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ARTCULO ORIGINAL

Cirujano General Vol. 29 Nm. 4 - 2007

Departamento de Ciruga del Hospital Militar Regional de Acapulco, Gro.

Recibido para publicacin: 26 de abril de 2007

Aceptado para publicacin: 20 de agosto de 2007

Correspondencia: Dr. Mauro Soto Granados. Av. Ruiz Cortnez s/n. Col. Alta progreso Acapulco, Gro. 39610. Tel. y Fax: 4-45-65-04

Prostatectoma retropbica y hernioplastainguinal preperitoneal con malla de polipropilenoen un tiempo quirrgico

Retropubic prostatectomy and preperitoneal inguinal hernioplasty withpolypropylene mesh in one surgical time

Dr. Mauro Soto Granados

AbstractObjective: To present the results obtained by per-forming retropubic prostatectomy and inguinal

hernioplasty with polypropylene mesh in one sur-gical time.Setting:Regional Military Hospital of Acapulco, Gro.(Second level health care hospital).Design: Three-year retrospective, descriptive, andlongitudinal study.Patients and method:We included in the study thosepatients subjected to retropubic prostatectomy andpreperitoneal inguinal hernioplasty in one surgicaltime. We recorded age, type of hernia, other con-comitant diseases, additional surgical time for theprostatectomy performed simultaneously to the pre-peritoneal inguinal mesh hernioplasty, use of anti-biotics, use of drainage and type, transoperative

difficulties, postoperative complications, and recur-rences of the hernia. Follow-up was performed at 1,3, and 6 months, and then once a year until com-pleting 3 years.Results:Fifteen patients were subjected to the sur-gery; their average age was of 67 years. Twelve pa-tients presented unilateral hernias and three coursedwith bilateral ones. Sixteen direct and two indirecthernias were documented. Three patients coursedwith morbid obesity, four with diabetes, and two withchronic pneumopathy. The additional surgical timewas in average 15 minutes. All patients received an-tibiotics, and closed circuit aspiration drainagein the Retzius space for 3 days was used routinely.No relevant transoperative difficulties were encoun-tered. Post-surgical evolution coursed with neitherurological nor abdominal wall complications. Dur-ing the follow-up no recurrences were detected.

ResumenObjetivo:Presentar los resultados obtenidos al rea-lizar prostatectoma retropbica y hernioplasta in-

guinal preperitoneal con malla de polipropileno enun tiempo quirrgico.Sede:Hospital Militar Regional de Acapulco, Gro.(Hospital de segundo nivel de atencin).Diseo.Estudio prospectivo, descriptivo y longitu-dinal a 3 aos.Pacientes y mtodos: Se incluy a los pacientes aquienes se les realiz prostatectoma retropbica yhernioplasta inguinal preperitoneal con malla de po-lipropileno en el mismo tiempo quirrgico. Se re-gistr edad, tipo de hernia, otros padecimientos con-comitantes, tiempo quirrgico adicional a laprostatectoma por la hernioplasta inguinal prepe-ritoneal con malla, uso de antibiticos, empleo de

drenaje y su tipo, dificultades transoperatorias, com-plicaciones postoperatorias y recurrencias de la her-nia. El seguimiento se efectu al mes, a los tres yseis meses, y cada ao hasta completar tres aos.Resultados:Se intervino quirrgicamente a 15 pa-cientes. La edad promedio fue de 67 aos. Presen-taron hernias unilaterales 12 pacientes y en tresfueron bilaterales. Se documentaron 16 hernias di-rectas y dos indirectas. Tres pacientes presentaronobesidad mrbida, cuatro cursaban con diabetes ydos con neumopata crnica. El tiempo quirrgicoadicional a la prostatectoma por la hernioplastainguinal preperitoneal con malla fue en promediode 15 minutos. Todos los pacientes recibieron an-tibiticos perioperatorios y se emple en formarutinaria drenaje por aspiracin de circuito cerradode en el espacio de Retzius durante 3 das. Nose presentaron dificultades transoperatorias de re-

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IntroduccinLa coexistencia de hiperplasia prosttica benigna queamerita tratamiento quirrgico y hernia inguinal es rela-tivamente comn.1-3 En estas circunstancias, es de-

seable resolver ambas patologas durante un solo actoquirrgico, e idealmente a travs de la misma incisin,efectuando la prostatectoma abierta retropbica y laplasta inguinal mediante abordaje preperitoneal, por lassiguientes razones: 1) en caso de realizar slo la pros-tatectoma, el paciente continuar con las molestiaspropias de la hernia que puede ser uni o bilateral, exis-tiendo incluso la posibilidad de que en una hernia direc-ta se encuentre involucrada la vejiga, condicionandosntomas urinarios adicionales, 2) si se realiza slo lahernioplasta, persistir el problema prosttico que pue-de originar desde retencin urinaria postoperatoria, enel mejor de los casos, hasta recidiva de la hernia por elesfuerzo abdominal constante durante la miccin.

