CONCEPTO DE HERNIA

Protrusión de cualquier estructura anatómica por un orificio anatómico o adquirido, o un debilitamiento de la pared músculo-aponeurótica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual.

DEFINICÍON DE HERNIA ABDOMINAL

Protrusión ocasional o permanente, de una víscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.

Componentes de una Hernia

• 2 componentes básicos:

• Continente: saco herniario

• Contenido: estructuras anatómicas– Habitualmente las vísceras más próximas y

con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc).

CLASIFICACIÓN

LOCALIZAIÓN

CONDICIÓN

ETIOLOGIA

CONTENIDO

LOCALIZACIÓN

H. inguinal.

H. crural.

H. umbilical.

H. epigástrica.

H. Spiegel.

H. Lumbar

ETC..

CONDICIÓN

Reducibles

Irreducibles

espontánea

manual

Crónicas

Agudas encarceladas

Estranguladas

Deslizadas

CONTENIDO

Intestino Delgado

Intestino Grueso

Vejiga

Apéndice

Divertículo de Meckel (Littre)

ETC

ETIOLOGIA

Congénitas: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer.

Adquiridas.

Recidivantes: posquirúrgico, eventración

Traumática.

ANATOMIA REGIÓN INGUINAL

Piel

Tej. Celular subcutáneo: camp. y ecarp.

Aponeurosis oblicuo mayor

Musculo oblicuo menor y transverso

fascia tranversalis

Grasa preperitoneal

peritoneo

CONDUCTO INGUINAL

Cilindro achatado

de aproximadamente 4 centímetros en longitud y está situado 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal.

Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor, Anillo inguinal profundo: fascia transversalis

contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero

El canal cursa de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de cefálico a caudal.

PAREDES DEL TRAYECTO INGUINAL

Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor .

Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamentos reflejos de la zona.

Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.

Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.

HERNIA INGUINAL

ETIOLOGIA Y PATOGENIA A)    Factores Predisponentes

    1.    Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.    2.    Edad:

•    Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.

•    Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

3.    Sexo:

Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.

Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.

4.    Obesidad: Por aumento de la presión intrabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipoma preherniario, dando como consecuencia:

Infiltración grasa del músculo transverso,

Deterioro musculoaponeurótico especialmente en las directas,

Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.

B)    Factores Desencadenantes

Aumento de la presión intraabdominal como principal factor.

Otros: Estreñimiento. estrechez uretral en la mujer. síndrome prostático en el hombre. bronquitis crónica. enfisema pulmonar. Asma. levantadores de pesas.

CAUSAS

CONGÉNITAS:

Falta de obliteración del proceso vaginal

deformidades pélvicas

Atrofia de la vejiga

Patologías del colágeno

ADQUIRIDAS:

Tensiones y esfuerzos durante la vida:

Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar objetos pesados.

Trauma.

DIAGNOSTICO

CLÍNICO:

Abombamiento en la región inguinal

Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento,

Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal

Parestesia: compromiso de los nervios por compresión

Examen físico abdominal

Paciente de pie:

Inspección: perdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto

Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.

Palpación: Maniobra de Landivar.

Diagnóstico diferencial

Hernia Femoral

Adenitis Inguinal

Testículos Ectópicos

Lipoma

Varicocele

Hematoma

Absceso del Psoas

Adenitis Femoral

Hidrocele

Linfoma

Tuberculosis

Neoplasia Metastasica

Epididimitis

Torsión Testicular

Aneurisma o pseudoaneurisma Femoral

Quiste Sebáceo

Hidradenitis de glándulas apocrinas inguinales

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES

• Clasificación: Corbellini(1905).

Intrainguinales (indirectas).

Punta de hernia.Hernia funicular.Hernia inguinoescrotal o inguinolabial.

Retroinguinal (directas).Saculares.Lipomatosas.Viscerales.

Mixtas.

Clasificación de Casten (1967)

Estadio I: hernia inguinal indirectas con anillo inguinal interno intacto. (lactantes y niños)

Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño, distorsionado.

