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Hepatitis aguda por virus C: diagnstico y tratamientoF. Pons Renedo, J. de la Revilla Negro y J.L. Calleja Panero Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Resumen El tratamiento con interfern (IFN) en los pacientes con hepatitis aguda C es ms eficaz que en pa-cientes con hepatitis crnica, y adems modifica la historia natural de la enfermedad disminuyendo la tasa de cronicidad. Sin embargo, el rgimen ptimo de tratamiento, su duracin y cundo debe ser iniciado ste no estn claramente resueltos. Las guas de prctica clnica sugieren iniciar el tratamiento 8-12 semanas despus del diagnstico y, aunque se han conseguido resultados exce-lentes con IFN convencional, se recomienda el uso de IFN pegilado dada su mayor comodidad de uso. El tratamiento combinado con ribavirina se debe valorar de forma individual.

AbstractAcute hepatitis C virus: diagnosis and treatment

Treatment with interferon (IFN) in patients with acute hepatitis C is more effective than in patients with chronic hepatitis. It also modifies the natural history of the disease, decreasing the rate of chronicity. However, the optimum treatment regime, its duration and when it should be indicated have not been clearly determined. The practical clinical guidelines suggest initiating treatment 8-12 weeks after the diagnosis and although excellent results have been obtained with conventional IFN, use of pegylated IFN is recommended given its greater ease of use. Combined treatment with ribavirin should be evaluated individually.

Palabras Clave:- Hepatitis aguda por virus C

- Interfern

- Ribavirina

- IFN pegilado

Keywords:- Acute hepatitis C virus

- Interferon

- Ribavirin

- Pegylated IFN

Introduccin

El virus de la hepatitis C (VHC) es una de las principales causas de hepatopata crnica en el mundo, y se estima que un 2,5% de la poblacin mundial est infectada1. Sin embar-go, la tasa de nuevos casos resulta muy difcil de evaluar, ya que en un 70% de stos se trata de una infeccin silente o pauci-sintomtica2; en los pacientes sintomticos suele acom-paarse de ictericia, anorexia, nuseas y vmitos, artralgias, mialgias y cefalea, adems de una elevacin de las transami-nasas.

Es necesario un alto ndice de sospecha clnica1 para de-tectar nuevos casos de hepatitis C aguda, y en un elevado porcentaje de casos se diagnostica en el contexto de la vigi-lancia de grupos de riesgo o post-exposicin.

Diagnstico

El diagnstico de la infeccin aguda por el VHC se basa en la deteccin de ARN del virus C (que puede aparecer en las primeras dos semanas tras la exposicin) junto a la documen-tacin de una seroconversin de los anticuerpos del virus C.

En aquellos casos en los que la seroconversin no se pue-de probar (el paciente se presenta ya con anticuerpos anti-VHC positivos) el diagnstico se puede basar en unos crite-rios adicionales: niveles de alanina aminotransferasa (ALT) mayores de 10-20 veces el lmite superior de lo normal, des-cartar otras causas de dao heptico y la sospecha de contac-to de riesgo con el VHC en los 6 meses previos. En la prc-tica clnica es de esta ltima manera como se presentan la mayora de los pacientes.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)

miento se podra retrasar en mujeres que han presentado ictericia o adelantar en pacientes varones con genotipo 1 y alta carga viral.

Cul es el rgimen de tratamiento ms adecuado?

A diferencia de la hepatitis C crnica, no se ha establecido una pauta estndar de tratamiento antiviral en la fase aguda de la enfermedad1 y algunos aspectos del tratamiento estn an bajo investigacin. La mayora de los estudios son abier-tos no aleatorizados e incluyen pocos pacientes, adems di-fieren en la poblacin analizada y en el diseo, por lo que no es posible determinar basndose en la evidencia cientfica cul es el tratamiento ms eficaz.

Tanto con IFN convencional como con IFN pegilado se han logrado tasas de RVS superiores al 90% en series con una gran mayora de pacientes sintomticos, independiente-mente del genotipo.

En el ao 2001 Jaeckel y su colaboradores8 presentaron una tasa de RVS del 98% en un grupo de 36 pacientes trata-dos con IFN convencional (5MU al da 4 semanas y 5MU tres veces a la semana durante 20 semanas ms). La mayora de los pacientes estaban infectados por el genotipo 1.

Posteriormente se han realizado varios estudios tanto con IFN convencional como pegilado en diferentes dosis y con diferente duracin del tratamiento, obtenindose tasas de RVS similares. No se ha realizado hasta la fecha un estu-dio aleatorizado que compare la eficacia del IFN pegilado frente al IFN convencional, en cualquier caso, la mayora de los autores recomienda el IFN pegilado por su mayor facili-dad de uso.

Tampoco se ha determinado cul debe ser la duracin del tratamiento, aunque la mayora de los estudios han analizado el tratamiento durante 12-24 semanas con tasas de RVS similares. Existe algn estudio7 en el que un tratamiento corto de 8 sema-nas influa de forma negativa en la respuesta al tratamiento.