Actualmente el estndar de oro en el tratamiento dela hernia inguinal, independientemente de la va de abor-daje elegida, es la plasta con malla sinttica, pero escontroversial el empleo de este material protsico cuan-do simultneamente se efecta una ciruga potencial-mente contaminada, como es el caso de una prosta-tectoma abierta, ya que se pueden presentar lassiguientes complicaciones: 1) infeccin de la malla yconsecuentemente del sitio quirrgico, y/o 2) fstulaurinaria por la presencia de la malla adyacente a lalnea de sutura de la cpsula prosttica. Por otra parte,aun cuando la reseccin transuretral de la prstata esel procedimiento quirrgico ms comn en el tratamien-to de la hiperplasia prosttica benigna, la prostatecto-

ma retropbica contina siendo una adecuada alterna-tiva de tratamiento quirrgico para casos seleccionadosde esta patologa (peso de la prstata mayor de 150 g).

Por las caractersticas socioeconmicas de nues-tro pas, en donde no existe gran disponibilidad de es-pecialistas en urologa, es conveniente que en los hos-pitales de segundo nivel de atencin mdica, en dondeno exista urlogo y se encuentren alejados de centroshospitalarios de tercer nivel, los cirujanos generalesestn capacitados en ciruga abierta para tratar la pa-tologa benigna de la prstata.

La correccin simultnea de una hernia inguinal contcnica preperitoneal durante la ciruga abierta de laprstata se ha reportado desde la dcada de 1950,aunque los resultados no fueron totalmente satisfacto-

rios hasta el desarrollo de la hernioplasta con malla depolipropileno.5-8

El propsito del presente trabajo es informar la ex-periencia en el Hospital Militar Regional de Acapulco,Gro., en la realizacin de prostatectoma retropbica yhernioplasta inguinal preperitoneal con malla de poli-propileno en un solo tiempo quirrgico.

Pacientes y mtodosSe realiz un estudio descriptivo, prospectivo y longi-tudinal con duracin de 3 aos, que comprendi del 1o.de marzo del 2001 al 1o. de marzo del 2004. La fechadel ltimo corte fue el 1o de marzo del 2007. Se inclu-y a todos los pacientes que presentaron simultnea-

mente hiperplasia prosttica benigna susceptible detratamiento quirrgico abierto (por estimar un peso dela prstata mayor a 150 g) y hernia inguinal uni- o bi-lateral. Se excluy nicamente a pacientes con inmu-nodeficiencias. A los pacientes incluidos se les efec-tu prostatectoma retropbica y hernioplasta inguinalpreperitoneal con colocacin de malla de polipropileno.El procedimiento anestsico fue mediante bloqueo pe-ridural. El abordaje quirrgico fue a travs de incisinmedia infraumbilical, se disec el espacio de Retzius9

y se ampli la diseccin preperitoneal lateralmente paraexponer la pared posterior de la regin inguinal afecta-da por la hernia. Enseguida se redujo y trat el sacoherniario. A continuacin se practic la prostatectoma

y finalmente se coloc la malla. En las hernias bilate-rales la malla se coloc de acuerdo con la tcnica des-crita por Stoppa. Rutinariamente se dej drenaje poraspiracin de circuito cerrado de " en el espacio deRetzius durante 3 das. La incisin se cerr con surge-te continuo de polipropileno del No. 1. Todos los pa-cientes recibieron ceftriaxona y ciprofloxacino en for-ma perioperatoria. En cada caso se registr la edad,tipo de hernia, otros padecimientos concomitantes,tiempo quirrgico adicional a la prostatectoma por lahernioplasta y dificultades tcnicas transoperatorias.

levancia. La evolucin postoperatoria transcurrisin complicaciones urolgicas ni de la pared ab-dominal. En el lapso de seguimiento no se detectninguna recidiva de las hernias.Conclusin:Es posible realizar con xito en el mis-mo tiempo quirrgico una prostatectoma retrop-bica y una hernioplasta inguinal preperitoneal conmalla de polipropileno, empleando mnimo tiem-po de ciruga adicional, sin complicaciones urol-gicas, infecciosas, ni recidiva de la hernia.

