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Hemorragias III Trimestre del Embarazo

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Instituto Enfermería Materna

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Placentación Normal

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Causas

Placenta Previa

Desprendimiento de Placenta Normo Inserta

Rotura Uterina

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Placenta Previa

Definición:

Según la situación de la placenta en relación con el segmento uterino inferior y el orificio interno se distinguen diferentes grados de placenta previa.

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Tipos de Placenta Previa Tipos de Placenta Previa

33% 33%

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CLASIFICACIÓN

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Frecuencia

0,1 y 1%.

1: 175 casos clínicos, o 1:500 embarazos aproximadamente.

Una tercera parte se trataría de placenta previa total, una quinta parte previa parcial, y una mitad de localización baja.

Se observan con mayor frecuencia en embarazos de fetos masculinos que en los fetos femeninos (proporción 129:100).

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Etiología

Endometritis pos parto o post aborto, legrado post aborto, cesárea, enucleación de un mioma, partos que se suceden con frecuencia, multiparidad y edad avanzada

Antecedentes de infección puerperal, retención placentaria y antecedente de placenta previa.

Embarazo Gemelar.

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Etiología

En mujeres de más de 39 años de edad la placenta previa es 3 veces más frecuentes que en las menores de 20 años.

Después de la implantación en el cuerpo, una hemorragia de implantación intensa arrastraría el huevo, que sería entonces expulsado o bien se implantaría de nuevo en el segmento uterino más bajo.

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Fisiopatología

Trombosis de los espacios sanguineos de la placenta situados por encima del conducto cervical.

Trombosis en el “seno marginal” del orificio interno. Desplazamiento de superficie entre placenta y pared

uterina y provoca con ello una abertura de los vasos deciduales o del espacio intervelloso.

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Fisiopatología

El mayor aporte sanguíneo a esta región del útero como consecuencia de la implantación baja justifica la mayor hemorragia.

Junto a los espacios sanguíneos maternos se desgarran los

vasos de las vellosidades con la consiguiente pérdida hemática fetal.

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Diagnostico

Hemorragia vaginal

Anomalías de posición del feto y el cuello.

Presentación fetal

Presentaciones transversales y oblicuas

Presentaciones pelvianas

Orificio uterino alto y muy desplazado hacia el sacro.

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Pronóstico

Obstétrico.

Fetal y Neonatal.

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D P P N I

Definición:

Separación completa o parcial, abrupta e intempestiva, de la placenta de la basal decidual en el cuerpo uterino después de las 20 semanas de gestación.

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D P P N I

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D P P N I

Responsable de ⅓ de las hemorragias del 2º y 3º trimestre

Mortalidad fetal 30 a 60%

Frecuencia 0,65% de las gestaciones

5 a 35 casos por 1000 gestaciones

HIE en 50% casos de DPPNI

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DPPNI - Factores de Riesgo

HIE Multiparidad Rotura Prematura de Membranas Brevedad real cordón umbilical Síndrome hipotensión supina Traumatismo Edad materna Antecedente DPPNI Cesáreas anteriores (incidencia 2,4%, RR 1,9) Alcoholismo Tabaquismo

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TIPOS DE DPPN I

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Clasificación DPPNI

Leve: Hemorragia inferior a 100 ml Aumento leve o ausente de la reactividad uterina Sin alteración de la FCF No hay signos de shock y discoagulopatías

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Clasificación DPPNI

Moderada:

Hemorragia externa de 100 a 500 ml Tono uterino aumentado Ligero Schock FCF alterada o ausente

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Clasificación DPPNI

Grave: Hemorragia externa superior a 500 ml Tétanos uterino Schock moderado e intenso Muerte fetal Coagulopatía

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D P P N I

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Cuando se desprenden las membranas ovulares se forma un hematoma retromembranoso o subcoriónico.

En examen ultrasonográfico el hematoma subcoriónico suele confundirse con colecciones de líquido amniótico.

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Complicaciones DPPNI

MADRE: Anemia Coagulopatías Hemotransfusiones Histerectomía Infecciones puerperales Utero de Couvelaire Insuficiencia renal

NEONATO:

Prematuridad

Bajo peso al nacer

Sufrimiento fetal

Mortalidad Perinatal

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RBGO 2004;26(9):709-

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Indicadores DPPNI

Dolor abdominal agudo

Hemorragia vaginal escasa y obscura

Hipertonía uterina

Identificación del coágulo fuertemente adherido a la placenta

Disminución fibrinógeno, protrombina, Factor V y plaquetas

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Diagnóstico ecográfico

Cuando el hematoma cubre más del 50% de la superficie placentaria el indice de diagnóstico ultrasonográfico es de 85%

Cuando el hematoma cubre más del 50% de la superficie placentaria el indice de diagnóstico ultrasonográfico es de 15%

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Objetivos Terapéuticos:

I. Asegurar el estado materno.

II. Asegurar el estado fetal.

III. Evitar las complicaciones.

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MANEJO CLINICO MANEJO CLINICO

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Definir estado hemodinámica inicial y las pérdidas estimadas de sangre.

Clasificar el sangrado como: leve, moderado, severo.

Iniciar administración de líquidos intravenosos.

Definir necesidad de transfusión. Hb< 7g/dl ó discoagulopatías.

Preparar para vía alta.

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I. Asegurar Estado Materno

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Definir edad Gestacional.

Evaluar la función de la unidad feto-placentaria.

Ante presencia de SFA: vía Alta.

Definir edad Gestacional.

Evaluar la función de la unidad feto-placentaria.

Ante presencia de SFA: vía Alta.

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II. Asegurar Estado Fetal

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Interrupción sobre las 36 semanas.

Interrupción si sangramiento provoca compromiso materno.

Reposo absoluto.

Inducción Maduración Pulmonar.

Útero-inhibición si hay actividad uterina.

Seguimiento ECO.

Interrupción sobre las 36 semanas.

Interrupción si sangramiento provoca compromiso materno.

Reposo absoluto.

Inducción Maduración Pulmonar.

Útero-inhibición si hay actividad uterina.

Seguimiento ECO.

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III. Evitar las Complicaciones

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Enfoque de casos de Hemorragias III trimestre

Posible historia de traumatismo

Características de la hemorragia

Presencia o ausencia de dolor

Antecedentes de hemorragia

Signos vitales maternos y fetales

Exploración

Exámenes laboratorio

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Enfoque de casos de Hemorragias III trimestre

Pruebas de laboratorio:

Hemoglobina y hematocrito

Tiempos de protrombina

Recuento plaquetario

Nivel de fibrínogeno

Examen de orina

Grupo y Rh

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