HERIDAS Interno de pediatría: Maximiliano Dote L. Cirugía infantil. HEP. Tutor: Dr. Aravena Dr. Salvo Dr. Zunzunegui

Definición �  “Pérdida de continuidad de la piel o mucosa

producida por algún agente físico o químico.”

�  “Es una solución de continuidad de los tejidos.”

Pero… �  EN LA URGENCIA PEDIÁTRICA GENERALMENTE

SE ASOCIA A CAÍDAS, QUEMADURAS, ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS, DEPORTES Y MORDEDURAS DE ANIMALES

Las lesiones pueden clasificarse: � Lesiones sin solución de continuidad

�  Contusiones y equimosis: solo tratamiento sintomático

�  Hematomas: extravasación de sangre subyacente, infección, cicatriz residual que a veces requiere drenaje

� Lesiones con solución parcial de continuidad �  Erosión o escoriación: salida de liquido

serohemática à infección � Lesiones con solución total de continuidad

Aspecto de la herida

Mecanismo de acción

Compromete otras estructuras

no cutáneas

Pérdida de sustancias

Penetra a cavidad o

compartimento

Grado de contaminación

AMECOPEPEGRA

Clasificación de las heridas Según aspecto de la herida: 1.  Contusa. Sin bordes netos. 2.  Cortante. Con bordes netos. 3.  Contuso cortante. 4.  Punzante. Arma blanca. 5.  Atrición: Aplastamiento. 6.  Avulsión, arrancamiento o amputación. 7.  A colgajo. Tangencial a la piel y unida a

esta solo por una base. 8.  Abrasiva o erosiva. 9.  Quemadura.

Clasificación de las heridas Según mecanismo de acción: 1.  Por arma blanca. 2.  Por arma de fuego. 3.  Por objeto contuso. 4.  Por mordedura animal. 5.  Por agente químico. 6.  Por agente térmico.

Clasificación de las heridas Según si existe compromiso de

estructuras no cutáneas: 1.  Simples. 2.  Complicadas: compromiso de

vasos, nervios, cartílagos y/o músculos.

Clasificación de las heridas Según pérdida de sustancia: 1.  Sin pedida de sustancia. 2.  Con perdida de sustancia.

Clasificación de las heridas Según si penetra en alguna cavidad

o compartimiento: 1.  No penetra. 2.  Penetrante: cervical, torácica,

abdominal, etc.

Clasificación de las heridas Según grado de contaminación: 1.  Limpias. Menos de 6h, con mínimo daño

tisular y no penetrantes. 2.  Sucias. Más de 6h, penetrantes o con

mayor daño tisular.

Las heridas operatorias tienen otra clasificación: Limpias, limpia contaminada, contaminada y sucia. (asociado al riesgo de infección).

HERIDAS SEGÚN CONTAMINACIÓN

� HERIDA LIMPIA: 75% DE LAS HERIDAS. SIN CORRUPCIÓN DE LA TECNICA ASÉPTICA, EN TEJIDO SANO QUE NO COMPROMETE LA CAVIDAD ORAL NI TRACTO GENITO URINARIO Y DIGESTIVO, HABITUALMENTE PUEDEN TRATARSE APROXIMANDO LOS BORDES, SIN DRENAJES Y SU POSIBILIDAD DE INFECCIÓN ES DE 1%. EJ. HERNIA, BIOPSIA.

HERIDAS SEGÚN CONTAMINACIÓN

� HERIDA LIMPIA CONTAMINADA: SE TRANSGREDE UNA BARRERA CONOCIDAMENTE CONTAMINADA POR MICROORGANISMOS. SU POSIBILIDAD DE INFECCIÓN SON DE 8%. MAYOR BENEFICIO CON PROFILAXIS ANTIBIOTICA. EJ. COLECISTECTOMIA.

HERIDAS SEGÚN CONTAMINACIÓN

� HERIDAS CONTAMINADAS: DE ORIGEN TRAUMATICO, EJ. HERIDA BALA ; HERIDAS EN QUE SE VIOLA LA TECNICA ASÉPTICA, SE TRANSGREDE ALGUNA BARRERA Y EL CONTENIDO TOMA CONTACTO CON LA HERIDA. EJ. ROTURA DE INTESTINO. ALTO PORCENTAJE DE INFECCIÓN EN 6hr SIN TRATAMIENTO.