Estadio III: hernias directas y femorales

Clasificación de Mc Vay (1970)

Estadio 1: hernia indirecta pequeña (ligadura alta del saco y recontracción del anillo interno

Estadio 2: hernia inguinal mediana

Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño

Estadio 4: hernias femorales o crurales

Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento de cooper

Clasificación de Gilbert (1989)

Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis prolene de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio.

Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la protesis

Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.

Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso.

Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro

Clasificación de Nyhus (1991)

Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal, (ej.hernia pediátrica)

Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos profundos inferiores no desplazados

Tipo III: Defecto de la pared posterior  

A. Hernia inguinal directa  

B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado, medialmente agrandado  o destruyendo la fascia transversalis del triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la hernia en  pantalón).  

C. Hernia Femoral

Tipo IV: Hernia Recurrente  

A. Directa  

B. Indirecta  

C. Femoral  

D. Combinada

Clasificación de Nyhus (1991)

Clasificación de Bendavid (1993)

Tipo 1 o antero-lateral (indirecta):

estadio 1: desde el anillo inguinal interno hasta el externo.

estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no llega al escroto

estadio 3: llega al escroto

Tipo 2: antero- medial (directa):

Estadio 1: hernia ubicada en los limites del canal inguinal sin sobrepasarlos.

Estadio 2: llega al anillo inguinal externo pero no al escroto.

Estadio 3: alcanza el escroto.

Clasificación de Aachen

Schumpelick y Artl describen en 1995

Tipo 1: tamaño normal de anillo inguinal interno. Hasta 1.5 cm

Tipo 2: hernias directas e indirectas de 1.5 cm hasta 3 cm

Tipo 3: orificio mayor de 3 cm

A los tipos se les añaden la letra “C” para las mixtas, “L” para las laterales o indirectas, “M” para las madeiales o directas.

Clasificación de stoppa (1996-1998)

Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm)

Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante

Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes

Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.

Clasificación de Campanelli (1996)

Hernias recidivantes:

Tipo R1: primera recidiva inguinal de hernia indirecta, de dimensión inferior a 2cm en pte no obeso

Tipo R2: primera recidiva inguinal de hernia directa, menor de 2 cm y en ptes no obesos

Tipo R3: todas las hernias recidivadas mas de una vez

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TÉCNICA DE BASSINI

TÉCNICA DE Mc VAY

TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY

TÉCNICA DE SHOULDICE

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

TÉCNICA DE NYHUS

TECNICA LAPAROSCÓPICA

TÉCNICA DE BASSINI

Extirpación del saco lo mas afuera posible

Reducción de diámetro del orificio inguinal.

Aproximación del tendón conjunto al ligamento inguinal.

Hernias inguinales indirectas y pequeñas hernias inguinales directas.

La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigástricos son expuestos.

TÉCNICA DE Mc VAY

Extirpación del saco lo mas afuera posible

Reducción de diámetro del orificio inguinal.

Sutura sin tensión del tendón conjunto al ligamento de Cooper.

hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas, de hernias recurrentes de la ingle, y de hernias femorales

TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY

Plisado de la pared posterior de canal inguinal para reforzarla.

Sutura en forma de “U” del m. oblicuo mayor con el menor.

Fijación del tendón conjunto al ligamento de Cooper.

TÉCNICA DE SHOULDICE

reparación de la pared posterior imbricando varias capas anatómicas, conformando 4 líneas de sutura para conseguir el refuerzo de la pared posterior.

La operación se realiza con anestesia local

                

                        

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

Hernioplastia con malla libre de tensión

Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno

El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no más de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo

             

                                                               

TÉCNICA DE NYHUS

Herniorrafia preperitoneal

Por delante del peritoneo se coloca la malla

Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis

se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared posterior

se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas.

Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior

Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

COMPLICACIONES

Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos.

Infección: personas mayores de 60 años.

Recurrencia: no hay técnica que se salve

Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre

Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación.

Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo extraño.

Hematomas.

Dolor postoperatorio

Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal.

SI LO OIGO, SE ME OLVIDA…

SI LO VEO, LO RECUERDO...

SI LO HAGO, LO SE…