HEPATITIS VIRALES

Dr. Martín Garzón Olarte

Md. Gastroenterólogo

Servicio Gastroenterología, Hepatología y

Trasplante Hepático

Fundación Cardioinfantil Bogotá DC.

Hospital Universitario La Samaritana

Profesor Titular Gastroenterología

Universidad del Rosario

Presidente Asociación Colombiana de

Hepatología

Hepatitis A - Definición

• Inflamación aguda del hígado de origen viral

causado por virus RNA altamente infeccioso.

• Transmitido en general por vía fecal – oral.

• Curso clínico variable de enfermedad leve hasta

fulminante.

• Resuelve sin progresar a infección crónica

Hepatitis A. Matheny et al. American

family physican. 2012

Virus

Virus RNA cadena sencilla, polaridad positiva, sin envoltura lipídica. Virus desaparece a 85ºC por un minuto.

Familia Picornaviridae

Genero Hepatovirus

6 genotipos:

I, II, III humanos

IV, V, VI primates

Genotipo I distribución

mundial

Hepatitis A: epidemiology in resource – poor countries. Current

opinion 2015

Hepatitis A - Epidemiologia

• 4 enfermedad infecciosa mas prevalente del mundo.

• OMS: 1,4 millones de infecciones por año. • 27.000 muertes en el mundo en el 2010.

• Latinoamérica: • Endemicidad media y alta.

• Países de alta prevalencia: • 90% de los niños han sufrido la enfermedad antes de los 10

años Guías de practica clínica Hepatitis A. México 2012

Hepatitis A - Epidemiologia

Distribución es mundial

Ligada al sub desarrollo y

pobreza

Endemia baja países

desarrollados

Colombia:

•2008: 20.2 casos / 100.000 habitantes

•2012: 11.9 casos / 100.000 habitantes

Sub registro:1 a 4

Minsalud Colombia 2012

https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/He

patitis%20A%20-

%20Una%20enfermedad%20ligada%20a%20la%20pobreza%20y%20el

%20subdesarrollo.pdf

Casos de Hepatitis A

en Colombia

reportados por

departamento, años

2011-2012. Estudio realizado por MinSalud

Transmisión / Factores de riesgo

• Fecal – oral (alimentario)

– Consumo de aguas / comidas contaminadas

• Persona a persona - contacto estrecho

- Sexual - Uso de drogas IV ilegales

- Objetos o superficies contaminadas

- Hacinamiento

- Personal de salud

-Viajeros a sitios endémicos

Hepatitis A: epidemiology in resource – poor countries. Current

opinion 2015

Enfermedad aguda autolimitada

85% recuperación clínica y

bioquímica completa 3 meses

100% recuperados a los 6 meses

Inmunidad de por vida

Nunca cronifica Riesgo de falla

hepática:

Hepatopatía crónica

Mayores de 50 años

Hepatitis A - Evolución

Guías de practica clínica Hepatitis A. México 2012

Tratamiento

Sintomático No hay dieta

especifica

Acetaminofen con

precaución Reposo

Hepatitis A. Matheny et al. American family physican. 2012

Puntos claves

Enfermedad altamente contagiosa

• Ligada a sub desarrollo y pobreza.

Asintomática en edades tempranas

Grave en > 50 años.

Requiere mejores condiciones sanitarias y utilizar vacunación.

Envoltura (HBsAg) Nucleocapside

(HBcAg-HBeAg)

DNA Polimerasa

Structure. 2013 Jan 8; 21(1):133–142

Virus Hepatitis B

http://hepatitis2000.org/nuevo-metodo-de-cultivo-para-el-virus-de-la-hepatitis-c-utiliza-hepatocitos-primarios-y-suero-del-paciente/

Virus B : Características

Virus no citopático

Difícilmente reconocido por el sistema inmune

Infección crónica por persistencia del cccDNA nuclear

Ulrike Protzer , et alNat Rev Immunol 2012

VHB - Impacto en la salud global

BJ McMAhon. Semin Liver Dis 2005; 25:3-8 WHO/CDS/LYO/2002.2: HBV. www.who.int/emc. 2005

Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(8):936

Prevalencia global de Hepatitis B

≥8% - Alta

2-7% - Intermedia

2% - Baja

World Health Organisation, Geographical Prevalence of HBsAg. Data 1996 (unpublished)

http://www.who.int/vaccines-surveillance/graphics/htmls/hepbprev.htm

VHB en Latinoamérica

Fay O et al. Heaptitis B en L.A. Vaccines, 1990

> 7% - Alta

2 – 7 % - Intermedia

< 2% - Baja

1.0

2,2

3,0

1,3

2,0

2,0 8,0

2,5 1,6

1,4

0,9

1,1

0,5

2,3

San Andrés

y Providencia

Perú

Océano

Pacífico

Ecuador

Brasil

Venezuela

Amazonas

Caquetá

Putumayo

Vaupés

Guaviare

Meta

Vichada

Guainía

Casanare

Arauca

Boyacá

Santander Antioquia

Chocó

Norte de Santander

Guajira

Nariño

Cáuca

Tolima

Caldas

C/marca Risaralda

Quindio

Atlántico

Magdalena

Cesar

Bolívar

Sucre

Córdoba

Huila

Océano Atlántico

Valle

Alto Riesgo

> 8% HBsAg

Mediano Riesgo

2-7% HBsAg

+ VHD

Virus Delta)

Mapa de Riesgo en Colombia ESPINAL C. 1998

VHB en Colombia

Sivigila, INS

¿Cómo se transmite el virus de la

hepatitis B?

SEXUAL

PARENTERAL

PERINATAL

Zakin Boyer. Hepatology Textbook 2012

N Engl J Med 2004; 350:2719-2720

Factores de riesgo

Sexual 41%

Desconocido 31%

Farmacodependientes 15%

Homosexuales 9%

Contacto en casa 2%

Trabajador de la salud 1%

Otros 1%

Ann. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 2

Mecanismos de transmisión

http://www.sitesmexico.com/noticias/2012/10/la-promiscuidad-provoca-cancer/

http://www.demartina.com/kidkraft/65202-familia-munecos-p-9375.html

Can J Public Health. 2012;103(3):207-12.

Mecanismos de transmisión

http://www.centroadiccionesbarcelona.com/patologias/tratamientos/dejar-la-heroina/

http://www.farodevigo.es/sociedad-cultura/2013/05/06/piercing-estetica-saludable/804794.html

Rev Esp Enferm Dig Vol. 97.12, 916, 2005

Mecanismos de transmisión

http://www.primicia.com.ve/salud/errores-que-no-debes-cometer-a-la-hora-de-rasurarte-las-piernas.html

https://elcreadordesonrisas.wordpress.com/2015/01/14/riesgos-de-usar-el-cepillo-de-dientes-de-tu-pareja/

Transmisión del VHB según

prevalencia del HBsAg

Zakin & Boyer. Hepatology Textbook 2012

Prevalencia alta ≥ 8%

• Vertical

• Percutánea

• Drogas inyectables

• Sexual

Prevalencia 2-7%

• Percutánea

• Sexual

Prevalencia baja ≤ 2%

• Sexual

• Drogas inyectables

• Percutánea

Perinatal y niñez temprana Adulto

Inmigrantes de regiones con

endemicidad intermedia y alta

¿A quiénes realizar tamizaje? Personas con enfermedad hepática

Personas que requieren terapia inmunosupresora o quimioterapia

Usuarios de drogas endovenosas

Personas que han recibido inyecciones no seguras (jeringas o agujas

re-usadas o procesos de desinfección inadecuados)

Hombres que practican sexo con hombres

Personas con múltiples parejas sexuales o historia de enfermedades

de transmisión sexual

Miembros familiares. Contactos o parejas de personas con infección

por VHB

Personas en cárceles

VHB. Guidelines AASLD . APASL 2015

¿A quiénes realizar tamizaje?

Pacientes en diálisis

Individuos infectados con VHC o VIH

Mujeres embarazadas ( primer trimestre)

Niños nacidos de madres con infección por VHB

Donantes de hemoderivados u órganos

Trabajadores de la salud

VHB. Guidelines AASLD . APASL 2015

¿Con qué pruebas realizar tamizaje?