HERIDAS SEGÚN CONTAMINACIÓN

� HERIDA SUCIA: ESTAN EVIDENTEMENTE INFECTADAS, CONTIENEN ABUNDANTES DESECHOS, RESTOS INORGÁNICOS, TIENEN PUS, TIENEN TEJIDO DESVITALIZADO O TOMAN CONTACTO CON MATERIAL ALTAMENTE CONTAMINADO (COMO DEPOSICIONES).

Clasificación de las heridas Según aguda o crónica: �  Es la clasificación más importante. �  Basada en los conceptos de orden y

temporalidad. �  Orden se refiere a la secuencia de eventos

biológicos. �  Temporalidad se refiere al tiempo que

demora el proceso, es relativo y depende de factores locales y generales.

�  Se habla de 30 días como limite entre aguda o crónica, pero no es exacto.

Clasificación de las heridas Según aguda o crónica: Aguda: sigue un proceso de reparación

ordenado, dentro de un tiempo adecuado. Restaura la integridad anatómica y funcional.

Crónica: no sigue un proceso de reparación

ordenado o que sigue un proceso de reparación que no restaura la integridad anatómica y funcional.

Tratamiento de heridas �  CONDUCTAS GENERALES

�  Cuando derivar �  Como derivar �  Criterios de hospitalización

�  CONDUCTAS ESPECIFICAS �  Pautas básicas de tratamiento �  Pautas especiales de tratamiento

�  TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO �  Antibiótico �  Profilaxis del tétano �  Profilaxis de la rabia

Conductas generales

Manejo de heridas Conductas generales 1.  ¿Cuándo derivar a un paciente?.

�  Factores del medio ambiente (recursos adecuados).

�  Factores profesionales. �  Factores del paciente (lesiones graves

asociadas o patologías severas concomitantes) �  Factores de la herida (heridas complicadas,

heridas penetrantes y heridas con alto grado de contaminación).

Manejo de heridas Conductas generales 2. ¿Cómo derivar a un paciente?. ABC

�  Estabilizado hemodinámicamente. �  Vía aérea permeable. �  Vía venosa. �  Sin signos de sangrado activo. �  Inmovilizaciones necesarias. �  Profilaxis adecuada: tétano, rabia y/o

antibiótica. �  Avisar al centro de referencia.

Manejo de heridas Conductas generales 3. Criterios de hospitalización.

�  Factores del paciente: edades extremas, ruralidad, lesiones graves asociadas, patologías graves asociadas.

�  Factores de la herida: heridas complejas, pérdida tisular, heridas penetrantes, heridas a colgajo, alto grado de contaminación.

Conducta específica Pautas básicas de tratamiento.

Manejo de heridas Conductas específicas. Pautas básicas A.  Priorizar el tratamiento de las lesiones (a

veces el cierre no es lo vital).

B.  Decidir el momento oportuno del cierre, considerando la perdida tisular (si es mucha, hacer aseo Qx y cierre diferido) y el grado de contaminación.

Manejo de heridas Conductas específicas. Pautas básicas B. �  Más de 6h o hasta 24 en la cara, no

debiera cerrarse.

�  Las heridas sucias como por arma de fuego, mordidas animales, con cuerpos extraños abundantes y quemaduras; NO se cierran de inmediato. Cierre por 2ª o tercera intención.

Manejo de heridas Conductas específicas. Pautas básicas C.  Implementar la infraestructura adecuada.

D.  Decidir el tipo de anestesia: local, regional o general.

E.  Objetivar si la herida amerita sólo de una curación, un cierre cutáneo o un aseo quirúrgico.

Manejo de heridas Conductas específicas. Pautas básicas �  Aseo quirúrgico: indicado por definición en

heridas sucias, idealmente en pabellón, con buena anestesia e iluminación.

�  Fase séptica: Lavar profusamente con antiséptico más suero fisiológico, escobillado local y retiro de cuerpos extraños.

�  Fase aséptica: retiro de cuerpo extraños impactados, retiro de tejido desvitalizado, hemostasia prolija y regularizar los bordes.

