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MANEJO DE LAS HERIDAS

Toda disrupción de estructuras anatómicas que involucre la superficie cutánea o mucosa, constituye una herida.

Se han utilizado diversos criterios para clasificarlas. Tomaremos, como criterio principal, la secuencia de eventos que ocurren durante la reparación de la herida. En base a esto, clasificamos a las heridas en agudas y crónicas.

Herida Aguda. Es aquella que sigue un proceso de reparación ordenado, dentro de un tiempo adecuado, que resulta en la restauración de la integridad anatómica y funcional. El exudado de una herida aguda se caracteriza por ser rico en factores de crecimiento favorecen la mitosis, la migración de fibroblastos, de las células endoteliales y de los queratinocitos.

Herida Crónica. Es aquella que no sigue un proceso de reparación ordenado, o que no resulta en la restauración de la integridad anatómica y funcional. Exudado de herida crónica contiene enzimas (colagenásas, metaloproteinásas y elastása), producto de la inflamación crónica que degradan todos los elementos constitutivos del tejido conectivo blando y también los factores de crecimiento.

El Exudado una herida infectada contiene Enzimas de degradación de tejidos y toxinas bacterianas que contribuyen al daño tisular directa e indirectamente, produciendo y/o manteniendo una respuesta inflamatoria del huésped.

Otro criterio utilizado tradicionalmente se basa en el tiempo de evolución de la herida. A partir de ello se infiere el grado de participación de los MO y se establece el manejo.

De esta manera clasificamos a las heridas en:

Heridas clase I

De 0 a 6 horas de evolución. Se las considera heridas limpias con contaminación inicial.

Heridas clase II

De 6 a 12 horas de evolución. Se considera a la contaminación como significativa.

Heridas clase III

De más de 12 horas de evolución. Se las considera heridas infectadas.

Luego deberíamos considerar un sinnúmero de situaciones excepcionales.

El criterio “tiempo” no necesariamente está asociado a la contaminación. Por otro lado, nada dice esta clasificación del destino de la herida.

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Manejo de la herida

Podemos dividir el manejo de una herida en dos grandes grupos, quirúrgico y no quirúrgico.

Manejo quirúrgico.

Llamamos manejo quirúrgico a todas las técnicas de cierre quirúrgico de las mismas. También se lo suele llamar cierre primario, por el tipo de cicatrización que se logra por este medio.

Debemos destacar que siempre que sea posible se procederá al cierre quirúrgico. Está relativamente contraindicado en las heridas por mordedura, con pérdida de sustancia o con tensión entre los labios y absolutamente contraindicado en las heridas infectadas.

Manejo no quirúrgico.

Cura seca.

También conocida como cura tradicional. Se trata de un método empírico sin base científica en la fisiopatología de la herida. Consiste en dejar la herida al aire. Se formará una costra por desecación. Se utilizan cobertura con gasas durante la fase exudativa y se aplica abundante medicación tópica. Con esta técnica se produce la desecación de la dermis por exposición. La temperatura se mantiene por debajo de 20 a 24°C. También se producen vasoconstricción e hipoxia. Los materiales de curación tradicional, dejan la herida expuesta al aire atmosférico no produciendo ningún tipo de oclusión que cree un medio ambiente diferenciado en el lecho lesional. La migración celular esta enlentecida por la desecación. La remoción es dolorosas y se requiere de curaciones muy frecuentes. La cicatrización es muy lenta y abundan las complicaciones.

Cura húmeda.

El Dr. George Winter, la Universidad de Londres, ya en 1962 publicó que, las heridas experimentales en cerdos, en un ambiente húmedo, cicatrizaban más rápido. Comprobando que la aceleración podía alcanzar a tres o cuatro veces más rápido. Este hecho dio por tierra con un principio empírico, ”Las heridas cubiertas conservan la humedad y esto favorece la proliferación bacteriana”. En 1963 Hinman y Maibach, corroboraron la aplicación del trabajo de Winter en seres humanos. Posteriormente se descubrieron cuales eran las condiciones de la herida bajo la cura húmeda. En el lecho de la misma se conserva la temperatura, la humedad y el pH. La perfusión de la herida es óptima y de este modo se obtiene una buena oxigenación. Si hay exudado, este puede tener mal olor. Esto no es sinónimo de infección, muy por el contrario. Todas las condiciones de la cura húmeda reducen significativamente, el dolor, la cantidad de curaciones requeridas y le tiempo de cicatrización. Como concluyeran Bolton y Lauraen 1990, esto se debe a que el ambiente es armónico con la naturaleza lo que equivale a decir un ambiente fisiológico. Resumiendo. Con esta técnica se logra:

Manejar el exceso de exudado.

