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Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones extrahepáticas,
estadificación y tratamiento
Andrés Ruf [email protected]
Unidad de Hígado Hospital Privado de Rosario, Argentina
Investigador de FUNDIEH
Semana Médica del Hospital MacielCurso de Actualización para Graduados
Montevideo, 08 y 09 de Mayo del 2018
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Etiología de Cirrosis/HCC
Visión Global de un Hepatólogo Sobre el NAFLD
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Los registros de trasplante y la cirrosis por NASH SRTR-UNOS (EEUU)
Charlton MR, Gastroenterology 2011
Categoría Diagnóstica “NASH”
Cirrosis por NASH
50% Cirrosis Criptogénicas
(BMI >30 Kg/m2 o Diabetes)
La Cirrosis por NASH Como Indicación de Trasplante
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Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR (2001-2009) n=35.781
Charlton MR, Gastroenterology 2011
2001 20091,2% 9,7% 12,9%
Cirrosis NASH + 50% Cirrosis Cripto
3ra Indicación de Trasplante Hepático
Cirrosis por NASH Como Indicación de Trasplante
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El NASH se convertirá pronto en la 1ra indicación de trasplante hepático (EEUU)
Wong RJ, Gastroenterology 2015
NASH
HCV
ALD
HCV + ALD
La Cirrosis por NASH Como Indicación de Trasplante
NASH4°
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Incremento del trasplante en Cirrosis+HCC por NASH
Wong RJ, Hepatology 2014
NASH + CC (BMI >25)
NASH + CC (BMI >30)
ALD
2° etiología en frecuenciaHCV
Trasplante Hepático en Cirrosis Más Hepatocarcinoma
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Datos de unidades de trasplante individuales
Etiología en Cirrosis Adultos (n=170)
Etiología en Cirrosis + HCC Adultos (n=95)
Gruz F,
(Período 1995-2010)
Ruf AE,
(Período 2010-2015)
Etiología de la Cirrosis al Trasplante Hepático en Argentina
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Donante hepáticoEtiología de Cirrosis/HCC
Visión Global de un Hepatólogo Sobre el NAFLD
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Riesgo de disfunción primaria del injerto
Ausencia esteatosis
Moderada30-60%
esteatosis
Chu MJ, J Gastrointest Surg 2015
Severa>60%
esteatosis
2%
14%
80%
Esteatosis Hepática en el Donante Hepático Cadavérico
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Encuesta Nacional de Factores de RiesgoDiseño muestral probabilístico en etapas múltiples
n=32.365 individuos
(*) Diferencia estadísticamente significativa
http://www.bvs.org.ar/pdf/enfr2014.pdf
6/10 Exceso de peso
Epidemiología de la Obesidad en Argentina
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Post-trasplanteDonante hepáticoEtiología de Cirrosis/HCC
Visión Global de un Hepatólogo Sobre el NAFLD
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Cirrosis-NASH Cirrosis Criptogénica
( BMI-DBT-HTA)
Patil DT, Liver Transpl 2012
Cirrosis No-NASH (No-HCV) Cirrosis Criptogénica(sin sme metabólico)
recurrencia
Desarrollo de NAFLD/NASH en el injerto
“de novo”
La Importancia del Diagnóstico Etiológico Pre-TH
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Los Factores de Riesgo Aumentan en el Post-Trasplante Hepático
n=252 TH por Cirrosis Pre-TH Post-TH Valor p
BMI >30 Kg/m2 11% 28% <0,0001
Diabetes 14% 40% <0,0001
Hipertensión 9% 58% <0,0001
Triglicéridos (>150) 7% 47% 0,003
HDL (<40-H / 50-M) 40% 49% <0,0001
Síndrome metabólico 5% 52% 0,0004Laish I, Liver Transpl 2011
¿Porqué es Tan Frecuente el NAFLD/NASH Post-Trasplante?
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https://www.the-nash-education-program.com/our-work/international-nash-day/
Mac’ Livery sus enemigos
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Epidemiología
Definiciones importantes
Diagnóstico de hígado graso y de esteatohepatitis
Fisiopatogenia y espectro de manifestaciones clínicas
Manejo en la práctica según grupos de riesgo
Tratamiento clásico y lo nuevo “que se viene”
Enfermedad por hígado graso no alcohólica
Hoja de Ruta: EHGNA o NAFLD
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Obesidad: Epidema Global y Silenciosa
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http://diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html
Personas (20-79 años) con DM en el mundo Según región – Años 2017 y 2045
Prevalencia (20-79 años) de DM y AGT Según región – Años 2017 y 2045
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Prevalencia de NAFLD ajustada según sexo y edad
Consecuencia del Aumento de Obesidad y DMT2: NAFLD
Consecuencias “hepáticas”
Estes C, Hepatology 2018
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NAFLD: Epidema Global y Silenciosa
Younossi Z, Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018
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Dirchwolf M, AAEEH 2013
Epidemiología en Argentina ¿Qué tan prevalente es el NAFLD?
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NAFLD Enfermedad por hígado graso no alcohólicaNAFL: Esteatosis simpleNASH: Esteatohepatitis no-alcohólica
NAFLDNAFL NASH
Tipo 1: Esteatosis EsteatosisTipo 2: Esteatosis más inflamación lobular
Inflamación lobular+
Tipo 3: BalonizaciónTipo 4: Hialina de Malloryy/o fibrosis perisinusoidal
Definiciones Importantes: NAFLD, NAFL y NASH
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Diagnóstico de NAFLD
Diagnóstico de esteatosis
Diagnóstico diferencial NAFL Vs. NASH
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Establecer la presencia de esteatosis hepática
Confirmar la naturaleza “no alcohólica” de la enfermedad
Descartar o diagnosticar la asociación (Siempre!)