Conductas específicas. Pautas básicas F.  Luego de esto decidir el tipo de cierre.

1.  Cierre simple 2.  Cierre simple con afrontamiento de bordes 3.  Injerto de piel 4.  Colgados locales 5.  Colgajos a distancia 6.  Colgajos microquirúrgicos

Manejo de heridas Factores técnicos a considerar para lograra un

resultado estético y funcional

�  Evitar la tensión tisular.

�  Suturar por planos.

�  Elegir adecuadamente el tipo y grosor del material de sutura; privilegiando el reabsorbible para planos profundos y el irreabsorbible para planos cutáneos.

�  Decidir si cerrar a punto continuo o separado, de acuerdo al grado de contaminación, calidad y tranquilidad de la hemostasia e importancia estética.

Conducta específica Pautas especificas de tratamiento.

Manejo de heridas Conductas especificas. Pautas

especificas �  Heridas sucias faciales: por la existencia de

estructuras nobles y alta importancia estética, intentar cierre primario.

�  Heridas en colgajo: la irrigación esta dada por la base; realizar aseo, y colocar 2 o 3 puntos de afrontamiento, con la mínima tensión. Observar la necrosis del colgajo.

Manejo de heridas Conductas especificas. Pautas especificas

�  Heridas cortopunzantes penetrantes: aseo y cierre precoz, evitar contaminación profunda. Evaluar exploración Qx.

�  Heridas por arrancamiento y/o amputación: evaluar el segmento amputado, grado de contaminación, condiciones circulatorias locales y posibilidad de microcirugía.

Manejo de heridas Conductas especificas. Pautas especificas

�  Heridas por quemaduras térmicas: aseo con SF, evaluar escarectomia.

�  Herida por mordedura animal: en general por ser una herida sucia no debe cerrarse, salvo excepciones como la cara o afrontar bordes en heridas muy cruentas. Dejar antibióticos.

Tratamiento complementario

Manejo de heridas Tratamientos complementarios 1.  Antibióticos. Profilácticos o terapéuticos.

�  Indicados en heridas con más de 6 a 8 horas de evolución, heridas contaminadas o sucias y en aquellas con comunicación con la vía aérea y/o digestiva.

�  Elegir el antibiótico de acuerdo a la flora y modificar de acuerdo a los cultivos.

ANTIBIOTICOS �  ANTIBIOTICOS PROFILÁCTICOS:

1.  EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS, 2.  USO DE PROTÉSIS 3.  CUANSO HAY PROBABLE CONTAMINACIÓN INTESTINAL O

GENITOURINARIA. 4.  CUANDO LA INFECCIÓN SEA PROBABLE O SI ESTA

PUEDIERA TENER CONSECUENCIAS DESASTROZAS.

5.  ADMINISTRAR 45min A 1hr ANTES DE REALIZAR LA INCISIÓN, POR NO MÁS DE 48hrs DESDE LA CIRUGÍA.

6.  CUBRIR COCÁCEAS GRAM POSITIVAS Y BACILOS GRAM NEGATIVOS.

�  PROFILAXIS TETANO: NEUROTOXINA PRODUCIDA POR EL CLOSTRIDIUM TETANI , LAS HERIDAS MÁS SUSCEPTIBLES SON: MÁS DE 6 HORAS, PROFUNDIDAD DE MÁS DE 1cm, CONTAMINADAS, ESPECIALMENTE CON HECES O TIERRA; CAUSADAS POR PROYECTIL, APLASTAMIENTO, QUEMADURAS O CONGELACIÓN, CON TEJIDO DESVITALIZADO, CAUSADA POR MORDIDA HUMANA O ANIMAL.

�  En chile se incorporo la vacuna antitetanica al PAI en 1975

Manejo de heridas Tratamientos complementarios 2.  Profilaxis del tétanos

�  Evaluar si la herida es limpia (pocas horas de evolución, no penetra y escaso daño tisular) o sucia.

�  Evaluar antecedentes de vacunación previa: Categoría 1: recibió vacunación en los últimos 5 años. Categoría 2: vacunación entre 5 a 10 años atrás. Categoría 3: vacunación hace más de 10 años. Categoría 4: nunca vacunado o desconocido.

