Herramientas informáticas en Pediatría y Neonatología Autor: Dr. Diego S. Enriquez Jefe del Servicio de Pediatría y Neonatología del Hospital A. Oñativia. Rafael Calzada. Pcia. Bs. As.

Introducción: La medicina neonatal ha desarrollado avances importantes en las últimas décadas. Dentro de estos progresos la complejidad fue consecuencia de encontrarse como pacientes niños con peso al nacimiento extremadamente bajos con buenas perspectivas de morbimortalidad. Esta complejidad trajo aparejada un aumento en el número de variables a controlar por el médico pediatra neonatólogo y que pueden generar errores. Estos errores pueden ser de diverso tipo como diagnósticos, en prescripciones de medicamentos, de situación epidemiológica, etc. La informática ha desarrollado medios cada vez más intuitivos y accesibles que hacen automáticamente, complejas acciones en las distintas actividades del ser humano. La disponibilidad de recursos informáticos dentro de las instituciones actualmente es real, aunque mucho más desarrollados en sectores como administración, recursos humanos, laboratorio, facturación y en forma más irregular en los distintos servicios médicos. Existe la posibilidad y solo falta actualmente reconocer la necesidad. Distintos aspectos pueden ser apoyados por sistemas informáticos basados fundamentalmente en bases de dato, sistemas de soporte o apoyo en la toma de decisiones, registros de imágenes en formato digital y planillas de cálculo. Estos recursos han demostrado claros beneficios y tan solo requieren práctica diaria. Pero ¿por que herramientas informáticas en Pediatría y Neonatología?, sin duda las razones se basan en los mismos pilares que la diferencian de otras disciplinas de la medicina y la hacen única conformando conceptos de complejas variables y necesidad de manejo integral. Tanto la magnitud como la frecuencia del error tienen importancia en todas las actividades de la medicina, pero cuando se trata de una terapia intensiva y más aún de pacientes con muy bajo peso con reservas compensatorias y calóricas reducidas, cobran mayor importancia las conductas de prevención. Es necesario conocer las diferencias entre el niño y el adulto. Los niños son inmaduros físicos, fisiológicos y emocionalmente, tienen una proporción de masa corporal diferente con relación al área, una composición corporal distinta, un sistema pulmonar, cardiovascular y metabólico inmaduros, que los hacen descompensar más fácilmente que el adulto. Esto genera la necesidad de realizar una mayor cantidad de cálculos matemáticos y variables diagnósticas. A lo largo de este módulo intentaremos brindar las herramientas suficientes para planear estrategias para la incorporación de la tecnología informática ó incrementar su utilización dentro de los servicios de Pediatría y Neonatología. Objetivos:

• Conocer la necesidad de las herramientas informáticas en la práctica diaria de la Pediatría y Neonatología.

• Clasificar las aplicaciones informáticas en base a la utilidad dentro de la asistencia neonatal.

• Reconocer la evidencia disponible del beneficio en la utilidad de las distintas herramientas

informáticas. • Adquirir conceptos relacionados a la prevención de errores en base a la utilización de los

recursos informáticos. • Comprender la utilidad de las bases de datos y los programas de apoyo a la toma de

decisiones.

Desarrollo de contenidos: Temario:

1. Concepto de herramienta informática. Requerimientos básicos de los servicios para adquirirlas.

2. Antecedentes bibliográficos sobre herramientas informáticas en Pediatría y Pediatría y Neonatología

3. Clasificación en base a la utilidad dentro de la asistencia Neonatal. 4. Evidencia bibliográfica disponible del beneficio en el uso de las distintas herramientas

informáticas. 5. Herramientas informáticas en Pediatría y Pediatría y Neonatología. Programas específicos. 6. Líneas de progreso e investigación. Conclusiones finales.

1- Concepto de herramienta informática.

Las herramientas informáticas médicas son programas (software) que colaboran con distintos aspectos de la atención de pacientes. Debe quedar en claro en este punto que no son bajo ninguna circunstancia el inmediato paso para la toma de decisiones sobre el enfermo sino un medio para facilitar la interpretación de signos y síntomas o determinar m ediante cálculos automáticos dosis de medicamentos sin interferir o competir con el crite rio clínico. Todos los programas de aplicación en medicina llevan leyendas con adverten cias sobre este último punto y es un concepto que no debe jamás perderse de vista. La finalidad general de las herramientas informáticas es mejorar la atención del paciente y su familia a través del apoyo al recurso humano en tareas asistenciales habituales.

Una excesiva confianza en la memoria, la ausencia de normatización, la accesibilidad

inadecuada a la información y planificaciones simplistas del trabajo generan situaciones en las que los individuos están más propensos a cometer errores. Es precisamente en estos puntos en los que nos basamos para inducirlos en el uso diario de la informática debido a que con ellas se pueden hallar soluciones prácticas. La información disponible actualmente es inmensa y los formatos convencionales en papel, hacen necesarios una forma más comprimida de agrupar y resumir datos como lo es la

tecnología digital. Las técnicas multimediales colaboran para mejorar la adquisición de información y suman beneficios a los libros digitales que ya son realidad en Pediatría y Neonatología. La medicina es una ciencia basada en prioridades y probabilidades, sobre este punto las bases de dato y sus módulos estadísticos colaboran en la obtención de información vital en el desarrollo de estrategias tanto asistenciales como de los sistemas y normas. La perinatología es la especialidad que reúne conocimientos obstétricos y neonatales donde contar con la información aportada por las bases de dato ha posibilitado conocer sobre factores de riesgo y otros datos epidemiológicos importantes. Cada herramienta informática lleva un objetivo principal divididos principalmente en: CUADRO 1: Tipo de herramienta informática: Objetivo/s 1- Bases de dato: Diagnóstico de situación – estadística – epidemiología (determinación de factores de riesgo) 2- Planillas de cálculo: Prevención de errores por fallas de cálculos de dosis en prescripciones médicas 3- Sistema de apoyo en la toma de decisiones: Algoritmos de decisiones, guías asistenciales informatizadas. Diagnósticos diferenciales. 4- Libros electrónicos: Ayuda para la toma de decisiones, planeamiento de estrategias de diagnóstico y tratamiento. Vademécum específicos 5- Sistemas de video grabaciones digitales: Docentes – Vigilancia epidemiológica, otros