- enfermedades hepáticas virales (HCV, HBV), autoimmunes o metabólicas (HH, Wilson)
- causas secundarias de esteatosis (drogas)
¿Cómo Diagnosticar Hígado Graso o NAFLD?
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Biopsia Hepática: esteatosis macrovacuolar > 5% (centrozonal o zona 3)
Histología: Diagnóstico de NAFLD
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Incremento de la ecogenicidad hepática (comparada con riñón)
Suprahepáticas con límites poco netos y difícil
visualización del diafragma
Ultrasonido Hepático: NAFLD
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Esteatosis
Hígado hipodenso en comparación con el bazo (UH 40)Visualización de las estructuras vasculares en
ausencia de contraste intravenoso
Normal
Tomografía Computada: NAFLD
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T1-weighted dual-echoEspectroscopía
Esteatosis Normal
Esteatosis
Normal
Resonancia Magnética: NAFLD
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Se realiza simultáneamente con el Fibroscan
Se expresa dB/m
Mide la atenuación de la amplitud de las ondas
ultrasónicas cuando se propagan a través del hígado
http://www.echosenscorporate.com/es/cap.html
CAP (Controlled Attenuation Parameter) en NAFLD
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Establecer la presencia de esteatosis hepática
Confirmar la naturaleza “no alcohólica” de la enfermedad
Descartar o diagnosticar la asociación (Siempre!)
- enfermedades hepáticas virales (HCV, HBV), autoimmunes o metabólicas (HH, Wilson)
- causas secundarias de esteatosis (drogas)
¿Cómo Diagnosticar Hígado Graso o NAFLD?
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Gramos de Alcohol Puro_ _ _ _ mL x _ _ G° x 0.8
100
¿Cómo Cuantificar la Ingesta de Alcohol?
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Gramos de Alcohol Puro1000 mL x 6 G° x 0.8
100
486°Cerveza
Gramos por 1000 mL
Graduación alcohólicaTipo de bebida
8010°Vino
32040°Ginebra-Vodka
¿Cómo Cuantificar la Ingesta de Alcohol?
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Consumo significativo de alcohol (últimos 2 años)
- Hombre >210 g (21 tragos) por semana >30 g (3 tragos ) por día
- Mujer >140 g (14 tragos) por semana >20 g (2 tragos) por día
Riesgo de Cirrosis (comparado con 0-20 gr/día)- 6 veces mayor con 40-60 gr/día- 14 veces mayor con 60-80 gr/día
10 g alcohol puro = 1 Trago
¿A Qué Llamamos No-Alcohólica?
Sanyal AJ, Hepatology 2011
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Establecer la presencia de esteatosis hepática
Confirmar la naturaleza “no alcohólica” de la enfermedad
Descartar o diagnosticar la asociación (Siempre!)
- enfermedades hepáticas virales (HCV, HBV), autoimmunes o metabólicas (HH, Wilson)
- causas secundarias de esteatosis (drogas)
¿Cómo Diagnosticar Hígado Graso o NAFLD?
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Consumo excesivo de alcohol
Drogas
Enfermedad de Wilson
HCV genotipo 3
Hipobetalipoproteinemia familiar
Enfermedad por depósito de esteres de colesterol (LAL-D)
Antecedentes Cociente AST/ALT GGT
Interrogatorio
Ceruloplasmina Cobre urinario
Anti-HCV
C-LDL y de triglicéridos
C-LDL y de triglicéridos (microvacuolar)
Hay Esteatosis Hepática No NAFLD
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ElevaciónFerritina
Saturación transferrina
PositividadAutoanticuerpos: FAN-ASMA
Gammaglobulinas
21%ANA 1:160 o ASMA 1:40
(n=864 NAFLD)
Vuppalanchi R, Hepatol Int 2011
30%Ferritina 1000 (n=587 NAFLD)
Valenti L, Gastroenterology 2010
Diagnóstico Diferencial de HH y HAI
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Dysmetabolic Iron Overload Syndrome (DIOS)
Sanyal AJ, Hepatology 2011
DIOS: Resistencia a la Insulina con Ferritina Elevada
Meta-análisis del efecto de la depleción de hierro La flebotomías no mejora enforma significativa IR, la ALT ni la histología comparado con dieta/ejercicio
Murali AR, Hepatol Res 2018
Asociación “epidemiológica” hierro corporal con insulina resistencia (algún componente del síndrome metabólico con o sin NAFLD)
Ferritina elevada con % saturación transferrina normalLeve aumento del hierro hepático (SER)
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Varón 64 años, Obesidad Central, DMT2 y consumo de 120 gr/día etanol con Cirrosis Compensada más VE (HTP-CS)
Al diagnóstico (05-2017) 3° mes Sorafenib (08-2017)
Combinación de Etiologías: EH por Alcohol + NAFLD
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Sospechar EH Alcohol si en NAFLD Macrocitosis sin cirrosis
Cociente AST/ALD > 2
GGT muy elevada
Efecto “sinérgico” en la progresión de la enfermedad
Formas mas severas a edad más tempranaBoyle M, J Hepatol 2018
Combinación de Etiologías: EH por Alcohol + NAFLD
Sospechar NAFLD si en EH Alcohol Persistencia de esteatosis y progresión a pesar de abstinencia Concurrencia DMT2 u obesidad
Discordancia entre severidad EH alcohol y magnitud consumo
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Anuncio del año 2017Anuncio del año 1957
Cambio en las Tendencias… y en la manera de razonar!