�  Cruzando la información anterior tenemos…

Manejo de heridas

Manejo de heridas Tratamientos complementarios 2.  Profilaxis del tétanos

Esquema completo de vacunación ü  No han sido vacunados: esquema de 3 dosis.

ü  2 dosis separadas por 1 a 2 mes y la tercera 6 a 12 meses después.

ü  Han sido inmunizados hasta los 7 años de edad (1º básico) ü  Este esquema entrega protección por 10 años, o sea,

hasta los 17 años de edad. ü  Sobre esa edad debe indicarse vacunación

complementaria con 1 dosis de refuerzo de toxoide tetánico (en la practica toxoides dT)

Manejo de heridas Tratamientos complementarios 2.  Profilaxis del tétanos

•  Vacuna DPT en menores 6 años, 0,5 cc s.c. •  Vacuna DT o toxoide diftérico tetánico en > 6

años, 0,5 cc s.c. •  Inmunoglobulina antitetánica o gammaglobulina

humana antitetánica: 250 u vía intramuscular.

•  Entregar carné de vacunación y advertirle que no puede recibir ningún tipo de vacuna en un periodo de 6 semanas.

� RABIA: VIRUS DE LA RABIA, DE LA FAMILIA DE RABDOVIRUS. DIFERENCIAR EN ANIMAL CONOCIDO O DESCONOCIDO.

Mordeduras ocasionadas por perros �  La mordedura por perros es la más frecuente

entre todas las agresiones producidas por animales.

�  El 90% de las mordeduras animal es producido por perros.

�  Es ocasionada frecuentemente en los dueños de las mascotas, por estos mismos, más que por perros vagabundos.

�  La edad de mayor recurrencia es entre 5 y 9 años.

� El ultimo caso de rabia humana en Chile, fue en 1975.

� Actualmente, los murciélagos insectívoros han pasado a representar el principal reservorio del virus en el país con transmisión al humano.

Conducta a seguir en relación a vacunación anti-rábica dependerá de factores:

� Localización de la herida y su profundidad

� Característica del animal (observable o no, vacuna anti-rábica vigente o no)

� Circunstancias de la mordedura (provocada o no)

� Historia de vacunación anti-rábica previa del sujeto

Manejo de heridas Tratamientos complementarios 3.  Profilaxis de la rabia. Indicaciones:

a)  Herida de cabeza y cuello: siempre.

b)  Herida de tronco y extremidades: ü  Animal aparentemente normal o conocido:

observar 10 días el animal.

Esquema de vacunación �  La vacuna en uso actualmente contiene virus

rabia inactivado. �  La nueva vacuna (Verorab® de Aventis Pasteur

y Rabipur® de Chiron) entrega una protección de un 100% a los 7 días de iniciado el esquema, la que permanece sin cambios al año de vacunación.

�  Se indica 5 dosis en total: El esquema de vacunación es: día 0-3-7-14 y 28 por vía intramuscular en la región deltoidea o en la cara anterior externa del muslo.

Inmunoglobulina anti-rábica � Su uso se reserva para aquellas personas

que fueron expuestas a animales probablemente rabiosos y que no fueron vacunadas dentro de los 10 primeros días post exposición,

� En grandes mordeduras y alta sospecha de animal rabioso, indicación que está sujeta a consulta con el encargado del PAI o al epidemiólogo de la SEREMI de Salud.

Presentación: �  frascos de 2 ml de suero homólogo (300 UI). � Se indica una dosis de 20 UI/kg de peso en

el caso de la inmunoglobulina homóloga y de 40 UI/kg (0,2 ml/kg)

�  Puede ser de origen humano (“suero homólogo”) o equino (“suero heterólogo”)

Manejo de heridas Tratamientos complementarios 3.  Profilaxis de la rabia. Indicaciones:

c)  Contactos. Personas no mordidas pero que han recibido alimentos lamidos o manipularon muestras del animal rabioso. La conducta es observar por 10 días al animal.

d)  Mordida por animal silvestre (mamífero no perro ni gato) siempre administrar esquema completo.