El resto de las especialidades médicas comparten estos conceptos pero es el segundo de

los ítems el que cobra mayor importancia por lo expuesto anteriormente: dosis adecuadas al peso, edad gestacional, días de vida y la gran utilización de fórmulas asistenciales. Varios trabajos que presentan cifras de incidencias y prevalencias de errores por fallas de cálculo advierten sobre la mayor frecuencia en las especialidades de Pediatría y Neonatología por sobre las otras. Las herramientas informáticas son un recurso más para reducir los errores en las distintas actividades médicas. Las formas en que mejoran la performance del médico son: – Hacen más legibles las prescripciones y registros – Reducen los errores de cálculos de diverso tipo (dosis de medicamentos, índices y otra

información numérica) – Protocolizan y uniformizan diagnósticos y tratamientos. Reacción Vs. estrategia La inteligencia es la capacidad de resolver nuevas situaciones con herramientas adquiridas o inventadas. En este contexto existen en medicina situaciones de emergencia dentro de las cuales debemos acceder a los conocimientos y entrenamientos adquiridos (reacción) y las no emergentes donde se

planean estrategias (mayor necesidad de reflexión y creatividad). En estos puntos los libros no son aptos para ser consultados en momentos de emergencia pero sí en circunstancias de patología no habitual y planeamiento de estrategias de diagnóstico y tratamiento. Los libros en formato digital (eBook) aportan agilidad a la presentación del tema elegido y supera distancias físicas (bibliotecas) debido a que pueden consultarse al lado de la cama del paciente con una PC disponible. La medicina neonatal abarca situaciones donde se deciden acciones sobre recién nacidos normales hasta los sumamente críticos y se plantean en estos casos distintos escenarios de manejo agudo hasta problemas subagudos. La reacción ante las urgencias debe ser resuelta con conocimientos como por ejemplo en el caso de la recepción de un recién nacido deprimido y el curso de reanimación cardiopulmonar de la Academia Americana de Pediatría. Este curso se ha diseñado y perfeccionado año tras año con tecnología multimedial en CD y DVD con gran difusión mundial. Otro medio para mejorar la toma de decisiones en agudo son las guías asistenciales que volcadas al formato digital aportan aún más practicidad y rapidez (software de apoyo a la toma de decisiones médicas). Beneficios de la utilización de las herramientas in formáticas en Pediatría y Neonatología: • Optimización del tiempo de atención del paciente. • Conocimiento de realidades estadísticas especiales (bases de dato específicas) • Reducción de la posibilidad de errores sobre prescripciones médicas • Disminución del tiempo de estancia del paciente en la unidad. • Elevación de la eficiencia y calidad del servicio. En el marco de la prevención de los errores médicos, el cuidado en la confección de cálculos cobra una dimensión especial en Pediatría y Neonatología. Todo aspecto relacionado con la atención de estos pacientes necesariamente incluye una fórmula, una ecuación o una cuenta de regla de 3 simple para acceder a la información. Las dosis adecuadas al peso y a las presentaciones farmacológicas, junto con las diluciones necesarias, requieren de exactitud, puesto que errores podrán alterar desfavorablemente el curso de los procesos que motivan su administración. Es por ello que las herramientas deben ser dirigidas a minimizar el error y agilizar la obtención de información numérica. Los Médicos y enfermeros debemos comprender y acept ar que equivocarnos es inherente a nuestra condición humana, pero sólo es justificable, luego de agotar las instancias posibles para evitarlo. La medicina como tantas otras ciencias y artes se debe basar en la inteligencia y la oportunidad, valiéndo se de todas las herramientas disponibles (incluso de la informática y de la estadística), pa ra mejorar los resultados adversos y prioritarios en la población. Requerimientos básicos de los servicios para utiliz ar herramientas informáticas Para garantizar la utilización de los sistemas informáticos en los servicios de Pediatría y Neonatología se deben tener en cuenta que: • Deben adaptarse a la forma de trabajo que ya tenía la Unidad de manera que no se distorsione

el sistema. De esta manera se evita el rechazo por “extraño” y comienza el concepto de “ayuda”.

• Requiere la máxima cooperación entre médicos, enfermeros y personal de soporte informático (técnicos).

• Los sistemas deben poder ser actualizados y adaptados al lugar. El concepto de solución informática tiene como premisa que la mejor herramienta es la diseñada o al menos modificada por el usuario. Se debe adecuar el uso y darle valor agregado local si se adopta alguna herramienta informática externa.

• Deben ser modulares y flexibles para permitir la mejor adaptación inicial, ampliaciones y modificaciones

• La introducción debe ser gradual pero continua. • Se debe superar la inicial resistencia al cambio haciendo participar al conjunto del recurso

humano de ser posible sumando opiniones para su desarrollo e implementación. • Buscar dentro de los servicios a las personas con mayor conocimiento en informática y

capacitarlos para colaborar en el entrenamiento interno. • El funcionamiento debe ser fácil (intuitivo) y continuo, con actualizaciones periódicas. • Se debe garantizar su utilización durante las 24 horas del día los 365 días del año (PC

disponible). • Auditar los sistemas periódicamente. 2- Antecedentes bibliográficos sobre herramientas i nformáticas en Pediatría y Neonatología: A través de una búsqueda en Pub Med al mes de abril de 2006 con las palabras: “Systems Computerized Phisician” (sistemas médicos computarizados) con límite para “Newborn – birth 1 month” (recién nacidos a 1 mes), se encontraron 19 artículos. El primero se publica en el año 1978 en el cual se presentan los beneficios de una base de datos perinatal. Posterior al año 1993 se describen algunos trabajos sobre software de apoyo en la toma de decisiones, registros informatizados y bases de dato específicas para la detección oportuna de infecciones intrahospitalarias. Recién hacia el año 2002 se presentan artículos sobre planillas de cálculo para prevenir errores y colaborar en la formulación de dosis o nutrición parenteral. Todas las publicaciones coinciden en el mejoramiento de la atención cuando se instalaron los sistemas. Antecedentes en Argentina y Latinoamérica: • Bases de dato perinatal sistema Agustina Epson Maternidad Sardá año 1993. Publicación con