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Bessone F, EASL 2013
2°- 2°- 3°
DILI por Hierbas / Suplementos Dietarios en los Registros
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La mitad de los ciudadanos de EEUU toman suplementos dietarios/hiervas La mayoría no los considera medicamentos
Los médicos suelen estar de acuerdo con su uso
Musculación Reducir peso
Creciente Uso de Suplementos Dietarios: Prevalencia ~50%
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15,5% (n=130) H y SD
Reporte del DILIN Network (NIDDK) Registro prospectivo de 8 centros en EEUU
2004 – 2013 n=839 casos DILI
n= 217 productos 81% se identificaban los ingredientes
Solo el 18 % tenían un solo componente
Navarro VJ, Hepatology 2014
DILI por Hierbas y Suplementos Dietarios
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Suplementos musculación
(n=45)
Suplementos reducir peso
(n=85)
Drogas de prescripción
(n=709)
Edad (años) 33 48 50
Hombres (%) 100 35 37
Co-morbilidades (%) 21 53 69
Ictericia (%) 100 78 68
Prurito (%) 84 48 53
p< .001
Diferentes Características Clínicas
DILI por Hierbas y Suplementos Dietarios
Navarro VJ, Hepatology 2014
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Suplementos musculación
(n=45)
Suplementos reducir peso
(n=85)
Drogas de prescripción
(n=709)
Latencia (días) 44 30 26Patrón de laboratorio
Colestático (%) Hepatocelular (%)
42 28
13 71
25 53
Al inicio del cuadro:ALT (U/L)
FA (U/L) Bilirrubina (mg/dL)
173 116 9,8
1019 212 7,5
505 222 4,3
Bilirubina T < 2,5 mg/dL (días) 91 44 35Trasplante / Muerte (%) 0 / 0 13 / 4 3 / 7
p< .001
DILI por Hierbas y Suplementos Dietarios
Navarro VJ, Hepatology 2014
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Patrocinada NIDDK – NLM
Web Site Sobre DILI: LIVERTOX
http
://liv
erto
x.ni
h.go
v/ab
outu
s.ht
ml
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Bosch J, Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015
Para las enfermedades hepáticas las estatinas … pasaron de ser drogas “peligrosas” a “maravillosas”
- Disminuye la presión portal
- Mejora la función hepática
- Disminuye la progresión de la fibrosis
- Reduce el riesgo de hepatocarcinoma
- Efecto antiviral frente a la hepatitis HCV
Efectos Beneficiosos de las Estatinas en la Cirrosis
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Efecto Pleiotrópico de las Estatinas
Moctezuma-Velázquez C, Curr Treat Options Gastroenterol. 2018
Reducción del colesterol Inhibición de la 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A
(HMG-CoA) reductase
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Abraldes JG, Gastroenterology 2009
Estudio Randomizado Controlado n=59 Cirróticos con GPVH 12 mmHg
Simvastatina 20 mg/d 40 mg/día durante 1 mes
La Simvastatina Reduce la Presión Portal
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Abraldes JG, Gastroenterology 2016
RCT (doble ciego) - 14 Centros Europeosn=147 Cirróticos que se recuperan de un sangrado
Simvastatina durante 24 meses Resangrado / Muerte
Resangrado 28% Placebo Vs. 25% Simvastatina p=NS
Muerte 22% Vs. 9% p=0.03
Mortalidad según la severidad de cirrosis- Child-Pugh A/B: 21% Vs. 5% p=0.03- Child-Pugh C: 25% Vs. 27% p=NS
La Simvastatina Reduce la Mortalidad en la Cirrosis
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La Simvastatina Reduce Descompensación / Muerte en HCV
Mohanty A, Gastroenterology 2016
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Statinas Reducen Descompensación / Muerte en Cirrosis
Kim RG, Clin Gastroenterol Hepatol 2017
Exposición a EstatinasRiesgo Descompensación de Cirrosis
Riesgo Muerte (Todas las causas)
Meta-análisis 13 estudios (3 RCT y 10 CS)
n=121.058 (84% HCV)
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Tsan YT, J Clin Oncol 2012
HBVTaiwán n=33.413
Tsan YT, J Clin Oncol 2013
HCVTaiwán n=260.864
Las Estatinas Reducen el Riesgo de Hepatocarcinoma
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Shi M, BMJ Open 2014
Las Estatinas Reducen el Riesgo de Hepatocarcinoma
Meta-análisis 12 estudios – n=5.640.313
RR 0,58 (0,51-0,67)
![Page 54: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/54.jpg)
Fisiopatogenia
![Page 55: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/55.jpg)
AASLD Practice Guideline, Hepatology 2012
Síndrome Metabólico
HTA Diabetes
Dislipemia Obesidad
NAFLD
Componente Hepático del Síndrome Metabólico
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Adult Treatment Panel III, JAMA 2001
- Circunferencia abdominal > 102 cm H y > 88 cm M
- Triglicéridos ≥150 mg/dl
- HDL-Colesterol <40 mg/dl H y <50 mg/dl M
- Tensión arterial >130/85 mmHg
- Glucemia en ayunas ≥110 mg/dl
Diagnóstico 3 o más criterios
Definición del Síndrome Metabólico por ATPIII