Bibliografía �  Heridas. Conceptos generales:

http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v14n1/art15.pdf

�  Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales: http://www.scielo.cl/pdf/rci/v23n1/art02.pdf

�  Grandes cambios en la Rabia en Chile:http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/033.html

Cicatrización Interno de pediatría: Maximiliano Dote L. Cirugía infantil. HEP. Tutor: Dr. Aravena Dr. Salvo Dr. Zunzunegui

Respuesta inflamatoria � Toda lesión tisular genera un respuesta

cicatricial.

� Es un “mecanismo de defensa”, los que siguen un patrón de “respuesta inflamatoria”

Respuesta inflamatoria: � Efectuada por el Sistema inmunológico:

1.  Sistema humoral 2.  Sistema celular

Respuesta humoral � Anticuerpos � Sistema del complemento � Sistema de coagulación � Acido araquidónico � Citoquinas � Proteínas de fase aguda

Respuesta celular

Respuesta inflamatoria: Puede ocurrir 3 estadios: �  Estadio 1: respuesta inicial al insulto. Respuesta

local (fundamentalmente celular, que pretende limpiar el área y prepararla para la cicatrización).

�  Estadio 2: si el 1º impacto es fuerte o prolongado, se activa la fase 2. Aumenta la respuesta local y se activa la sistémica. Estimula la respuesta humoral y celular a nivel de la lesión, (tendiendo a mantener la localizada)

� Estadio 3: cuando no se logra la limpieza, cicatrización y homeostasis del área afectada.

� Organismo intensifica la respuesta, a nivel multisistemico.

� Puede ser protector o destructor

Cicatrización � Es el proceso por el cual se logra la

regeneración de una disrupción de la anatomía normal.

� Respuesta de defensa � 3 fases que interactúan y se sobreponen

�  Fase inflamatoria �  Fase proliferativa �  Fase de remodelación

Fase inflamatoria Ø  Se inicia al momento de la injuria Ø  Dura de 5-7 días Ø  Lograr la hemostasia de la herida Ø  No hay fuerza tensil, depende de la sutura

�  Intensa vasoconstricción inicial �  Activación local de la coagulación �  Se forma el coágulo, que produce hemostasia

y la matriz de la regeneración de la herida. �  Forma la “costra”

� Luego hay vasodilatación � Migración de PMN, monocitos,

macrófagos y linfocitos

� Se inicia la limpieza de la herida. � Fagocitando, lisando y removiendo MO y

el coagulo � Proceso inflamatorio local

� Son atraídos los monocitos que se transforman a Macrófagos.

� Fagocitan y lisan gérmenes y tejido residual

� Produce mediadores de inflamación � Síntesis de la matriz del tejido granulatorio

y angiogénesis

Respuesta neuroendocrina

q Dolor q Calor q Rubor q Edema

Fase proliferativa � Se inicia a las 24 horas y dura 3 semanas � 3 procesos estrechamente relacionados

1.  Proceso de granulación 2.  Proceso de epitelización 3.  Proceso de contracción de la herida

� Proceso de granulación: �  Fibroblastos en el sitio de la lesión �  Macrófagos à citoquinas à estimulan a los

fibroblastos a producir colágeno

�  Tejido de granulación es colágeno tipo III (llena la lesión) y los nuevos capilares (angiogénesis)

� Proceso de epitelización: �  Pretende crear una barrera contra la

infección y la perdida de hidroelectrolito. �  Efectuado por queratinocitos

� Proceso de contracción de la herida: �  Por la transformación de los fibroblastos a

miofibroblastos, originando aproximación de los bordes.

�  Al final de este proceso, la fuerza tensil es del 30%

Fase de remodelación � Dura entre 3 semanas y 2 años.

� La fibrina y la fibronectina, de bajo poder tensil, y que predomina al inicio…

� Son reemplazados por… � Proteoglicanos y glicosaminoglicanos,

además de colageno.

