ocurre cuando la

función pancreática no puede controlar a la

resistencia a la insulina que se produce

normalmente durante el embarazo.”

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa

aparecida o identificada por primera vez

durante el embarazo

Diabetes Gestacional

Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on GDM. Chicago, Illinois, USA. 14-16 March 1997. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B1.

1) Diabetes antes de la semana 13.

2) Glicemia > 90 mg/dL y feto con anomalía anatómica.

3) Diabetes sin sobrepeso.

4) Severa hiperglicemia que requiere altas dosis de

insulina para su control.

5) Ceto-acidosis diabetica durante el embarazo.

6) Anticuerpos anti-insulina y anti-celulas de los islotes

7) Hiperglicemia persiste luego del parto.

¿Cuando la diabetes identificada por primeravez en el embarazo es pregestacional?

Jovanovic L. Screening and Diagnosis GDM. Up to Date , January 2010.

Fuchtenbusch M, Ferber K, Standl E, Ziegler AG. Diabetes 1997;46;1459

Cuando la gestante presenta :

ADA. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33:S62. [Epub ahead of print].

En el 2010 la Asociacion Internacional de Grupos

de Estudio de la Diabetes y el Embarazo (IADPSG)

Han recomendado que las mujeres que fueron

diagnosticadas de diabeticas en su primera visita

prenatal sean reconocidas como diabetes

pregestacional.

Estas mujeres presentan factores de riesgo para

diabetes, tales como obesidad o historia familiar de

sindrome metabolico.

Clasificación de la Diabetesen el Embarazo

1. Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado)

a) Familiares de pacientes plurimetabólicos

b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin

embarazo

2. Diabetes gestacional

3. Diabetes pregestacional

a) No insulino-dependiente (tipo 2)

b) Insulino dependiente (tipo 1)

Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo

Criterio Materno-Fetal OMS

Ayunas (mg/dL) 80 125

1 hora (mg/dL) 130

2 horas (mg/dL) 110 140

Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración .Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.

IFDP

90

150

180

1. Las mujeres con riesgo de diabetes deben

ser sometidas a prueba de tolerancia oral a la

glucosa (PTOG) desde la primera visita.

2. Si resultan negativas, deben ser sometidas a

tolerancia oral a la glucosa en semana 24 a 28.

3. Las mujeres con bajo riesgo de diabetes

deben ser evaluadas con glicemia postprandial-1

hora en semana 24 a 28. Si la glicemia-1hora es

>130 mg/dL, se debe solicitar PTOG.

Detección de la hiperglicemia en el embarazo :Resumen

La Gran Lección Aprendida

1. Edad mayor de 30 años2. Obesidad3. Historia familiar de diabetes4. Historia de intolerancia a la glucosa5. Hipertensión arterial6. Historia de natimuertos7. Historia de fetos macrosómicos8. Historia de malformación congénita

Factores de Riesgo para Diabetes

9. Historia de prematuridad o Amenaza10. Historia de preeclampsia en multípara11. Polihidramnios12. Historia de traumatismo obstétrico13. Infección genito-urinaria recurrente14. Ganancia ponderal excesiva15. Placenta previa

Factores de Riesgo para Diabetes

Factores de

Riesgo

Factores de

Riesgo

Complicación

de la prediabetes

Complicación

de la prediabetes

VascularVascular

Los factores de riesgo para la diabetes en el embarazo representan las complicaciones

vasculares de la prediabetes

“La diabetes mellitus nos ha enseñadomuchas lecciones: Una de ellas es laimplicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal.Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.”

Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032

Muchas gracias, por la atencion !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

www.perusaludable.org

Hiperglicemia en el embarazo

Documents

Transcript of Hiperglicemia en el embarazo