Palabras clave: Prostatectoma retropbica, hernioplas-ta inguinal, malla de polipropileno.Cir Gen 2007;29:279-282

Conclusion:It is possible to perform successfully aretropubic prostatectomy and a preperitoneal in-guinal hernioplasty with propylene mesh at thesame surgical time, requiring a minimal amount ofadditional time, without urologic or infectious com-plications and without hernia recurrence.

Key words: Retropubic prostatectomy, preperitonealinguinal hernioplasty, plastic mesh.Cir Gen 2007;29:279-282

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PHIC

En la evolucin postoperatoria se vigil especficamenteel desarrollo de infeccin del sitio quirrgico, fstulaurinaria, estenosis uretral, incontinencia urinaria y re-currencia de la hernia. El seguimiento al respecto seefectu al mes, a los tres y seis meses, y cada aohasta completar tres aos. Los criterios para conside-rar infeccin postoperatoria fueron los establecidos porel Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hos-pitalarias de los Estados Unidos (NNISS, por sus si-glas en ingls), con las modificaciones hechas porHoran y colaboradores en 1992. Infeccin del sitio qui-rrgico: toda infeccin presente en los siguientes 30das a la intervencin o hasta un ao si se coloc al-gn tipo de prtesis. El criterio para considerar obesi-dad fue el establecido en la Norma Oficial MexicanaNOM-174-SSAI-1998 para el manejo integral de la obe-sidad. Obesidad en el adulto: cuando existe un ndicede masa corporal mayor de 27 y mayor de 25 en pobla-cin de talla baja.

Resultados

Se efectu prostatectoma retropbica y hernioplastainguinal preperitoneal con malla de polipropileno a 15pacientes. La edad promedio fue de 67 aos. Presen-taron hernias unilaterales 12 pacientes y bilaterales 3.Se documentaron 16 hernias directas y 2 indirectas.Tres pacientes tuvieron obesidad, cuatro cursaban condiabetes y dos con neuropata crnica (Cuadro I). Eltiempo quirrgico adicional a la prostatectoma por lahernioplasta inguinal preperitoneal con colocacin demalla de polipropileno fue en promedio de 15 minutos.No se presentaron dificultades tcnicas transoperato-rias. Durante el seguimiento intencionado no fue evi-dente ninguna infeccin del sitio quirrgico, no se de-sarrollaron fstulas, no se presentaron estenosis

uretrales ni casos de incontinencia urinaria. Al concluirel 3er ao de seguimiento de cada caso no se habapresentado ninguna recidiva de hernia.

DiscusinPuesto que no es rara la asociacin de hiperplasia pros-ttica benigna y hernia inguinal en cualquiera de suspresentaciones, desde hace varias dcadas ha existi-do la inquietud de poder resolver simultneamenteambas patologas quirrgicas en beneficio del pacien-te (un solo evento quirrgico, un solo procedimientoanestsico, menores costos y estancias hospitala-rias).1,2,4,10,11 Al respecto, con el tiempo se han adopta-do diversas conductas: 1) efectuar incisin media in-

fraumbilical para la prostatectoma e incisin inguinalpara abordaje anterior de la hernia; tiene el inconve-niente de realizar dos incisiones e incrementar poten-cialmente la morbilidad de ambas incisiones,4,11 2) efec-tuar incisin media infraumbilical o tipo Pfannenstielpara la prostatectoma y reparar la hernia por abordajeposterior a travs de esta misma incisin, pero sin usarmaterial protsico; tiene el mismo inconveniente de lahernioplasta sin uso de malla, la recidiva de la hernia,por ser tcnica de aproximacin de tejidos bajo ten-sin,3,4,7,12 y 3) efectuar incisin media infraumbilical parala prostatectoma y, a travs de la misma, corregir eldefecto herniario en forma preperitoneal colocandomalla de polipropileno; esta alternativa es la ms reco-mendable en la actualidad por sus excelentes resulta-dos.5,6,8

Por supuesto, tambin existe la posibilidad de efec-tuar consecutivamente, en el mismo acto, reseccintransuretral de la prstata y hernioplasta inguinal encualquiera de sus modalidades.