� Colágeno es la proteina estructural fundamental

� Se cambia de colágeno tipo III al tipo I (que es el que predomina en piel sana)

� Fuerza tensil del 80%

� La cantidad, calidad y organización del colágeno dan el resultado final de la cicatriz

INFLAMACIÓN

PROLIFERACIÓN

REMODELACIÓN

Sutura

Absorbible

Natural Sintético

No absorbible

Natural Sintético

Dentro de estos, pueden subclasificarse como: monofilamento o multifilamentos

Sutura

Absorbible

Catgut simple/cromado Monocryl/ vicryl

No absorbible

Seda Nylon

(monofilamento, poliamida)

Catgut ( simple – cromado – yodado ) q  Mecanismo absorción: fagocitosis – variable por ser

proteína animal – posible reacción alérgica q  Obtenido a partir de la serosa de intestino de res q  Baja resistencia tensil (se mantiene in vivo 7-10

días) q  Nudo con baja seguridad q  Gran reacción inflamatoria q  Áspero – tiende a deshilacharse q  Uso mantenido por la tradición

Seda q  Multifilamento revestido q  Obtenido capullo gusano de la seda q  Reacción inflamatoria mediana q  Alta tasa de granulomas q  Contraindicado en planos aponeuróticos

anastomosis gastrointestinales y cirugía c-v q  Resistencia tensil intermedia q  Gran suavidad q  Gran facilidad de manipulación q  Tiende a reemplazarse por sintéticos

Nylon q  Monofilamento

q  Resistencia tensil intermedia

q  Gran suavidad, tersura y escasa ductibilidad

q  Nudo requiere lazadas dobles

q  Principal indicación sutura piel (cirugía plástica)

TÉCNICA DE SUTURA

•  Reconstrucción por planos, lograr restitución ad-integrum (ojo zonas especiales)

•  Material absorbible para plano profundo, impide formación de cavidad virtual, cierre sin tensión a nivel de la piel

MÉTODOS DE SUTURA DE PIEL

•  Sutura simple interrumpida •  Sutura de colchonero •  Sutura subcutánea o intradérmica •  Sutura continua

•  Duración puntos en cara no mayor de 5

días •  En tronco y cuero cabelludo 7 días •  En zonas de mayor tensión

(articulaciones, extremidades) 12 – 15 días

•  Sutura intradérmica puede ser hasta 10 – 15 días si es necesario

HERIDAS TIPO DE CIERRE

� PRIMERA INTENCIÓN: CIERRE CON BORDES BIEN APROXIMADOS O COLOCANDO UN INJERTO O COLGAJO.

�  EN HERIDAS LIMPIAS, RECIENTES Y ZONAS BIEN VASCULARIZADAS.

�  TAMBIEN SON LAS HERIDAS DEL PABELLON.

HERIDAS TIPO DE CIERRE

� SEGUNDA INTENCIÓN: O ESPONTANEA, SE DEJAN ABIERTAS PARA CERRAR POR CONTRACCIÓN Y EPITELIZACIÓN.

�  EN HERIDAS CONTAMINADAS O INFECTADAS.

HERIDAS TIPO DE CIERRE

� TERCERA INTENCIÓN: CIERRE PRIMARIO DIFERIDO.

�  EN HERIDAS MUY CONTAMINADAS PARA REALIZAR CIERRE PRIMARIO, PERO QUE APARECEN LIMPIAS Y BIEN VASCULARIZADAS TRAS 4-5 DÍAS DE OBSERVACIÓN ABIERTA. EL PROCESO INFLAMATORIO MINIMIZA LA CONCENTRACIÓN DE BACTERIAS Y PERMITE EL CIERRE SEGURO.

Tipos de cicatrización Ideal: devuelve la normalidad anatómica y

funcional, sin cicatriz externa.

El único modelo humano es el feto.

Tipos de cicatrización Aceptable: Deja cicatriz, pero devuelve la

integridad anatómica y funcional. Obligados a optar los cirujanos.

Tipos de cicatrización Mínima: deja cicatriz, devuelve la

integridad anatómica sin lograra buenos resultados funcionales y que por lo tanto recurren con frecuencia.

También conocida como cicatriz inestable.

Tipos de cicatrización Ausente: no se logra restaurar la integridad

anatómica ni funcional. Seria por ejemplo la ulcera crónica.

Tipos de cicatrización � La cicatrización puede seguir 3

formas: normal, patológica o inestética.

� La cicatrización patológica puede subdividirse en insuficiente (cicatriz inestable, ulcera crónica) y en excesiva (queloides y cicatriz hipertrofica).

Tipos de cicatrización

� La inestética no es producto de un proceso anormal, esta mas bien relacionado con el tipo de herida y la técnica de reparación.

Tipos de cicatrización