10 años de registros. • SIP CLAP diferentes versiones • Herramientas informáticas creadas sobre planilla de cálculos Excel. Neocalculo. Publicación de

la versión 1 1998 Maternidad Sardá Todas las herramientas descriptas fueron desde su inicio y hasta la actualidad de distribución gratuita a todas las instituciones a través de distintas formas de difusión (congresos, páginas web, CD, laboratorios, etc), en un claro intento por evitar las trabas económicas en la adopción de éstos. 3- Evidencia bibliográfica disponible del beneficio de las herramientas informáticas en el mejoramiento de la asistencia médica en general La cuestión es si los sistemas informáticos pueden contribuir significativamente a reducir las reacciones medicamentosas adversas en hospitales, reducir los errores médicos y ahorrar costos. Ejemplos estadounidenses y españoles muestran exactamente que todo esto se puede conseguir.

Existe gran cantidad de evidencia que en resumen nos confirman: Los errores potenciales que no habían sido interceptados caen en promedio un 84%. Los errores prevenibles disminuyen en un 17%. El costo de un sistema informático es al menos del mismo orden que el dinero ahorrado

directamente. Si se incluyen otros costos, como el trabajo causado por errores medicamentosos graves, o pleitos por mala praxis, podría ahorrar un promedio de 5-10 millones de dólares al año por institución (centros terciarios generales).

Por lo tanto estos sistemas pueden a la vez ahorrar dinero y mejorar la calidad de la

atención.

Pero: ¿Qué pruebas hay de que dar mejores herramientas a los profesionales sanitarios les hace desempeñar mejor las complicadas tareas que realizan? La siguiente tabla indica sobre una búsqueda global de estudios sobre sistemas informáticos en medicina general (beneficio obtenido sobre el total de los artículos) (año 2004).

Tabla: Resultados en estudios sobre sistemas inform áticos de apoyo médico Área de estudio Estudios que encuentran beneficio/t otal

Sistemas de dosificación de medicamentos 9/15 Sistemas de apoyo en las decisiones médicas

1/5

Sistemas de cuidado preventivo (alertas) 14/19 Otros cuidados médicos 19/26 Todos los estudios sobres sistemas informáticos 43/65

Las personas van a cometer errores, aun con buen en trenamiento, respetando normas y en las mejoras circunstancias. Esta afirma ción es el punto de partida para las soluciones informáticas y la imperiosa necesidad de herramientas y sistemas con normas especialmente diseñadas.

Las estrategias de prevención son muchas pero en una comparación del potencial de

reducción de la incidencia del error en prescripciones, la informatización de las órdenes médicas y la mayor comunicación entre enfermeras, médico y farmacéutico muestran ventajas. Inmenso número de publicaciones indican los beneficios de la utilización de sistemas informáticos para la prevención de errores en prescripción de medicamentos y planes de hidratación parenteral. La forma de determinar estos cambios positivos fueron las siguientes: 1- Comparación con datos históricos de prescripciones erradas. Se implementa el sistema informático y se lo controla día a día para posteriormente compararlo con el número hallado de errores de las revisiones de planillas de prescripciones del periodo anterior. 2- Se realizaron competencias entre médicos con métodos manuales (calculadoras) vs. Médicos asistidos con sistemas de planillas de cálculo (Computadora) para determinar dosis de medicamentos. 3- Se compararon prescripciones realizadas en forma manuscrita e impresa de sistemas informáticos. La estética y la confusión por caligrafía defectuosa fueron evaluadas para demostrar diferencias. 4- Descripción de los procesos de la atención neona tal y la posible aplicación de herramientas informáticas Diferentes acciones neonatológicas son pasibles de ser apoyadas por herramientas informáticas como por ejemplo:

1. Embarazada en trabajo de parto Base de datos perinatal. Ejemplos: Agustina (Epson). SIP (CLAP)

2. Parto – recepción del RN Entrenamiento del personal en técnicas de RCP.

CD de diseño multimedial y en DVD de la AAP

3. Internación conjunta Guías de manejo de ictericia (soft) – protocolos de alta y pesquisas (soft)

4. Salas de internación Historia clínica y otros medios de recopilación de

información médica. Base de datos neonatales y pediátricas.

5. Evaluación física Sin recursos informáticos en la actualidad

6. Laboratorio Software de ayuda en la interpretación de resultados según la edad del paciente, redes informáticas de comunicación (laboratorio – unidad)

7. Intervenciones complementarias Redes internas coordinados con consultorios

externos para interconsultas .

8. Toma de decisiones asistenciales Software de asistencia para la toma de decisiones

(algoritmos interactivos)- guías asistenciales informatizadas. ebook

9. Terapéuticas Prescripciones en planillas de cálculo. Sistema de

cálculos automáticos de dosis. Vademécum informatizado.

