Hernias poco frecuentes
-
Upload
rina-inverse-de-wilde -
Category
Health & Medicine
-
view
87 -
download
1
Transcript of Hernias poco frecuentes
Hernias femorales
• La hernia femoral es la protrusión de unaviscera abdominal o pelviana a través delanillo o el conducto femorales.
Grasa extraperitoneal
Hernia por deslizamiento
• Vejiga, útero
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Hernias femorales
• 5-7% de todas las hernias
• 6:1 M:H
• 2:1 lado derecho
• 97% Adultos (mujeres)
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Congénita• Puede deberse a la existencia de un
saco preformado
Adquirida
•Mucho más común entre las queestán bajo el efecto del esfuerzo delparto o el estreñimiento que entrelas que no lo están.
•Aumento de la presiónintraabdominal, la relajación delanillo femoral o, un combinación deambos.
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
• Aumentos de la presión intraabdominal
• Causas iatrogénicas (15-45%) Previareparación de hernia inguinal y suconsecuente tracción del ligamento inguinal odel tracto iliopúbico cranealmente abriendo elanillo de entrada femoral
• Causas anatómicas ?
• Envejecimiento: Atrofia muscular de músculosiliopsoas y pectíneo
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Importancia actual
• Dx preqx difícil
• Causa frecuente de abdomen agudo porobstrucción intestinal en mujeres, ancianos yobesos
• Recurrencias altas: 3.1 al 30% a 5 años
• Controversia respecto a su tratamiento
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Anatomía qx
• Canal femoral: Forma de cono de 1.5 a 2cm delongitud cuyo vértice se sitúa superficialmenteen la fosa oval
• Anillo profundo (entrada) y anillo superficial(salida)
• Con un diámetro anteroposterior de 10-14mmy otro transverso de 12-16mm
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Patogenia de hernia femoral
• El saco herniario se introduce por el anillofemoral, por fuera de la porción curva delligamento iliopúbico, pasando frente alligamento de Cooper, en sentido posterior enrelación con el saco, y por debajo delligamento inguinal.
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
ClasificaciónEn función del trayecto y situación
HF típica: Protruye lateral a la VF
HF prevascular de Teale: Por encima de la VF
HF retrovascular de Serafini: Por debajo de la VF
HF externa o de Hesselbach: Superior y lateral a la AF
HF de Laugier: Protruye por el ligamento lacunar
HF pectínea de Callisen-Cloquet: Perfora la aponeurosis pectínea y se aloja entre ésta y el músculo
HF Multidiverticular de Hesselbach: Atraviesa disstintosorificios de la fascia cribiforme
En función del grado de penetranciadel saco en el canal femoral
Estadio 1: Hernias internas y asintomáticas (dentro del canal femoral)
Estadio 2: Hernias externas que protruyen fuera del canal y son detectables clínicamente
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Herniorrafias y Hernioplastías
• **Bassini (Ligamento inguinal-fascia pectínea)• **Bassini-Kirshner (Ligamento inguinal-Ligamento de Cooper
• Lichtenstein• Trabucco• Bendavid
• Acceso inguinal:• Cheatle Henry• Nyhus
• Técnicas laparoscópicas• TEP
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Lichtenstein
• Hernioplastía sin tensión
• 70% de todas las intervenciones
• Colocación de un tapón de malla
• Malla: Tamaño adecuado 2x20cm o superioren función del tamaño del defecto, seconfigura al enrollarse en forma cilíndrica paradar lugar a un tapón sólido y firme (debe sersuficiente para obliterar adecuadamente elcanal femoral y los anillos de entrada y salida
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
• Fijación: En el borde inferior del tapón se fija ala fascia pectínea, el borde medial se fija alligamento lacunar y el borde superior laligamento inguinal
• Puntos sueltos de monofilamento noabsorbible
• Evitar los puntos cerca del borde lateral paraevitar daño a la vena femoral
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Incidencias intra y postoperatorias
• Seromas
• Hematomas locales
• Infrecuente: Movilización del tapón por unadeficiente fijación al canal, la migración al espaciopreperitoneal, vejiga o cavidad intraabdominal
• Trombosis o lesión iatrogénica de la vena femoral
• Infecciones
• Rechazo a la malla
• Recidivas -0.2%
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Hernia de Spiegel
• Raras 0.12 y 2%