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54
167 6 4
0
20
40
60
India Corea EEUU Argentina TaiwanDas 2010 Kim 2004 Yaunosi 2012 Chen 2006Dirchwolf 2013
En Individuos con BMI 25 kg/m2 y sin obesidad abdominal
Proporción de Sujetos Delgados en Estudios de NAFLD
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Cusi K, Hepatology 2016
2-48%IR – TG Similar severidad
El NAFLD y el NASH en Delgados es Igual al de los Obesos
MetS
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No es un componente más del síndrome metabólico ambos comparten IR
El hígado graso es la manifestación “hepática” de Insulino-Resistencia
El NAFLD/NASH…
Cusi K, Hepatology 2016
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AASLD Practice Guideline, Hepatology 2012
Resistencia a la insulina
HTA Diabetes
Dislipemia Obesidad
NAFLD
Trombofilia
HiperuricemiaOvario
poliquístico
Litiasis vesicular
Disfunción endotelial
Componente Hepático del Síndrome Metabólico
![Page 61: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/61.jpg)
NAFLD en Sujetos Delgados: Pensar en …
Younossi Z, Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018
HipobetalipoproteinemiaColesterol LDL – VLDL muy bajo ( Apo B)
Deficiencia de LAL Colesterol LDL y TG Elevados y HDL bajo ( Apo B)
![Page 62: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/62.jpg)
Adams LA, Gut 2017
Manifestaciones Extrahepáticas de NAFLD y NASH
NAFLDPasa de ser una
enfermedad hepática
Enfermedad multisistémica
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Compleja Interrelación NAFLD HTA - DMT2 – ECV (SM)
Lonardo A, J Hepatol 2018
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Compleja Interrelación NAFLD HTA - DMT2 – ECV (SM)
DMT2
HTA
ECV
NAFLD
Ayer
Síndrome Metabólico
DMT2
HTA
ECV
Hoy
Compleja Interrelación
NAFLD
DMT2-HTA favorece desarrollo/progresión NAFLDNAFLD favorece el desarrollo DMT2-HTA-ECV
Lonardo A, J Hepatol 2018
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Interrelación Bidireccional NAFLD HTA
Aumento presión arterial Riesgo desarrollo/progresión NALFD
Relación entre HTA y NAFLD Relación entre TA () y NAFLD Relación HTA y Progresión Fibrosis
Zhang T, Atherosclerosis 2015 Wu SJ, Medicine 2015
TAS en mmHgG4: 120 - 129 G3: 110 - 119G2: 100 - 109 G1: 90 - 99
Meta-análisis de 5 estudios
HTA OR:1.94 (1.00-3.74) p=0.05
Singh S, Clin Gastroenterol Hepatol 2015
HTA
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Interrelación Bidireccional NAFLD HTA
La presencia de NALFD (ALT/US) Predice el desarrollo de HTA
Hallazgos basales
p< 0.05
Hallazgos en el follow-up (5 años)
Hallazgos basales y en el follow-up en n=2417 individuos sin medicación antihipertensiva: OR (IC 95%)
Sin NAFLDSin NAFLD
basalCon NAFLDCon NAFLD
basal
Lau K, J Hypertens 2010
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Interrelación Bidireccional NAFLD DMT2
La DMT2 Riesgo desarrollo de NAFLD y progresión a NASH / Fibrosis
Lonardo A, J Hepatol 2018 Porepa L, CMAJ 2010
Riesgo de Cirrosis y TH en DM
Prevalencia de NASH y Fibrosis
![Page 68: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/68.jpg)
Interrelación Bidireccional NAFLD DMT2
El NAFLD Incrementa el riesgo de desarrollar DMT2
Ballestri S, J Gastroenterol Hepatol 2016
NAFLD por ALTMeta-Análisis: NAFLD por US
RR: 1,86 RR: 1,97
![Page 69: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/69.jpg)
Interrelación Bidireccional NAFLD DMT2
Sung KC, J Hepatol 2014
A mayor severidad del NAFLD Mayor el riesgo de desarrollar DMT2
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Interrelación Bidireccional NAFLD DMT2
Bjorkstrom K, Clin Gastroenterol Hepatol 2017
A mayor severidad por histología Mayor el riesgo de desarrollar DMT2
p<0,001
p<0,001
n=396
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Angulo P, Gastroenterology 2015
La ECV es la Principal Causa de Muerte en NAFLD
NAFLD con biopsia hepática en 619 pacientes Seguimiento medio 13 años (0,3 -35)
Sobrevida libre de complicaciones cirrosis
Causas de muerte
Enfermedad cardiovascular 38%
Cáncer no hepático 19%
Complicaciones de la cirrosis 8%
Infecciones 8%
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Angulo P, Gastroenterology 2015
Causas de muerte
Enfermedad cardiovascular 38%
Cáncer no hepático 19%
Complicaciones de la cirrosis 8%
Infecciones 8%
Sobrevida global (libre de trasplante)
NAFLD con biopsia hepática en 619 pacientes Seguimiento medio 13 años (0,3 -35)
La ECV es la Principal Causa de Muerte en NAFLD
![Page 73: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/73.jpg)
Interrelación Bidireccional NAFLD ECV
Targher G, J Hepatol 2016
El NAFLD incrementa el riesgo de enfermedad cardiovasular¿Factor de riesgo independiente para ECV?