Remover sustancias tóxicas.

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Mantener un ambiente húmedo y cálido debido al aislamiento térmico.

Mantener un pH bajo.

Permitir el intercambio gaseoso.

Establecer barrera antimicrobiana.

Estimular los factores de cicatrización.

Promover la angiogénesis y la migración celular.

Estimular la síntesis de colágeno.

Reducir drásticamente el dolor. Las terminaciones nerviosas libres se bañan en fluidos fisiológicos.

Que la remoción de apósitos sin trauma al tejido recién formado.

Procedimientos con mínimo traumatismo.

Aportar un óptimo grado de confort para el paciente.

MANEJO AVANZADO DE LAS HERIDAS

El primer paso en el manejo de la herida es la exploración.

Debemos observar detenidamente la herida. Se evaluará la extensión, profundidad de la misma y presencia de hemorragias. También se considera la pérdida de sustancia, presencia de desgarros, fondos de saco y colgajos. No debemos olvidar evaluar particularmente el compromiso de las diferentes estructuras anatómicas.

No debemos juzgar el estado de los tejidos prematuramente. Es altamente probable que si dicha evaluación la realizamos en este momento resulte incorrecta.

Seguidamente se debe realizar la tricotomía.

Es menester no agredir ni contaminar la herida. Debemos contar con una máquina peladora, con un peinen° 40 o 50, con buen filo y en buen estado de higiene. También debemos tener gel para ecografías.

Se rellenará el lecho de la herida con abundante cantidad de gel para ecografías. El objeto es evitar que la herida se contamine con pelos y material extraño durante la tricotomía. El gel no irrita la herida y al ser hidrosoluble es fácil de retirar del lecho de la herida sin dejar residuos.

Luego se procede a rasurar el pelo en forma amplia. Una vez concluido el rasurado se retira el gel del lecho de la herida ya sea con gasa o por medio del lavado.

Lavado de la herida.

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Esta etapa es crucial en el manejo avanzado de la herida. Consideramos a la piel como un órgano de vital importancia. Entre sus funciones se destacan la de ser una poderosa barrera defensiva, mantiene separado el medio interno del externo y permite la percepción de estímulos. Por su naturaleza está preparada para estar expuesta al medio externo. Muy por el contrario los tejidos subyacentes no lo están. La exposición de los mismos al medio externo redunda en la perdida de agua y enfriamiento con la consiguiente desecación y vasoconstricción. En estas condiciones los microorganismos pueden contaminar, colonizar e infectar los tejidos involucrados.

Hay tres aspectos a considerar en el lavado de la herida.

El tipo de solución a utilizar. Se deben utilizar soluciones cristaloides isotónicas. Dentro de las mismas la solución de Ringer lactado es la más adecuada por ser la única que no afecta la migración de los fibroblastos. De todas maneras debemos mencionar que, sin ser la ideal, la más utilizada es la solución de cloruro de sodio. La solución siempre debe estar a temperatura corporal.

El volumen. El mismo debe ser abundante y no se debe escatimar al respecto. Se sugiere un volumen aproximado de 100 centímetros cúbicos de solución por cada centímetro cuadrado de superficie de la herida.

La forma de realización. Hace referencia a dos aspectos, la presión y la continuidad. Se debe realizar a baja presión, siendo la adecuada unos 8 psi, en forma de pulsos, es decir pequeños chorritos. De esta manera se hidratan los tejidos por laminación, se diluyen y eliminan las toxinas bacterianas, se retiran cuerpos extraños y microorganismos por rebalsamiento. Se mejora, también, la perfusión de la herida.

Desbridamento de la herida.

Se define como la eliminación del tejido muerto, dañado o infectado para mejorar la salubridad del tejido restante.

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO: Es aquel que se realiza por medio de maniobras instrumentales. Siempre se debe realizar bajo anestesia.

DESBRIDAMIENTO MÉDICO:

- Mecánico. Es el realizado en el ambiente de la cura seca, el uso de los apósitos produce un desbridamiento, menos eficaz y doloroso.

-Enzimático. Local o sistémico.