Una inquietud razonable surge del hecho de combi-

nar una ciruga limpia (hernioplasta inguinal) con unaciruga limpia contaminada (prostatectoma retropbi-ca), mxime si adems se va a colocar un implanteprotsico (malla de polipropileno).4,5,13 No obstante, exis-ten reportes previos en la literatura internacional dexitos contundentes al realizar simultneamente pros-tatectoma radical retropbica y hernioplasta inguinal,inclusive bilateral, con colocacin sistemtica de ma-lla de polipropileno;5,6 todo ello, sin complicaciones uro-lgicas y sin desarrollo de recidivas de las hernias.Pese a bsqueda exhaustiva en la literatura nacional,slo se encontr un artculo en el que se reporta eltratamiento simultneo de la hiperplasia benigna de laprstata y de la hernia inguinal, utilizando el acceso

posterior, pero sin emplear malla, habiendo tenido unarecidiva en 29 casos.

La prostatectoma retropbica y hernioplasta ingui-nal preperitoneal con colocacin de malla simultneapuede ser efectuada por un cirujano general o un urlo-go debidamente capacitado, o bien, por un equipo con-formado con los dos tipos de especialistas. La situa-cin ideal es por supuesto el manejo multidisciplinario.

Los resultados obtenidos en esta serie son total-mente satisfactorios y concuerdan con los reportadosen la literatura, ya que se corrigieron adecuadamentelas dos patologas quirrgicas sin morbilidad y, en elseguimiento a 3 aos, no se ha presentado ningunarecidiva herniaria, no obstante que nueve pacientes

presentaban padecimientos concomitantes que los pre-disponan a desarrollar complicaciones de la pared ab-dominal (obesidad, diabetes y neumopata crnica).

Por otra parte, la prolongacin del tiempo quirrgicoal realizar los dos procedimientos de forma conjuntaes mnima, ya que una vez hecha la diseccin para laprostatectoma, con un mnimo de extensin lateral dela misma, queda ampliamente expuesta la pared pos-terior de la regin inguinal, por lo que es en extremosencilla la reduccin del saco herniario y su tratamien-to segn corresponda (directo, indirecto, femoral, en

Cuadro I.Padecimientos concomitantes.

Padecimiento Nmero %

Obesidad mrbida 3 20

Diabetes 4 27Neumopata crnica 2 13

Total 9 60

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pantaln, o por deslizamiento), as como la colocacinde la malla. Es conveniente reducir y tratar el sacoherniario antes de efectuar la prostatectoma, con ob-jeto de que la traccin y otras maniobras ejercidas parael efecto no produzcan disrupcin y/o debilitamientode la lnea de sutura de la cpsula prosttica. La malladebe colocarse al final, como paso previo a la instala-cin del drenaje y del cierre de la incisin. Con respec-to a la colocacin de la malla, debe hacerse nfasis enque sta requiere ser lo suficientemente grande paracubrir toda la cara posterior de la regin inguinal, abar-cando medialmente hasta 3 cm ms all del tubrculopbico, en profundidad o distalmente hasta 3 cm pordebajo del ligamento de Cooper, lateralmente hasta laespina iliaca anterosuperior "parietalizando" el cordnespermtico y proximalmente hasta 3 cm por debajodel arco de Douglas. Cabe hacer mencin que la mallacolocada en esta forma no requiere puntos de suturapara su fijacin, ya que sta se logra automticamentepor el principio de Pascal.

Puesto que siempre existe la posibilidad de infec-

cin de la malla por orina contaminada, se efectu co-bertura perioperatoria con una cefalosporina de tercerageneracin y una quinolona. Como una medida anti-sptica adicional, se dejaron en contacto con la mallaya colocada y sobre la lnea de sutura de la cpsulaprosttica dos gasas humedecidas con yodopovidonaespuma diluida al 50% por espacio de 3 minutos.

ConclusionesEs posible realizar con xito en el mismo tiempo qui-rrgico una prostatectoma retropbica y una hernio-plasta inguinal preperitoneal con colocacin de mallade polipropileno, empleando mnimo tiempo de cirugaadicional, sin complicaciones urolgicas, infecciosas,

ni recidiva de la hernia.

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