Presencia de NAFLD Severidad de NAFLD
1.64(1.26-2.13)
2.58(1.78-3.75)
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Mantovani A, Dig Dis Sci 2016
Manifestaciones Cardiovasculares del NAFLD
![Page 75: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/75.jpg)
NAFLD Enfermedad Renal Crónica (eGFR <60 mL/min/1.73 m2)
Targher G, Clin J Am Soc Nephrol 2010
Prevalencia de Albuminuria y CKD n=80 NASH Vs. n=80 no-NAFLD
Media (±DS) de eGFR (MDRD) en n=80 NASH s/ Estadío de Fibrosis
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El NAFLD (ECO) Riesgo de desarrollar CKD
Chang Y, Metab Clin Exp 2008
1,4 a 2
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Mejoría del NAFLD Incremento del eGFR
Cambios dinámicos del eGFR durante el seguimiento (52 sem) n=261 NASH con biopsia basal y modificaciones del estilo vida
eGFR S/ Evolución Fibrosis eGFR S/ Resolución NASH
Vilar-Gomez E, Aliment Pharmacol Ther 2017
![Page 78: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/78.jpg)
Tendencia en Aumento de Trasplantes H-R en NASH
Singal AK, Transplantation 2016
Tendencias (UNOS: 2002-2011) en el % de Cambio en Trasplantes Simultáneos Hepato-Renales (n=2162)
Cirrosis NASHCirrosis Cripto + BMI >30
Cirrosis CBP y CEPCirrosis ALD
Cirrosis HBV y HCVHCC
p< 0.0001
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White DL, Clin Gastroenterol Hepatol 2012
Asociación de HCC y NAFLD
Meta-analisis17 cohort studies + 18 case-control or cross-sectional studies + 26 case-series,
NAFLD y el NASH sin cirrhosis Mínimo riesgo de HCC Mortalidad por HCC: 0–3% en estudios con follow-ups hasta 20 años
Cirrosis NASH Elevado riesgo de cancer Incidencia acumulativa HCC de 2,4% a 12,8% con follow-up de 3 a 7 años
Cirrosis-HCV tiene mayor riesgo de HCC que cirrosis-NASH
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Independiente de haber alcanzado RVS (HVC) o del grado de replicación viral (HBV)
Cirrosis de cualquier etiología . CP-A o CP-B . CP-C en lista de espera para TH
Fibrosis severa de cualquier etiología METAVIR F3 o ISHAK F4/5
Infección crónica HBV (riesgo I/E PAGE-B) Enfermedades metabólicas (glucogenosis, tirosinemia)
Se recomienda Iniciar un Programa de Vigilancia para HCC
CPG-EASL 2018
Población de Riesgo Para el Desarrollo HCC
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Ascha MS, Hepatology 2010
Incidencia de HCC en Cirrosis-HCV Vs. Cirrosis-NASH
Cirrosis HCV tiene mayor riesgo de HCC que cirrosis NASH
Incidencia anual de HCC
Cirrosis-NASH n= 195Cirrosis-HCV n= 315
Incidencia acumulativa anual de HCC
HCV
NASH
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Ascha MS, Hepatology 2010
Consumo Alcohol e Incidencia de HCC
Cirrosis HCV tiene mayor riesgo de HCC que cirrosis NASH
Incidencia anual de HCC
Cirrosis-NASH n= 195Cirrosis-HCV n= 315
Incidencia acumulativa anual de HCC
Alcohol
Alcohol
No-alcohol No-alcohol
![Page 83: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/83.jpg)
Seshasai SR, N Engl J Med 2011
La DMT2 Incrementa el Riesgo Muerte por Cáncer
n= 820.900
97 estudios prospectivos
Muerte por Cáncer
![Page 84: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/84.jpg)
La DMT2 Incrementa el Riesgo de HCC y CC
Riesgo Relativo de Hepatocarcinoma
Riesgo Relativo de Colangiocarcinoma
Schleisenger S, Ann Oncol 2013
![Page 85: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/85.jpg)
Yang YJ, PloS One 2017
Asociación de Neoplasias Colorectales y NAFLD
Estudio retrospectivo (propensity score matching) n=882 Colonoscopías en una institución
![Page 86: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/86.jpg)
Unidad de HígadoHepatología, Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático
Hospital Privado de Rosario
![Page 87: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/88.jpg)
Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones extrahepáticas,
estadificación y tratamiento
Andrés Ruf [email protected]
Unidad de Hígado Hospital Privado de Rosario, Argentina
Investigador de FUNDIEH
Semana Médica del Hospital MacielCurso de Actualización para Graduados
Montevideo, 08 y 09 de Mayo del 2018
![Page 89: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/89.jpg)
Diagnóstico Diferencial: ¿NAFL o NASH?
NAFLD
NAFL NASHTipo 1: Esteatosis Esteatosis
Tipo 2: Esteatosis más inflamación lobular
Inflamación lobular+
Tipo 3: BalonizaciónTipo 4: Hialina de Mallory y/o fibrosis perisinusoidal
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Biopsia hepática
Métodos no-invasivos
- Bioquímicos: Fragmentos CK18
- Scores clínicos/bioquímicos (fibrosis): APRI, FIB-4, NAS, BARD
- Mecánicos: FibroScan, RMN, US
¿Cómo Diferenciar NAFL de NASH?