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-Autolítico. Activación enzimática proteolítica. Las enzimas requieren agua para la hidrólisis de las proteínas. En la cura húmeda se produce el desbridamiento autolítico de gran eficacia. Se logra mediante el uso de apósitos interactivos o bioactivos. Son los apósitos oclusivos, semioclusivos y la terapia VAC.

LOS ANTIMICROBIANOS Y SU CONTROVERSIA:

Contaminación: Los MO se encuentran en la superficie de la herida sin invadir tejido.

Colonización: Los MO se adhieren a la herida.

Infección: Los MO han invadido el tejido y se multiplican.

El Exudado una herida infectada contiene Enzimas de degradación de tejidos y toxinas bacterianas que contribuyen al daño tisular directa e indirectamente, produciendo y/o manteniendo una respuesta inflamatoria del huésped.

RECOMENDACIONES PARA LA APLICACIÓN CLINICA

Preguntarse: Está infectada la herida ?????? - RECUERDE: Es mas lo que hay que limpiar que lo que hay que

aplicar Se debe tomar cultivo ???? Hay que usar antibióticos ????????.

- Solo en caso de sospecha clínica Frecuencia de las curaciones.

Biopsia Bacteriológica Cuantitativa (BBC)

El método de elección. Se extrae un trozo pequeño de tejido, esta muestra es pesada y cultivada. Luego, microscópicamente, se define el grado de invasión del MO y se cultiva. Se realiza el recuento de colonias por gramo de tejido.

CICATRIZACIÓN DE HERIDAS SUPERFICIALES

Proceso natural complejo y dinámico involucrado en la reparación de las heridas que afectan a distintos tejidos corporales.

Regeneracion: Mitosis y migración celular desde los estratos basal y espinoso.

Reparación: Llenado del defecto por tejido de granulación y epitelización.

La cicatrización se divide en tres etapas:

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Inflamatoria o defensiva, dura de 4 a 6 días.

HEMOSTASIS por vasoconstricción

FAGOCITOSIS: Defensa contra la contaminación bacteriana

DESBRIDAMIENTO: Eliminación de tejidos desvitalizados

PLAQUETAS: Liberan factores de coagulación y de crecimiento

LOS NEUTRÓFILOS: Glóbulos blancos, migran al área para establecer una defensa contra la contaminación

LOS MONOCITOS: Ingieren cuerpos extraños, se trasforman en una célula de tamaño mucho mayor denominadamacrófago

Proliferativa o de fibroplasia, dura de 4 días a dos semanas.

LOS MACRÓFAGOS - FIBROBLASTOS: Intervienen en la formación de el colágeno, elastina y glucosaminoglicanos.

ANGIOGÉNESIS o formación de la red vascular. Aparecen asas de los capilares de vasos sanguíneos nuevos

EPITELIZACION: Proliferación de células endoteliales, sobre el tejido de granulación que se forma desde los bordes de la herida.

LOS QUERATINOCITOS

De remodelación o reconstrucción, dura de 2 meses hasta 2 años.

QUERATINOCITOS RESISTENTES: Cambiando el colágeno de III a I que restablece las propiedades de barrera protectora de la piel.

Reducción del flujo vascular.

La cicatriz se aplana, desaparece el prurito y hay más fuerza tensil.

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QUE SON LAS METALOPROTEASAS DE MATRIZ MMPPertenece al grupo de enzimas que pueden descomponer las proteínas, como el colágeno, que se encuentran normalmente en los espacios entre las células de los tejidos (proteínas de la matriz extracelular).Dado que estas enzimas necesitan Zinc o átomos de calcio para actuar adecuadamente, se llaman metaloproteasas. Las MMP participan en la curación de heridas, la angiogénesis y la metástasis de las células tumorales.

Las MMPs en la cicatrización normal de las heridasEliminación de MEC dañadas y de las bacterias: InflamaciónDegradación de las MB de los capilares para la angiogénesis: ProliferaciónMigración de las células epidérmicas: ProliferaciónContracción y remodelación de la MEC de la cicatriz: Remodelación

La composición del exudado en heridas crónicas y agudas es totalmente diferente

Las MMP y la herida crónica

Primeros días: "organización", llevada a cabo principalmente por un grupo de proteínas (enzimas) llamadas Metaloproteasas de Matriz Extracelular. Son necesarias para la recuperación y en una herida aguda el papel de las MMP llega a su fin repentinamente. Esto no ocurre en una herida crónica. Si la herida continúa degradándose, el nivel de MMPascenderá excesivamente, y por lo general no se reparará.