10. Alta del paciente: Base de datos. Epicrisis Pasos para la incorporación de HI en la asistencia; Los pasos y prioridades a cumplir para la implementación de herramientas informáticas en un servicio de Pediatría y Neonatología son:

1. Jefe de servicio que acepte y favorezca la idea de utilización de herramientas informáticas en forma diaria.

2. Personal dedicado que transmita entusiasmo y asegure el manejo cotidiano de las herramientas de software decididas a utilizar o implementar

3. Contar con el Hardware adecuado. PC con especificaciones básicas que soporten al menos programas del grupo Office ®.

4. Establecimiento de un diagnóstico de situación sobre conocimientos en informática , uso general de computadoras y manejo de programas básicos del personal médico y enfermería

5. Clases de manejo básico de computación teórico – práctica para homogeneizar conocimientos.

6. Realizar planes piloto en tiempos determinados (1 mes por ejemplo) 7. Adaptar las herramientas informáticas al lugar. Planear estrategias propias de

implementación. 8. Utilización de alguna base de datos perinatal. 9. Implementación de alguna base de datos neonatal. 10. Implementación de otros programas de apoyo a la asistencia (prevención de errores en la

prescripción de medicamentos, bases de dato de genética médica, algoritmos informatizados, cursos de diseño multimedial, etc.)

Asistencia pediátrica coordinada con los recursos i nformáticos: Dentro de las unidades de internación los pasos asistenciales pueden ser facilitados con diferentes herramientas informáticas:

1. Ingreso del paciente a algún sector de internación protocolizado (base de datos / planilla de cálculos).

2. Realización antes de las 24 hs. de vida postnatal de algún score de gravedad de RN

(SNAP, CRIB, NTISS), con software original.

3. Manejo de las dosis de medicamentos e indicaciones médicas informatizadas

4. Inicio de la agenda diaria individual del paciente (programa). Manejo de tiempos asistenciales (antibióticos, accesos vasculares, estudios complementarios, etc.). Alertas temporales (avisos sobre indicación de vacunas, pesquisas especiales, estudios complementarios, etc).

5. Seguimiento durante la internación con índices de todo tipo (respiratorio, renal, nutricional),

según corresponda guiados por el software. Esta información aporta datos objetivos de la evolución del paciente complementando la evaluación física.

6. Evolución diaria protocolizada (o caso de máxima informatizada). Según alto o bajo riesgo

(pacientes críticos o de cuidados menores).

7. Epicrisis orientada para el seguimiento en el consultorio de pediatría (seguimiento) guiado por el clinicograma. Base de datos con informes impresos, para figurar en la Historia clínica, para la ficha de seguimiento pediátrico y para la madre del paciente.

4- Herramientas informáticas de utilización en Pedi atría y Neonatología a- Software para la prevención de errores por falla s de cálculos en dosis de medicamentos.

Las especialidades de pediatría y Pediatría y Neonatología utilizan gran cantidad de cálculos matemáticos para la determinación de diversas acciones sobre el paciente. El cuadro siguiente resume y clasifica las diferentes situaciones que generan la necesidad de realizar cálculos en Pediatría y Neonatología: Manejo de cálculos en Pediatría y Neonatología:

A- Asistenciales puros:

� Dosis de medicamentos: Antibióticos, Cardiotónicos, drogas de paro

cardiorespiratorio, otros.

� Planes de Hidratación Parenteral

� Correcciones del medio interno y deshidratación

B- Para el seguimiento de la atención:

• Nutricionales (calorías, micronutrientes, vitaminas, etc)

• Curvas de peso (cálculos de score Z, percentilos orientativos y adecuación con la edad

gestacional).

• Electrocardiografía (segmentos, intervalos, ejes, etc)

• Balance hídrico, electrolítico y nutricional.

• Edad Gestacional

• Ictericia neonatal (percentilos de Bhutani, curvas para criterios de tratamiento de hiperbilirrubinemia)

C- Índices y scores:

• Score de gravedad al ingreso a la unidad de terapia intensiva neonatal

• Indices renales • Indices respiratorios • Otros scores clínicos (ductus arterioso, dolor, perfusión, etc)

D- Fórmulas asistenciales:

• Policitemia (hemodilución) • Transfusión de glóbulos rojos (por hematocrito de la bolsa) • Exanguinotransfusión • Varios (calculo de introducción de catéteres umbilicales, distancia

de TET, etc.) Pasos en la prescripción de medicamentos en pediatr ía y la asistencia posible al médico a través de herramientas informáticas: Repasemos los pasos en la prescripción de una droga en un paciente y la opción de ayuda informática:

1. Diagnóstico de patología: Software de algoritmos informatizados. eBooks

2. Toma de decisión terapéutica: Software de soporte o ayuda en la toma de decisiones

3. Elección de la droga a administrar : eBooks / vademécum

4. Establecimiento de las dosis y vías de administración: Software en planillas de cálculo

5. Cálculo de la dosis para el paciente (por Kg., EG y eventualmente por días de vida postnatal) Software en planillas de cálculo

6. Cálculo del volumen a administrar en base a la presentación y concentración de la droga:

Software en planillas de cálculo.

7. Escritura / trascripción de la información necesaria para guiar a la enfermera en la administración (prescripción): Software en planillas de cálculo

Condiciones a cumplir de las herramientas para la p revención de errores médicos El programa a elegir para evitar errores en prescripciones de medicamentos debe cumplir algunas condiciones:

- Fácil utilización.

- Seguro de actualización continua. Contacto con el autor / autores para sugerencias y alerta de errores del soft.

- Adaptación a realidades locales (concentraciones farmacéuticas, tipos de bombas de infusión, etc).

- Tiempo empleado de uso igual o menor al método manual. - En el caso de impresiones de indicaciones informatizadas contar idealmente con

impresoras láser (por costo, rapidez, robustez y autonomía) - Utilización de sistemas de alerta (sobredosificaciones, incompatibilidades, etc) - Validación del dato ingresado (evita errores groseros en el ingreso de datos por parte del

usuario como por ejemplo 12 kilogramos en vez de 1,2 Kilogramos de peso corporal) a- Planillas de cálculo en Pediatría y Neonatología : El funcionamiento general del grupo de aplicaciones en planilla de cálculos es la aplicación de fórmulas previamente incorporadas, a datos ingresados por nosotros mismos de pacientes reales. Al cambiar las celdas de ingreso de datos se pueden ver inmediatamente la consecuencia del cambio de los resultados, ya que las fórmulas se aplican sobre el dato existente en una celda potencialmente modificable a nuestra voluntad.