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Esteatosis macrovacuolar > 5%
Inflamación lobular
Balonización(Hialina de Mallory)
Fibrosis perisinusoidal
Histología del NAFLD: NAFL Vs. NASH
NAFL
NASH
![Page 92: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/92.jpg)
Fragmentos CK-18 niveles séricos (ELISA)
Diagnóstico NASH AUROC: 0,83
(IC 95% 0.75-0.91)NASH Clinical Research Network (NASH CRN)
Feldstein AE, Hepatology 2009
n=139 NAFLD y n=150 Controles sanos Multicéntrico EEUU (n=8 centros)
Predictor independiente de NASH
Niveles Séricos de Fragmentos CK-18: NAFL Vs. NASH
![Page 93: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/93.jpg)
Síndrome metabólico (nº criterios)
Diabetes tipo 2
Elevación persistente de AST/ALT
Edad 40 años
BMI 30
Mayor severidad y riesgo de progresión de la fibrosis hepática
Características Clínicas Asociadas con NASH
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APRI ScoreLin ZH, Hepatology 2011
ASTPlaquetas
FIB-4 indexSterling RK, Hepatology 2006
EdadAST ALT
Plaquetas
http://www.hepatitisc.uw.edu
Métodos No-Invasivos de Fibrosis: No Específicos NAFLD
![Page 95: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/95.jpg)
APRI (AST to Platelets Ratio Index)
Mientras mayor es el APRI
mayor el estadío
0,5 bajo> 1,5 alto
http://www.hepatitisc.uw.edu
Métodos No-Invasivos Fibrosis: APRI Score
![Page 96: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/96.jpg)
FIB-4 Index
Mientras mayor es el FIB-4
mayor el estadío
1,3 bajo> 2,6 alto
http://www.hepatitisc.uw.edu
Métodos No-Invasivos Fibrosis: FIB-4 Index
![Page 97: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/97.jpg)
Score de NAFLDAngulo P, Hepatology 2007
EdadBMI
AST / ALTHiperglucemia / DBT
PlaquetasAlbúmina
Score de BARD Harrison SA, Gut 2008
BMIAST / ALT
DBT
http://www.hepatitisc.uw.edu
Métodos No-Invasivos de Fibrosis: Específicos NAFLD
![Page 98: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/98.jpg)
> 0,675: Presencia de Fibrosis significativa (F3-F4)
Angulo P, Hepatology 2007 (disponible en nafldscore.com)
Métodos No-Invasivos de Fibrosis: NAFLD Fibrosis Score
< -1,455: Ausencia de Fibrosis significativa (F0-F2)
-1,455 a ≤ 0,675: Indeterminado
![Page 99: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/99.jpg)
Harrison SA, Gut 2008
Métodos No-Invasivos de Fibrosis: BARD Score
![Page 100: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/100.jpg)
Score de NAFLD
Score de BARD
AUROC 0,82 0,81
VPP 82% 43%
VPN 88% 96%
Angulo P, Hepatology 2007; Harrison A, Gut 2008
Score de NAFLD < -1,455 o Score de BARD < 2
Probabilidad ~ 90% No-Tener Fibrosis Significativa
Eficacia de los Scores Específicos de NAFLD
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FibroScan
Métodos No-Invasivos de Fibrosis: Elastografía Hepática
![Page 102: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/102.jpg)
F-3 corte: 7,9 kPa
F-4 corte: 10,3 kPa
AUROC 0,93 0,95VPP 52% 46%VPN 97% 99%
VPP bajo valor 7,9 kPa biopsiar
VPN alto valor 7,9 kPa probabilidad >95% de no-presentar fibrosis severa
Wong F, Hepatology 2010
n=246
Eficacia del FibroScan en NAFLD
![Page 103: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/103.jpg)
AUROC (IC 95%) VPN VPP
FibroScan 0,93 (0.89-0.96) 89% 48%
APRI 0,74 (0.67-0.82) 87% 42%
FIB-4 0,80 (0.74-0.87) 88% 59%
NAS 0,75 (0.67-0.83) 89% 61%
BARD 0,69 (0.61-0.77) 85% 36%
Wong F, Hepatology 2010
Eficacia de los Métodos No-Invasivos de Fibrosis: F-3
![Page 104: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/104.jpg)
Rinella ME, Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016
![Page 105: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/105.jpg)
Reconocer la Enfermedad Hepática Crónica
Avanzada
Fibrosis Severa y Cirrosis METAVIR F3-4 (0-4) o
Ishak F4-5-6 (0-6)
![Page 106: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/106.jpg)
Progresión de la Fibrosis
F-0/1 F-2 F-3 F-4
FibrosisHígado Normal CirrosisEHC-A
Inflamación Fibrosis Hepática Progresiva
![Page 107: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/107.jpg)
Diagnóstico diferencial difícil- Error de muestreo - Progresión de la fibrosis en el tiempo PBH F3 (2015) F4 (2018)
F3 (puentes fibrosis)
F4 (cirrosis)
¿Porqué Juntar en una Entidad (EHCA) los Dos Estadíos
Incremento del riesgo complicaciones- Descompensación (SAE, HDA, EPS)- Hepatocarcinoma - Muerte de causa hepática Vigilancia de VE (VEDA) y HCC (US)
![Page 108: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/108.jpg)
Moorman AC, AASLD Meeting 2014
F2 n= 810
Descompensación HCCMuerte
3,6%1%
4,9%
F3 n= 461
10,1%2,7%10,4%
F4 n= 364
27,7%8,3%23,7%
Infección Crónica HCV (n=1635 Chronic Hepatitis Cohort Study)
Seguimiento medio 4 años luego de la biopsia
Fibrosis Hepática y Pronóstico en HCV
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n=3.927 con Hepatitis HCV n=1046 con cirrosis
Poynard T, J Hepatol 2014
Sobrevida libre de Complicaciones F0: 0,28
F1: >0,28 y 0,48
F2: >0,48 y 0,58
F3: >0,58 y 0,74
F4.1: >0,74 y 0,85
F4.2: >0,85 y 0,95
F4.3: >0,95
Eficacia del FibrotestTM para Predecir: Desc-HCC-Muerte
![Page 110: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/110.jpg)
Sobrevida global
Poynard T, J Hepatol 2014
Eficacia del FibrotestTM para Predecir: Desc-HCC-Muerte
n=3.927 con Hepatitis HCV n=1046 con cirrosis
Sobrevida libre de Complicaciones
![Page 111: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/111.jpg)
Deben saber reconocer la cirrosis establecida
HistologíaVs.