En los diferentes estudios clnicos se han determinado al-gunos factores que pueden influir de forma favorable en la tasa de curacin de la infeccin, entre estos se encuentran la pre-sentacin sintomtica con ictericia, la transmisin nosocomial, una carga viral baja, una edad inferior a 30 aos y la reduccin rpida de la carga en las primeras semanas. Teniendo en cuen-ta todos estos factores se podra decidir prolongar el trata-miento de forma individual en algunos casos.

La eficacia del tratamiento combinado con ribavirina se ha analizado9 en algunos estudios sin que mejore los resulta-dos del IFN, aunque podra recomendarse de forma indivi-dualizada en aquellos pacientes en los que existen dudas sobre la cronicidad del cuadro o en los que exista otra hepatopata asociada que pudiera comprometer los resultados del IFN en monoterapia.

En los pacientes portadores del virus de la inmunodefi-ciencia humana (VIH) con infeccin aguda por el VHC se han conseguido tasas de RVS del 60-70%, algo inferiores que en la poblacin monoinfectada, pero an as ms altas que en los pacientes con infeccin crnica, por lo que en este grupo de pacientes tambin se recomienda el tratamiento precoz9.

El despistaje serolgico no es fiable, ya que los anticuer-pos pueden tardar hasta 12 semanas en detectarse y existe la posibilidad de que se den falsos positivos.

TratamientoLa alta tasa de cronicidad que presenta la infeccin por el VHC y las complicaciones que la infeccin crnica puede llegar a producir, son motivo ms que suficiente para plan-tearse la necesidad de un tratamiento con la esperanza de que la terapia antiviral precoz pueda controlar la infeccin y evi-tar la cronicidad3.

Existe suficiente evidencia que demuestra que el tratamiento temprano reduce la tasa de cronicidad de la infeccin. En un metaa-nlisis4 que incluy 16 estudios comparando el tratamiento en la fase aguda con interfern (IFN) frente a la resolucin espon-tnea de la infeccin se comprob que el tratamiento reduca en un 49% el riesgo de cronicidad. Adems, la mayora de los estudios que han analizado el tratamiento con IFN convencio-nal o pegilado en una fase temprana han demostrado tasas de respuesta viral sostenida (RVS) del 80-90%, cifras muy supe-riores a las obtenidas en la fase crnica de la enfermedad, lo que pone de manifiesto que el tratamiento precoz puede ser bene-ficioso y modificar la historia natural de la enfermedad3.

Cundo se debe comenzar el tratamiento?

Es importante saber que un 26% (20-67%) de los pacientes pueden llegar a eliminar el virus de forma espontnea, he-cho que ocurre principalmente durante los primeros 3 me-ses de la infeccin. Entre los factores favorables para una curacin espontnea se encuentran el gnero femenino, la enfermedad sintomtica, una edad inferior a 30 aos, el ge-notipo 3, la carga viral baja y algunos polimorfismos genti-cos en la regin del gen del IL28B5 que se han relacionado con la respuesta inmune del husped. Por lo tanto, comen-zar el tratamiento inmediatamente despus del diagnstico puede llevar a tratar de forma innecesaria a algunos pacien-tes que pueden aclarar de forma espontnea el virus. Sin embargo, retrasar excesivamente el inicio del tratamiento tambin puede ser contraproducente.

El mismo metaanlisis referido anteriormente4 tambin permiti concluir que retrasar el tratamiento hasta 8 sema-nas no modificaba la tasa de RVS. Un estudio japons6 tam-bin demostr que el tratamiento con IFN era ms efectivo si se comenzaba de forma precoz (en las 8 primeras semanas), Por el contrario, en un estudio multicntrico reciente se ob-serv que iniciar el tratamiento con IFN pegilado en las 8-12 semanas del comienzo de los sntomas tena como resultado una tasa de RVS significativamente mayor que en un grupo de pacientes en los que se comenz a partir de la semana 207.

Por lo tanto, actualmente se recomienda esperar de 8 a 12 semanas antes de comenzar el tratamiento con IFN, per-mitiendo as identificar a los pacientes que van a aclarar el virus de forma espontnea, sin comprometer los resultados del tratamiento a largo plazo. Dentro de este rango, el trata-

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HEPATITIS AGUDA POR VIRUS C: DIAGNSTICO y TRATAMIENTO

Tratamiento PEG-IFN 24 semanas.

PCR PCR persiste +Probablementese trate de una

hepatitis crnica reagudizada

SNo

ALT > 400Contacto de riesgo

Hepatitis aguda C

Anti-VHC Anti-VHC +

Descartada Hepatitis Aguda C

PCR VHC negativaPCR VHC positiva

Sospecha clnica de hepatitis aguda

Estudio completo de hepatitis aguda, incluido RNA-VHC

Seroconversin a anti-VHC +

Seguimiento 8-12 semanas

Seguimiento

Valorar aadir Ribavirina o prolongarsi existen dudas sobre cronicidad

Fig. 1. Manejo clnico de la hepatitis aguda por virus C de la hepatitis.PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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Hepatitis aguda por virus C: diagnstico y tratamientoIntroduccinDiagnsticoTratamientoCundo se debe comenzar el tratamiento?Cul es el rgimen de tratamiento ms adecuado?

Conflicto de interesesBibliografa