Se requiere un periodo de adaptación y familiarización con el uso pero fundamentalmente la necesidad de manejo diario para respaldar y ayudar en la asistencia de los pacientes. La utilización periódica u ocasional solo lleva al olvido y no se llega al beneficio más importante que es el de apoyo a la asistencia y la prevención de errores en la prescripción de medicamentos.

Objetivos del grupo de programas:

• Manejo de cálculos precisos e indicaciones claras. • Rapidez en la obtención de información numérica vital para el manejo del paciente

neonatal (dosis de drogas) • Ahorrar tiempo, asegurar precisión, y reducir errores caligráficos. • Ser utilizados aún por aquellos con poco conocimiento en informática.

La disponibilidad de computadoras en el año 1998 era de un 55% del total de los médicos que trabajaban en la Maternidad Sarda y de 20 servicios de Pediatría y Neonatología públicos (Ciudad de Buenos Aires y conurbano Bonaerense) consultados tan solo 2 contaban con al menos una PC. A partir de esta pesquisa las instituciones se fueron dotando de recursos informáticos y actualmente la disponibilidad es ampliamente superior al año 1998 (22 de 28 consultados en el 2004). Muchas veces la falta de recursos informáticos es tan solo una traba o excusa para la adquisición de esta nueva forma de asistencia (médico con apoyo de herramientas digitales). Versiones para computadoras portátiles (PALM):

Los beneficios y las desventajas del uso de las tan difundidas computadoras de mano

(PALM) sobre todo en las aplicaciones de planillas de cálculo y textos informativos (eBook) son: Beneficios: rapidez de acceso, tras portabilidad, autonomía, utilización al lado de la unidad

del paciente. Desventajas: costo elevado de las unidades, memoria limitada, pantalla de visualización

pequeña y dificultad para la impresión de datos.

b- Sistemas informáticos de apoyo a la toma de deci siones:

Algunos programas ayudan en la toma de decisiones en los diversos aspectos de la atención de los pacientes. Los pasos que se facilitan a través del uso de estas herramientas son sobre todo los de diagnóstico y tratamiento. Ejemplos: a- sistema de evaluación de trastornos del equilibrio ácido – base b- eventuales modificaciones al setting del respirador siguiendo algoritmos internos. c- índices renales y su relación con las dosis de medicamentos (clearence renal). d- resultados anormales de laboratorio y la determinación de eventuales causas. e- intervalos electrocardiográficos (evaluación con estándares de normalidad) f- diagnósticos diferenciales (por sistema o por signos y síntomas del paciente). g- Otros. La creación de normas o guías asistenciales colabora con la unificación de criterios y acciones, informatizarlas, es importante para tenerlas “On line” desde cualquier terminal, con menos pérdidas o rupturas que en los formatos de papel.

Las normas “interactivas”, es decir la adaptación de la norma al paciente y no al revés mediante medios magnéticos también es importante para favorecer la tarea. Un ejemplo de esto son los algoritmos de manejo de infecciones intrauterinas. En la práctica cotidiana son escasamente acatados pero cuando se facilita su uso con software interactivo mejora ampliamente su cumplimiento. Mediante preguntas solicitadas al usuario pantalla tras pantalla y respondidas con simples clic del ratón (Mouse) van resolviendo el paciente adaptando las decisiones clínicas al algoritmo en cuestión. c- Bases de datos en Pediatría y Neonatología

Son programas que almacenan datos en forma ordenada y que le devuelven al usuario la información según la desee en forma numérica, de lista, filtrada, histogramas etc.

Requerimientos: Planilla de registros. Dataentrista calificado (el que ingresa la información a la PC con conocimientos en el tema que está tratando).

Objetivos de las bases de dato. Conceptos básicos: El principal objetivo de las bases de dato es obtener información para el equipo de salud a partir del ingreso, procesamiento y almacenamiento de datos. Los Servicios de Pediatría y Neonatología manejan una gran cantidad de información muy compleja. Las bases de dato y sus módulos de consulta sirven para ordenarla y actualizarla rápidamente. Con esto se crean diagnósticos de situación más efectivos mejorando el funcionamiento general y en la colaboración de los sistemas de auditoria. Diversos aspectos deben ser “controlados” con la asistencia de las bases de dato en Pediatría y Neonatología: Auditoria de asistencia médica y calidad, software de gestión, resúmenes del trabajo diario. Seguimiento informatizado de las infecciones intrahospitalarias (censo diario – complejidad – bacteriología), etc. Pero... ¿por qué las bases de dato mejoran la calidad del servicio? La medicina intensiva por sus características necesita de información numérica y procedimientos complejos y engorrosos. Esto consume un tiempo importante al personal médico y de enfermería, con las bases de dato obtener esta información toma segundos permitiendo aumentar el tiempo de dedicación del personal al paciente y su familia. Esto trae como consecuencia el incremento de la eficacia en la asistencia neonatal optimizándose el tiempo de

atención del paciente y con ello la reducción en la estadía de internación y mejoramiento en la calidad del servicio médico. Las infecciones adquiridas dentro de las unidades de terapia intensiva son responsables del incremento de la morbimortalidad y los costos asistenciales. Su detección es esencial para permitir un mejor control infectológico. Existen sistemas, fundamentalmente bases de dato con alertas que permiten detectar más rápida y efectivamente brotes de infecciones intrahospitalarias.