Criterios clínicos, bioquímicos, mecánicos y por imágenes
![Page 112: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/112.jpg)
Diagnóstico de cirrosis
Histología Métodos no invasivos
-Criterios clínicos -Bioquímicos -Imágenes -Mecánicos
![Page 113: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/113.jpg)
Caldwell SH, Hepatology 1999
Esteatosis NASH NASH-Fibrosis Cirrosis
Progresión de la NAFLD
Reducción o desaparición de las características distintivas:- esteatosis- inflamación
Fase de “Burn-Out” de la Cirrosis por NASH
![Page 114: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/114.jpg)
Estadíos de Laennec
Kim MY, J Hepatol 2011
F4a
F4b
F4c
Septos finos y nódulos hipertróficos
Septos gruesos y nódulos atróficos
Clasificación Histológica de Cirrosis
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F4a
F4b
F4c
n=123
Kim MY, J Hepatol 2011
Utilidad Clínica de la Clasificación Histológica
Estadíos de Laennec
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F4a
F4b
F4c
n=123
Kim MY, J Hepatol 2011
Utilidad Clínica de la Clasificación Histológica
Estadíos de Laennec
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Kim MY, J Hepatol 2011
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Estadíos de Laennec
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Kim MY, J Hepatol 2011
Utilidad Clínica de la Clasificación Histológica
Estadíos de Laennec
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Septos finosNódulos prominentes
F-4a F-4b F-4c
Septos gruesosNódulos atróficos
Reversibilidad Según el Estadío de Laennec
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Histología Métodos no invasivos
-Criterios clínicos -Bioquímicos -Imágenes -Mecánicos
Diagnóstico de cirrosis
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Histología Métodos no invasivos
-Criterios clínicos -Bioquímicos-Imágenes -Mecánicos
Trombocitopenia Cociente AST/ALT: 1-2 Hiper-globulinemia Coagulopatía Ictericia APRI: AST / Plaquetas
Fibrotest:bilirrubina total haptoglobina GGT 2-macroglobulina apolipoproteína-A
>0,742
Diagnóstico de cirrosis
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Histología Métodos no invasivos
-Criterios clínicos -Bioquímicos -Imágenes-Mecánicos
Diagnóstico de cirrosis
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Histología Métodos no invasivos
-Criterios clínicos -Bioquímicos -Imágenes -Mecánicos
Elastografía hepática (Fibroscan®)
< 5 minutos
>12,5 kPa
Diagnóstico de cirrosis
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No Todas las Cirrosis son Iguales
Reconocer Diferentes Estadíos: Criterios clínicos
Métodos no invasivos Hemodinámicos
Histológicos
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Compensada Descompensada
Complicaciones Mayores
Ascitis Hemorragia Encefalopatía Infección
5-7% - año
Larga evolución Excelente sobrevidaCurso asintomático
Corta evolución Pobre sobrevida
Curso sintomático
Estadios de la Cirrosis Hepática
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D’Amico G, J Hepatol 2006
95%
61%
90%
54%
Sobrevida Según el Estadío de Cirrosis
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n=3.927 con Hepatitis HCV n=1046 con cirrosis
Sobrevida libre de Complicaciones
F0: 5 kPa
F1: >5 y 7,1
F2: >7,1 y 9,5
F3: >9,5 y 12,5
F4.1: >12,5 y 20
F4.2: >20 y 50
F4.3: >50
Poynard T, J Hepatol 2014
Eficacia del FibroScanTM para Predecir: Desc-HCC-Muerte
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n=3.927 con Hepatitis HCV n=1046 con cirrosis
Sobrevida globalSobrevida libre de Complicaciones
Poynard T, J Hepatol 2014
Eficacia del FibroScanTM para Predecir: Desc-HCC-Muerte
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Gradiente de Presión Venoso Hepático
GPVH= PSHEnclavada – PSHLibre
Normal 3-5 mmHgHTP >5 mmHg
(HTP-CS 10mmHg)
Hemodinamia Hepática: GPVH
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GPVH y Descompensación Clínica
Ripoll C, Gastroenterology 2007
n=213 Cirrosis compensada con HTP (>5 mmHg) sin várices
51 meses follow-up
Ascitis 22%Encefalopatía 8%
Hemorragia variceal 3%
GPVH10 mmHg
<10 mmHg
- 0% a 20 meses - VPN 90% a 48 meses
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Hipertensión Portal Clínicamente Significativa
GPVH 10 mmHg
Evocadores
Hemodinamia
Clínicos
Encefalopatía
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Hipertensión Portal Clínicamente Significativa
GPVH 10 mmHg Hemodinamia
Otros EvocadoresElastografía (>20 kPa)
Plaquetas (<150 mil)Esplenomegalia (>12 cm)
“Su ausencia solo se demuestra mediante hemodinamia (GPVH)”
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Compensada Descompensada
Complicaciones Mayores
Ascitis Hemorragia Encefalopatía Infección
Estadios de la Cirrosis Hepática (HTP)
Hipertensión portal significativa (10)
Sin Varices Con Varices
HTTP (5-9)
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Tratamiento de NAFLD-NASH
Modificaciones del estilo de vida (reducción de peso)
- Dieta
- Ejercicio físico
- Cirugía bariátrica
Tratamiento farmacológico