HBs Ag

Anti HBc total

Anti HBs

http://www.prn.org/

Virus de la Hepatitis C

• Familia Flaviviridae

• Virus ARN, con envuelta

• 6 genotipos principales

• Más de 100 subtipos, denominados de la a a la k

Envoltura

Cápsula

ARN

Integrasa

Proteasa

http://es.slideshare.net/ugcfarmaciagranada/hepatitis-c-tratamientos

WHO. Hepatitis C. Fact sheet no. 164 CDC. MMWR. 1998;47 (RR-19):1-39

• 3% (130 - 150 millones) Prevalencia global

• 75%–85% Riesgo cronicidad

• Baja Tasa de progresión a

fibrosis

• 10% a 20 años

• 20% a 30 años Riesgo de cirrosis

• 1%–5% x año Mortalidad x Cirrosis

• 1%–4% x año Incidencia de HCC en pacientes con cirrosis

Actualmente

46,5%

10,7% 3,3%

3,3% 1,9%

1,5%

3,7%

29,2%

Uso de drogas inyectadasCompañero sexual VHC-positivoTrabajadores de salud y exposición a sangreMúltiples compañeros sexualesTransfusión sanguíneaContacto en el hogal con pacientes VHC-positivos

EPIDEMIOLOGIA VHC

Rev Col Gastro 1998 González et al CLD 2012

Estados Unidos

54,0%

9,5%

3,6% 1,8%

12,3%

19,0%

Transfusiones antes de 1991 Exposición percutánea

Diálisis Drogadicción

Sexula-Perinatal Otros (Procedimientos quirúrgicos)

Colombia, Cuba , Venezuela

Historia Natural

R. H. Westbrook, G. Dusheiko. Journal of hepatology 61, S58-68 (2014)

Infección Aguda

Infección crónica 70 – 85% Infección resuelta 15 – 30%

Leve 30%

Moderada 30%

Severa 25%

Cirrosis 10 – 20%

Trasplante Hepatocarcinoma

Muerte

22% a los 3 años 1-4% por año

Diagnosticados

25%

No diagnosticados

75%

Tratados 17%

No tratados

83%

Diagnosticados y tratados

Clin. Liv. Dis. Vol. 1, No. 1, February 2012

PREVALENCIA PROYECTADA

CIRROSIS POR HCV A 2030

TRASPLANTES POR HCV Y HCC USA

1992 – 2010

A quién tamizar en USA?

A quién tamizar en USA

Test Cohorte de nacimiento

Test basado en riesgo

Ambos

Mahajan R. Am J Pub Health 2013

A QUIEN TAMIZAR EN LATINO-AMERICA ?

• FACTORES DE RIESGO?

• COHORTE DE NACIMIENTO/ EDAD?

¿Quiénes deberían tamizarse para el VHC?

• Aquellos con historia de uso de drogas intravenosas o uso de cocaína intranasal, así sea una vez

• Aquellos con transfusiones de productos sanguíneos o trasplante de órganos antes de 1992 antes de 1996 en Colombia

• Niños de madres VHC+, Parejas de individuos VHC+

• Personal con lesión por pinchazo de aguja o exposición mucosa a sangre VHC+

• Aquellos con evidencia de enfermedad hepática (elevación inexplicable de ALT-AST)

• Aquellos nacidos en USA entre 1945 y 1965 ¿en América Latina?

• Aquellos sometidos a hemodialisis, pacientes infectados con VIH, VHB, hemofílicos

• Individuos en cárceles

• Mayores de 45 años: ALEH

G. L. Armstrong et al. Annals of internal medicine 144, 705-714 (2006) ALEH Guidelines HCV. Annals of Hepatology. 13 (Suppl 2); S4-S66 (2014)

Pruebas serológicas indirectas

• Detección Acs del VHC

• Diagnóstico inicial

• 8 semanas postinfección

• Sensibilidad (99%)

• Especificidad (99%)

• Accesible

• Resultados 40 min

Liver Int. 2009; 29(S1): 9–14

ELISA 3° generación

http://atlaslinktech.en.ecplaza.net/9.jpg

Evolución de los Inmunoensayos para VHC

M. Irshad, D. S. Mankotia, K. Irshad. World journal of gastroenterology: WJG 19, 7896-7909 (2013)

C E1 E2 P7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B

1 Generación

2 Generación

3 Generación

4 Generación

c22-3 c33c c100-3

c100-3

c22-3 c33c c200

NS5 c22-3 c33c c200

Pruebas Rápida Aprobada por la FDA

www.orasure.com

Pruebas Rápida Aprobada por la FDA

www.orasure.com

Reactiva

No Reactiva Invalida

Hepatitis E: ¿En Colombia?