La eficacia y la eficiencia de las acciones médicas son un derecho de los pacientes y una necesidad de los prestadores de salud. Necesitamos saber nuestros resultados a corto y mediano plazo. Esto permite no solo compararnos con nosotros mismos en distintos momentos, sino compararnos con unidades de referencia. Además para implementar políticas y gestionar recursos, debemos conocer nuestros datos vitales. Es entonces cuando la estadística se incorpora a la medicina como una parte del accionar médico y la informática nos brinda un apoyo fundamental para esta tarea. El primer paso del proceso es la carga de datos, el segundo la obtención de resultados. La carga de datos ha sido desde siempre una tarea difícil y no bien jerarquizada. Estos programas que aparentan consumir tiempo, son finalmente ahorradores de tiempo y recursos. Crean un feedback entre el operador y la máquina, cuanta más información aportamos, mas resultados nos devuelven. Es así que progresivamente las necesidades del usuario y las modificaciones que en el tiempo los conocimientos imponen van siendo adaptadas a la base de datos. Es importante que contemos con datos precisos que avalen nuestro accionar con nuestros medios y recursos. Medidas previas (favorecedoras) Se deben cumplir ciertos requisitos para la inicial implementación de bases de dato en los servicios de Pediatría y Neonatología y Obstetricia (perinatal):

• Concepto guía: la medicina es una ciencia probabilística, y como tal se nutre de los datos obtenidos de la experiencia y las acciones médicas. Su almacenamiento y procesamiento es a través de las bases de datos.

• No considerar al programa de software como un fin en sí mismo sino como un medio para obtener un resultado (estadísticas del Servicio). La discusión debe pasar más por que debo conocer (información numérica) que por el programa a utilizar.

• Filosofía de crecimiento manejada desde el jefe del Servicio hasta el Servicio de Enfermería

• Encargado o responsable de la base que supervise el llenado y cumplimiento de la misma. • Dataentrista calificado y con capacitación continua en bases de datos de la especialidad. • Hardware adecuado y actualizado • Software con adecuación a realidades locales (lenguaje, patologías prevalentes, etc.).

Es importante notar que no siempre los requisitos i ndispensables pasan por los recursos materiales (hardware – software), el ambie nte de mejora continua y los desafíos personales y grupales dentro de los servic ios marcan la diferencia entre aplicar o no los sistemas informáticos.

Condiciones técnicas de la base de datos a utilizar : ¿Qué debe cumplir una base de datos para ser fácilmente instalada y utilizada en los Servicios de Pediatría y Neonatología? A- De fácil llenado (amigable) y diseñada desde el usuario (dataentrista y recolector de datos).

B- Con ingreso de datos validados y consistentes. C- Con detección automática de incoherencias. D- Con servicio técnico disponible para eventuales modificaciones (adecuación al uso local). E- Debe contener la menor cantidad posible de campos para asegurar el llenado, sin omitir datos

vitales (discutir que información es importante). A mayor número de campos mayor porcentaje de falta de dato y menor confiabilidad de los resultados.

Manejo de la información: La utilización de las bases de dato genera la necesidad del manejo de datos. Como guía para seguir los procesos necesarios para transformarlos en información numérica podemos agrupar en los siguientes puntos su manejo básico:

• Presentar datos agrupados (asociados – relacionados), con su correspondiente evaluación a través de comentarios individuales y del conjunto (establecimiento de diagnósticos). Ejemplo: con el SIP del CLAP se pueden generar planillas automáticamente para la realización de estadísticas generales.

• Presentación para una mejor evaluación de una planilla estándar de resultados (estadísticas básicas agrupadas), comunes a todos los centros asistenciales (condición ideal).

• Realizar sistemas de back up semanales (en CD, disquetes, etc), con evaluación periódica de resultados y comunicación al personal (reuniones informativas).

• Utilizar formas de presentaciones estéticas, ordenadas y explicativas con gráficos aclaratorios.

• Generar acciones para mejorar los casos de malos resultados o datos que denuncien fallas o condiciones anómalas.

• Reevaluaciones periódicas para monitorear resultados, posterior a los cambios realizados. • Generar un sistema autosustentable que no dependa exclusivamente de la voluntad de las

personas. En el cuadro siguiente se resume el “camino” más efectivo para producir cambios positivos en los servicios a partir de la información estadística devenida del uso de bases de dato.

CUADRO – ESQUEMA DEL CÍRCULO EFECTIVO DE ESTADÍSTIC AS Y RESULTADOS Historia clínica informatizada:

La historia clínica informatizada es un sistema de registros en base de datos multiusuario que se utilizan actualmente en varias instituciones. La idea de actualizar el paciente en medios informáticos es muy estimulante aunque el debate sobre papel Vs. digital aún sigue vigente.

d- eBooks (libros electrónicos)

El libro electrónico brinda un sinfín de ventajas que permiten a las personas ser lectores y protagonistas.

Fichas de seguimiento en

consultorio

Otros centros perinatológicos

Datos

Historias Clínicas

Información estadística

Base de datos

Presentación de resultados en

forma de indicadores,

tablas, gráficos, etc.

Centro local de referencia

Comparación con periodos anteriores y:

Plan con diferentes plazos

Diagnóstico de situación

Modificación de conductas, procesos

y acciones

Círculo efectivo de Información estadística

Tener una biblioteca en la mano sin tener que trasladarse o tener todos los apuntes de la libreta personal juntos en un sólo lugar y poder llevarlos donde uno quiera, son tan solo algunos de los beneficios de los libros electrónicos (eBook).

En el llamado libro electrónico, se integran un conjunto de nuevos soportes que cambian radicalmente la práctica de lectura. Por libro electrónico no se entiende solamente una cosa, un dispositivo, sino un conjunto de soluciones. Son un nuevo soporte a la lectura, un nuevo dispositivo que facilita la adquisición de conocimientos. Va desde un software muy sencillo, como el Word de Microsoft ®, hasta dispositivos construidos para que funcionen solamente como libros o con el aspecto de libros sobre una pantalla. Se los puede distribuir en distintos formatos, como ser CD Rooms cuyo contenido de alguna manera es un libro. Su nombre remite específicamente a un libro con los beneficios de la informática, sin embargo, es una trasposición del viejo soporte del libro (en hojas de papel) a uno nuevo (en formato digital).