• Hernias intersticiales donde el saco herniario penetra a través de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y del músculo oblicuo interno, pero permanece por detrás de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
• 60 y 80 años de vida
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
• Defecto en la línea semilunar inmediatamente por debajo de la línea arcuata
Congénitas
Adquiridas
• Sitios donde penetran los vasos epigástricos disminuyen la fortaleza de la pared
• Aumento de la presión intraabdominal
• Secundario a procedimientos laparoscópicos
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Cuadro clínico
• Dolor con masa palpable o sin ella
• H:M 1.4:1
• Dolor pungitivo intermitente que se intensifica a las maniobras de Valsalva
• Localización imprecisa y de larga evolución
• Tamaño de orificio importante
• Pequeño:» 20-30% encarceramiento
» 14-21% estrangulamiento
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Diagnóstico
• HC
• EF
• USG: Área libre de ecos, que está ocupada por tejidoconectivo, y se puede ver un eco fuerte si se encuentrael intestino en contacto con el orificio herniario
• En caso de adherencias, la apo de Spiegel y el tejidoadherido tienen casi la misma intensidad ecográfica, loque puede confundir
• TAC: Permite identificar los músculos que constituyenla pared abdominal anterior y el transverso delabdomen, así como el contenido del saco herniario
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Diagnóstico diferencial
• Hematomas postraumáticos de los músculos rectos
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Tratamiento
• En su mayoría el defecto es menor a 2cm
• Reparación con los propios tejidos del paciente
• No tensión
• Técnica laparoscópica IPOM
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Hernias lumbares
• -2%
Congénitas 10%
Grynfelt : Tríangulo superior de la región lumbar
Petit: Triángulo inferior
Traumáticas 25%
Fracturas costales múltiples con lesión de Nervios IC 11 y 12 y con trauma asociado a cinturón de seguridad
Incisionales 50-60%
Cirugía urológica con lumbotomía y qx ortopédica por la toma de grandes porciones de la cresta iliaca para injerto de hueso
Espontáneas
Trastornos neurológicos con atrofia muscular de la región lumbar
Cuadro clínico
• Asintomáticas
• Aumento progresivo de volumen pequeño ogrande en la región de alguno de los flancos
• Riesgo de encarceración es de 25%
• Estrangulación 8-18%
• Más frecuente en las congénitas y en lasincisionales con múltiples operaciones yanillos fibróticos poco distendibles
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Métodos diagnósticos
• En pacientes muy obesos y con sacos herniariosmuy pequeños.
• USG dinámico, en reposo y con maniobra devalsalva
• TAC dinámica• RMN• Electromiografía de la musculatura abdominal: El
pronóstico de la plastía es malo si se encuentrauna lesión nerviosa asociada, por dilataciónposterior de los músculos denervados lo cualocasionará recidiva
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Abordaje terapéutico
• Recurrencia con técnicas de tensión: 50-65%
• Con malla disminución; pero con retos a vencer…
Límites lateralesmusculares en lugarde aponeuróticos
• Los puntos con tensión,tienden a desgarrar eltejido muscular
Estructuras óseascomo límitessuperior e inferior
•Al afrontar los límitesdel defecto en formavertical, ocasionan undefecto triangularcercano al segmentoóseo por donderecurrirá la hernia
Rango de movilidadde la región amplio
•Ocasiona en el cierrede las suturas unaimportante tensión ypor lo tanto tendenciade desgarrarestructuras musculares
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
• Un alto porcentaje de hernias lumbares son traumáticas
• 30% reparación por cierre primario
• 50% requieren material protésico
• 10% Vía laparoscópica
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Reparación de hernia lumbar
• Técnica de Rives
• Consideraciones especiales
• Posición de lumbotomía
• Distancia de sisección 8cm, laboriosa a nivel subcostal
• Malla de polipropileno ligero única opción con cualquier combinación de material absorbible
• Fijación de malla mixta: suturas transcutáneas y grapas (áreas óseas)
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Técnicas
• Rives con acceso anterior
• Técnica de Sandwich (Rives anterior + Chevrel)
• Técnica intraperitoneal abierta
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Complicaciones
• Seromas
• Granuloma de la herida
• Dolor crónico