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Factores que alteran el proceso de cicatrización:

Factores locales: Cuerpos extraños, isquemia, infección, insuficiencia arterio-venosa.

Factores sistémicos: Edad, estado nutricional, medicamentos y enfermedades.

Medicamentos- Pueden afectar negativamente, positivamente o no afectar la cicatrización.

Ai.N.Es, vitamina C, anabólicos, ácido fólico y zinc. (=)

Corticoides (-)

Vitamina E (- a altas dosis)

Enfermedades- Pueden afectar negativamente o no afectar la cicatrización.

Anemia y la diabetes (=)

Hipoproteinemia (- , menor de 2 g/dl)

Urenia, hiperadrenocortisismo y enfermedad hepática (-)

Infección (---)

Factores que inciden en el proceso de cicatrización:

Edad avanzada.

Estado de salud: Enfermedad actual Vs. Enfermedades crónicas.

Tratamiento farmnacológico.

Hábitos de higiene.

Estado nutricional.

Analgesia.

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ANTISÉPTICOSLos antisépticos son citotóxicos, lesionan los tejidos sanos y retrasan la cicatrización. Se observa resistencia bacteriana a la clorhexidina y a la iodopovidona.“Sepamos cómo usarlos adecuadamente”,CLORHEXIDINA: La de mayor espectro. Posee un efecto residual de 6 horas.Citotóxica > 4%. Se utiliza del 0,1 al 2%Efecto en 15 segundos.I POVIDONA: Se comercializa al 10%. Se utiliza del 0,1 al 2%. Posee un tiempo de latencia de 3 minutos para comenzar su acción.

Curación tradicional Vs curación avanzada

CURACIÓN TRADICIONAL

Se realiza en ambiente seco, utiliza apósitos pasivos, usa medicamentos tópicos y la curación es de frecuencia diaria o mayor.

Son más costosas, porque implican más gastos para el propietario, molestias para el paciente y alta frecuencia de recambio.

Alargan el periodo de cicatrización, haciéndolo más susceptible a complicaciones locales o sistémicas.

Se caracterizan por un alto nivel de empirismo, sumado a conceptos de cultura popular y soluciones antisépticas, que han demostrado que lentifican y complican el proceso de cicatrización, en heridas agudas como crónicas.

CURACIÓN AVANZADA

Se realiza en un ambiente húmedo fisiológico con efectos biológicos, como prevenir la desecación y favorecer la migración celular, promover la angiogénesis, estimular la síntesis de colágeno y la comunicación intercelular. Utilizaapósitos activos, no usa tópicos en lo posible, Beneficios menos dolor, curaciones menos frecuentes, aislamiento térmico, un pH levemente ácido (5,5-6,6) un desbridamiento autolítico, cicatrización más rápida y mejor calidad de la cicatriz.

Los materiales que se utilizan básicamente son apósitos oclusivos o semi oclusivos.

*1 Films de poliuretano

Son auto adhesivos. Solo funsionan como aislante semioclusivo.

*2 Hidrogeles. Se combinan con los anteriores. Proveen un medio húmedo par la herida.

*3 Alginatos. Poseen una gran capacidad hemostática. Poseen gran capacidad de absorber exudado. Se combinan con (1)

*4 Hidrocoloides. Constituyen apósitos semioclusivos. Crean un medio ácido que tiene propiedades bacteriostáticas. Tiene un muy buen poder desbridante.

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*5 Espumas poliméricas. Retienen los exudados y factores de crecimiento tisular. A su vez mantienen la temperatura del tejido y protegen al epitelio. Se coloca sobre la herida y se recorta con un agregado de 2 centímetros, que sobresalga un poco de los bordes. Las placas de poliuretano tienen una estructura hidrofílica y capacidad autolítica como los hidrocoloides. Se utilizan para la terapia VAC.

Terapia VAC. (Terapia de cierre asistido por vacio) Es un sistema de drenaje activo que somete la herida a presiones inferiores a la atmosférica Actúa en forma activa acelerando la cicatrización. A la vez que cuenta con todas las propiedades de la cura húmeda, reduce el edema y aumenta el flujo sanguíneo de la herida. También, eliminación del fluidos intersticial en forma activa, favorece la angiogénesis y la proliferación endotelial. Brinda un entorno cerrado y húmedo. Disminuye la colonización bacteriana.En aquellos pacientes que requieren cierres quirúrgicos complejos, inmoviliza colgajos, injertos y mejora su viabilidad.El sistema es altamente eficaz pero muy costoso.