Estos nuevos soportes dan tanto a los lectores como a los escritores un sinfín de ventajas. Existen características diferenciales entre el nuevo dispositivo y el soporte convencional de papel. Tres aspectos le son propios al libro electrónico:

1- Ser un material multimedial, es decir, permite la combinación de texto, fotos, sonido e imágenes de video. 2- La interactividad, ya que presupone la posibilidad de nuevos recorridos a los textos, no necesariamente lineales. 3- La ínter conectividad, posibilidad de que el propio lector pueda actualizarla (vía Internet por ejemplo).

Igualmente a pesar de todas las ventajas que ofrecen los nuevos soportes, hay que tener en cuenta que va a ser muy difícil que el libro electrónico reemplace al libro tradicional. No es la continuidad temporal del viejo formato sino la aparición de un formato nuevo. Las herramientas informáticas vinieron a sumar recursos no a desplazar o reemplazar a los actuales.

Asimismo, el libro electrónico se puede distribuir a un costo muy bajo, beneficio de gran importancia en la distribución del conocimiento médico. Ventajas del eBook: • Menor costo • Disponibilidad al lado de la duda (el paciente) • Posibilidad de actualización más ágil. • Menor espacio. • Menor fragilidad física • Interactividad • Utilización de técnicas multimediales o multisentidos. e- Cámaras digitales con sistemas de grabación. Evi dencia bibliográfica disponible de su utilidad en las en la docencia y mejoramiento de té cnicas En el sector recepción reanimación: 1- Maternidad Sarda: en el año 2002 se implementó un sistema de grabación de imágenes digitales de todos los partos con una cámara ubicada en el sector recepción – reanimación. La finalidad fue exclusivamente docente para evaluar la implementación de los algoritmos de manejo de la Academia Americana de Pediatría y mejorar técnicas. 2- Evaluación en un Hospital de Melbourne Australia a través de imágenes digitales del procedimiento de intubación endotraqueal en sala de partos. Las conclusiones del trabajo son muy reveladoras como por ejemplo que los tiempos son distintos a los deseados y enunciados en los

cursos de reanimación de la Academia Americana de Pediatría (mayores a 20 segundos). El fin fue exclusivamente docente y de investigación. En servicios de emergencias pediátricas: En el mismo Hospital australiano se evaluó mediante imágenes la cantidad de errores en los procedimientos de reanimación de pacientes pediátricos en la guardia externa. Los fines fueron de evaluación del apego a las normas de reanimación en vigencia. 6- Líneas de progreso futuras o en investigación: Algunas de las siguientes están actualmente en procesos de plan piloto. La finalidad de este apartado es la de generar en el lector la necesidad de estar “atentos” a nuevas formas de ayuda informática. • Indicaciones médicas informatizadas con sistema de base de datos. Control completo de dosis,

controles y acciones sobre los pacientes. • Telemedicina. Ateneos cotidianos a distancia. • Programas de simulación docente (paciente virtual) • Sistemas de visión remota de las unidades de internación (cámaras – Internet) • Redes informáticas para censos ocupacionales de centros reunidos por zonas (disponibilidad

de unidades de actualización inmediata). Conclusiones: La forma de obtener modificaciones en las incidencias locales de errores sobre todo los de prescripción es a través de la instalación de un sistema de cambios progresivos. Para diseñar un programa se debe primero romper con el acostumbramiento. En general el que tiene el poder de cambio son los más involucrados en él (jefes). Si fueron exitosos así ¿por qué cambiar?. Es fundamental hacer del cambio una oportunidad de mejora no un sentimiento de inestabilidad. Una forma de solucionarlo es comprometer a quienes toman decisiones y darles la oportunidad de ser los dueños del cambio. Entender el verdadero liderazgo que debe llevar la conducta de un buen jefe de Servicio. El principal objetivo en la formación y conducción del recurso humano es la de generar mejoras. La adquisición de habilidades comienza por un cambio en la manera de actuar habitual generalmente gradual. Todo proceso de entrenamiento debe volcar a los participantes hacia la acción a través de cursos de capacitación teórico – prácticos.

Desde siempre el inicio de un sistema lleva trabas inherentes a la resistencia a los cambios pero se vencen sumando opiniones, evitando exclusiones repitiendo acciones y generando reflexión con modelos de pensamiento para dar sentido a las nuevas situaciones. Para tener éxito en la implementación de las herramientas informáticas en los Servicios se debe tener en cuenta que todo el recurso humano perciba la necesidad de sumar ayuda desde la tecnología y que no se vea al software como un intruso. El advenimiento de la informática, puso en tela de juicio la verdadera labor del hombre -médico, al menos en temas como el almacenamiento de la información, realización de cálculos, rapidez de reacción, etc. Es por ello que se impone (al menos para ser competitivos), utilizar los medios informáticos como herramientas en la práctica diaria. Es ya desde la facultad donde se debiera iniciar el hábil uso de los ordenadores. La informática médica suma calidad a la compleja asistencia neonatal. La variedad de herramientas informáticas establecen además un paso hacia la seguridad del paciente internado con reducción de los costos del sistema de salud. Iniciar el camino hacia la actualización en los medios informáticos de asistencia al médico de los Servicios donde se asisten recién nacidos se impone en una realidad cada vez más variable y extensa. Iniciar el proceso es una decisión sabia, sostenerlo e incrementarlo colaborará en ganar tiempo para el verdadero papel del médico, el examen físico, el manejo de las emociones y el sentido de humanidad. Sostenemos por último que ningún recurso debiera ser tomado como filosofía alejándolo del verdadero objetivo que es el de

mejorar la atención de nuestros pacientes, sin excluir el criterio clínico, el sentido común y los afectos. Debemos siempre recordar: “Toda herramienta requiere de un usuario inteligente que pueda adoptar su aplicación a cada situación.” Jerry Golden “En épocas de cambio quienes estén abiertos al aprendizaje se adueñarán del futuro, en tanto que quienes creen saberlo todo se encontrarán maravillosamente equipados para operar en un mundo que ya no existe” Eric Hoffer “Los avances más sensacionales del siglo 21 ocurrirán no por los avances de la tecnología, sino por la expansión del concepto de lo que significa ser humano” John Naisbit, Megatrends 2000 Lecturas recomendadas:

1. DL Hunt, RB Haynes, SE Hanna, K Smith. Effects of computer-based clinical decision support systems on physician performance and patient outcomes. JAMA 1998 280: 1339-1346.