• Flacidez de la región
• Recidiva
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Hernia incisional suprapúbica
• Se asocia a daño quirúrgico
• Cesárea 85%
• Prostatectomía
• Representa del 2 al 4% de todas las herniasincisionales
• 4:1 M:H
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Anatomía patológica
• Sínfisis del pubis área compleja
• Ligamento interóseo
• Ligamento anterior, superior e inferior delpubis
• Ligamento arcuato del pubis (cara posterior einferior del pubis)
• Entrecruzamiento de fibras en línea media
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
• Colágeno denso, bajo nivel de irrigación ypoca elasticidad = complejidad de reparación
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Cuadro clínico
• Dolor y tumor de reducción parcial o total
• Antecedente de qx
• Síntomas urinarios bajos
• Trastornos psicosomáticos relacionados con lahernia: Impotencia sexual, frigidez, rechazo ala intimidad
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Valoración prequirúrgica
• Reducción de peso
• Antibióticos profilácticos
• Colocación de catéter vesical
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Técnica quirúrgica
• Combinación de técnica de Rives + Bendavid concolocación de malla de polipropileno
• La malla se coloca preperitoneal y retropúbico yse fija con prolene a las siguientes estructuras:
• Ligamento arcuato
• Cara posterior del pubis
• Ambos ligamentos de Cooper
• Los músculos rectos lateralmente y sus aponeurosis conpuntos en U sobre ellas, y sin tensión en la línea de sutura
• Uso de drenaje subcutáneo
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Complicaciones transquirúrgicas
• Lesión a la vejiga
• Disecarse perfectamente y en caso de daño,suturar en 2 planos y mantener sonda foleypor al menos 12 o 14 días
Complicaciones postquirúrgicas
• Infección de herida quirúrgica
• Seroma
• Rechazo a la bioprótesis
• Recidiva
Hernia subcostal
• Incisional
• 80% lado derecho (Colecistectomía)
• Saco herniario: epiplón mayor, intestinodelgado, ángulo hepático del colon, quegeneralmente presentan adherencias entre síy se presentan con cuadros suboclusivos uoclusivos
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Etiopatogenia
• Cualquier factor que altere el proceso decicatrización
• Alteraciones generales: Obesidad,malnutrición, EPOC
• Alteraciones intraoperatorias: tipo de incisión,anestesia deficiente
• Alteraciones posoperatorias: Seroma,hematoma, infección de herida, evisceración
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Trastornos locales
• Pérdida de la sustancia parietal• Atrofia y retracción de las fibras musculares
• La piel se reduce a una dermis mal vascularizada, deprovista de TCS
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Trastornos generales
• Disminución de la presión abdominal
• Descenso del diafragma
• Atonía progresiva
• Desórdenes respiratorios importantes
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Diagnóstico
• Dolor en relación con el desgarro de los tejidos y con la frecuente epiploitisacompañante
• EF
• TAC
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Tratamiento
• Sutura plano por plano
• Sutura y prótesis en Sandwich
• Prótesis retromuscular prefascial y prótesis premusculoaponeurótica (Rives)
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Hernias paraestomales
• Aparece en vecindad de una ileostomía o colostomía
• Incidencia 10%
• 20% requerirán tratamiento quirúrgico
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Etiopatogenia
• Multifactorial• Edad• Género• Irradiación previa• Estado nutricional• Diabetes• Obesidad• Enfermedad maligna• Uso de corticosteroides• Colocación de un estoma pararrectal, debido a la creación de zona
de debilidad en la pared abdominal adyacente a la línea semilunar,lo más recomendable es el estoma a través del recto anterior delabdomen
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Indicaciones de qx
• Dificultad con el cuidado y manejo del estoma
• Tamaño importante de la hernia
• Oclusión intestinal
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes
Técnicas quirúrgicas
• Reparación local
• Recolocación del estoma y cierre del defectoaponeurótico
• Reconstrucción del tránsito intestinal y cierredel defecto
• Reparación laparoscópica con mallaintraperitoneal
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.2da edición 2009. Mayagoitia. Sección V Hernias pococomunes