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Modificaciones en el Estilo de Vida y NAFLD
DietaRestricción calórica en 500-1000 kcal/d
(control de porciones)
Promover
Baja en carbohidratos 40-45%
Rica en vegetales (3-5 porciones/día)
Rica en frutas (2-4 porciones/día)
Evitar
Comidas hipercalóricas
Bebidas azucaradas Jarabe de fructosa
Suplementos (vitaminas) nutricionales o hierbas
Grasas trans
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Modificaciones en el Estilo de Vida y NAFLD
Ejercicio físico
Promover
Estilo de vida “activo”
Ejercicio aeróbico (5 veces/sem)
Ejercicio intenso (2 veces/sem)
Respetar horas sueño
Combatir
Las barreras psicológicas y físicas para el cambio
Elevado consumo de alcohol
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Efecto del Descenso de Peso Sobre el NAFLD
Objetivo deseable es una reducción 5-10% del peso corporal inicial
n= 293 NASH reducción peso con dieta y ejercicio Biopsias hepáticas pre y post (52 semanas)
- Mejoría histológica sólo cuando peso 5% (objetivo logrado en 30% de la población)
Vilar-Gomez E, Gastroenterology 2015
Regresión fibrosis 45%
17%
Resolución del NASH90% peso >10% 64% peso 7-10% 26% peso 5-7%
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Tratamiento de NAFLD-NASH
Cirugía Bariátrica- BMI >40 kg/m2
- BMI >35 kg/m2 más comorbilidades: HTA, DMT2, apnea del sueño o miocardiopatía - El NASH no es una indicación
Taitano A, J Gastrointest Surg 2015
Resolución esteatosis 75% Resolución del NASH 90%Reversión fibrosis 59% (F-2) - 29% (F-3)
n=160 bypass gástrico (92%) o banda gástrica (8%) Biopsia hepática pre y post (31 meses)
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Tratamiento Farmacológico: ¿A Quien Tratar?
Candidatos “naturales” al tratamiento: NASH con fibrosis
NAFLD NASH Fibrosis (F-0/1) Ausente / Leve
NASH Fibrosis (F-2) Significativa
NASH Fibrosis (F-3) Avanzada
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Tratamiento Farmacológico ¿Con Qué Tratar?
Drogas disponibles con eficacia demostrada “débil” en NASH
Vitamina E (más utilizada)
Pioglitazona
Liraglutide (GLP-1)
Uso no aprobado FDA o EMA
(Off-label)
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Tratamiento Farmacológico ¿Con Qué Tratar?
Konerman MA, J Hepatol 2018
![Page 142: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/142.jpg)
Meta-análisis de la Seguridad
Seguridad a Largo Plazo de la Vitamina E
Miller ER, Ann Intern Med 2005
Bjelakovic G, JAMA 2007
Aumento de la mortalidad (Cáncer próstata y ACV hemorrágico)
Sin efecto sobre la mortalidadBerry D, Clin Trials 2009
Gerss J, Cell Mol Biol 2009
Dietrich M, Atherosclerosis 2009
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Seguridad a Largo Plazo de la Pioglitazona
Efectos Indeseables
Aumento peso y retención de líquido Falla cardíaca congestiva
Cáncer de vejiga Pérdida de masa ósea Riesgo fracturas
Meta-análisis sobre seguridad (19 RCT n=16.390 DMT2)
18% mortalidad (IAM-Stroke) p=0,005 41% falla cardíaca congestiva p=0,002
Lincoff A, JAMA 2007
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Tratamiento Farmacológico ¿Con Qué Tratar?
Drogas en fase III (Registro) “Pipeline of drugs”
Elafibranor (PPAR α/σ)
Ácido Obeticolico (FXR)
Selonsertib (ASK-1)
Cenicriviroc (CCR2/CCR5)
20 drogas en fase IIa y IIb
Drogas disponibles con eficacia demostrada “débil” en NASH
Vitamina E (más utilizada)
Pioglitazona
Liraglutide (GLP-1)
Uso no aprobado FDA o EMA
(Off-label)
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Konerman MA, J Hepatol 2018
Fase IIb
Fase IIa
Fase III
OCA
Elafibranor
Cenicriviroc
Selonsertiv
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Tratamiento Farmacológico ¿Con Qué Tratar?
Konerman MA, J Hepatol 2018
![Page 147: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/147.jpg)
Tratamiento Farmacológico ¿Con Qué Tratar?
Konerman MA, J Hepatol 2018
![Page 148: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/148.jpg)
Tratamiento Farmacológico ¿Con Qué Tratar?
Konerman MA, J Hepatol 2018
![Page 149: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/149.jpg)
El Futuro de los Hepatólogos y el NAFLD …
Científico
No podemos biopsiar a todos los Hígados Grasos (NAFLD)
Next generation “omic” technologies para determinar
Actividad - Estadío
Social
Las drogas van a ser caras! Debemos combatir esta realidad
Regulaciones del estado(evitar empresas protegidas e
individuos indefensos)No debería pasar lo mismo que con los AAD (HCV) – Biológicos - OCA (CBP)
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![Page 151: Hígado Graso No Alcohólico Diagnóstico, manifestaciones ...clinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2019/11/NAFLD.pdf · Su prevalencia se incrementó en la última década UNOS-SRTR](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022042909/5f3cf446d8b23b62584ee652/html5/thumbnails/151.jpg)
Unidad de Hígado del Hospital HPR-Rosario
- Hepatología clínica y crítica
- Cirugía Hepato-biliopancreática
- Trasplante Hepáticounidaddehí[email protected]