2. DW Bates et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medical errors. JAMA 1998 280: 1311-1316.

3. RA Raschke et al. A computer alert system to prevent injury from adverse drug events. Development and evaluation in a community teaching hospital. JAMA 1998 280: 1317-1320.

4. Fortescue E, Kausal R, Landrigan C, et al. Prioritizing strategies for preventing medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. Pediatrics. 2003;111:722-729.

5. Enriquez D. El error en Pediatría y Neonatología. Revista del Hospital Materno Infantil

Ramón Sardá. 2003 (1); 19-21 6. Folli HL, Poole RL, Benitz WE, et al. Medication error prevention by clinical pharmacists in

two children´s hospitals. Pediatrics. 1987;79:718-722

7. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA. 2001;285:2114-2120.

8. Cavuoto M, Kudlu P, et al. Influence of time and location on frequency and nature of prescriber errors detected in Children´s Hospital. SPR 2001

9. Colm P.F. O'Donnell, C. Omar F. Kamlin, Peter G. Davis and Colin J. Morley Rates, Duration, and Adverse Effects Endotracheal Intubation Attempts During

Neonatal Resuscitation: Success. Pediatrics 2006;117;16-21 10.1542/peds.2005-0901

Preguntas: Herramientas informáticas en Pediatría y Neonatología

1- ¿Por qué es importante en Pediatría y Neonatología especialmente la utilización de herramientas informáticas? A- Porque el espacio dentro de las unidades de Pediatría y Neonatología es pequeño. B- Porque existen gran cantidad de diagnósticos diferenciales. C- La información se renueva más rápido que en otras especialidades D- Es una tarea que maneja una gran cantidad de acciones complejas y que cuentan con la necesidad de realización de rutinas y cálculos muy a menudo. E- Porque hay mayor probabilidad de juicios de mala praxis. 2- ¿Cuál no constituye una ventaja en la utilización de herramientas informáticas en los servicios de Pediatría y Neonatología? A- Aumenta los costos asistenciales pero mejora la calidad de atención B- Optimización del tiempo de atención del paciente. C- Elevación de la eficiencia y calidad del servicio. D- Disminución del tiempo de estancia del paciente en la unidad. E- Reducción de la posibilidad de errores sobre prescripciones médicas 3- ¿Qué diferencia a las bases de dato de las planillas de cálculo? A- Las planillas de cálculo son más nuevas. B- La función principal de las planillas de cálculo no es almacenar información como si lo es para las bases de dato. C- Las bases de datos son programas más completos. D- Las planillas de cálculo y las bases de dato sirven para calcular dosis pero las últimas guardan los resultados. E- Las bases de datos son más fáciles de utilizar que las planillas de cálculo. 4- ¿Cuáles de las siguientes no son beneficios de la utilización de bases de dato? A- Reducen eficazmente el número de errores en la práctica diaria B- Permiten establecer diagnósticos de situación estadística C- Colaboran en la realización de informes estadísticos D- Determinan a través de asociaciones distintos factores de riesgo (epidemiología) 5- ¿Cuáles son las medidas más eficientes para reducir exclusivamente el número de errores en prescripciones médicas? A- La utilización de computadoras con herramientas informáticas. B- La mejor comunicación entre el recurso humano C- A y B son correctas D- Reducir el número de horas de trabajo E- Sistemas de residencias médicas. 6- ¿Cuál de las siguientes no es una medida para reducir el número de errores por fallas en las prescripciones médicas? A- Utilización de impresiones digitales en papel B- Programas en planilla de cálculo. C- Programas con sistemas de alarmas específicas. D- Mayor comunicación entre el personal interviniente (médico – enfermero – farmacéutico) E- Utilización de libros electrónicos 7- ¿Cuáles de las siguientes no constituyen herramientas informáticas de apoyo a la toma de decisiones médicas?

A- Cámaras con sistema de grabación digital de imágenes. B- Normas o guías informatizadas C- Algoritmos informatizados D- Software de evaluación de laboratorio clínico E- Planillas de cálculo. 8- ¿Cuál es la principal condición para implementar el uso rutinario de herramientas informáticas en un servicio? A- Jefe de servicio que acepte y favorezca la idea de utilización de herramientas informáticas en forma diaria. B- Personal dedicado que transmita entusiasmo y asegure el manejo diario de las herramientas de software decididas a utilizar o implementar C- Contar con el Hardware adecuado. PC con especificaciones básicas D- Red interna de datos (Intranet con otros sectores del servicio y eventualmente con otros sectores del Hospital) E- Internet. 9- ¿Cuáles son los beneficios de la utilización de libros de diseño multimedial (EBook)? A- Rapidez B- Menor costo C- Interactividad con el lector D- Menor espacio. E- Todas las anteriores son correctas 10- ¿Cuál de las siguientes actividades dentro de un servicio de Pediatría y Neonatología no es factible aplicar alguna herramienta informática? A- Obtención de estadísticas B- Prescripción de medicamentos C- Examen físico del recién nacido D- Revisión de literatura E- Manejo de algoritmos diagnósticos ABREVIATURAS: HI: herramientas informáticas ATB: antibióticos EG: edad gestacional RN: Recién nacido RCP: reanimación neonatal AAP: Academia Americana de Pediatría IC: internación conjunta UTIN: unidad de terapia intensiva neonatal TET: tubo endotraqueal AAP: Academia Americana de Pediatría