Gua de Referencia Rpida Diagnstico y Tratamientode la Hemorragia Vtrea GPC Gua de Prctica Clnica Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-177-09 Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea Gua de Referencia RpidaH431 Hemorragia vtrea GPCDiagnstico y Tratamiento de la Hemorragia VtreaISBN en trmite DEFINICIN Lahemorragiavtreasedefinecomounahemorragiaenlacavidadvtreanormaloporrupturadenuevos vasos de la retina, estas se producen cuando la sangre atraviesa la membrana interna o la hialoides posterior y penetra en la cavidad vtrea, generalmente causada por el desprendimiento del vtreo y conduce a prdida delavisinporopacidadvtrea.Lahemorragiavtreapuedeserintravitrea(esdecir,enlassustanciasdel vtreo)oretrovitrea(subhialoidea)cuandoseproduceenelespacioentreelvtreoylasuperficiedela retina. FACTORES DE RIESGO Enfermedades vasculares de retina Padecimientos hematolgicos, inmunolgicos, inflamatorios, infecciosos Antecedentes quirrgicos oftalmolgicos Uso de medicamentos Trauma ocular CUADRO CLNICO El dato clnico ms importante es una baja visual unilateral, sbita y no dolorosa. El paciente puede referir que estuvo precedido por fotopsias y miodesopsias El examen ocular debe incluir el ojo daado y el contralateral INTERROGATORIO Antecedentes sistmicos como: DM HAS Neoplasias Enfermedad hematolgica Enfermedad inmunolgicas Enfermedad reumatolgicas Enfermedad infecciosos Uso de medicamentos Antecedentes oftalmolgicos: Retinopata diabtica Fotocoagulacin. Antecedentes quirrgicos Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea EXPLORACINOFTALMOLGICA Agudeza visual Exploracin de anexos Motilidad y reflejos oculares Gonioscopia Segmento anterior Tensin intraocular Fondo de ojo bajo dilatacin pupilar El examen ocular debe incluir el ojo daado y el contralateral DIAGNSTICO Clnico: Considerando la informacin obtenida durante la historia clnicay observando directamente la sangre en cavidad vtrea. Ultrasonografa: Se recomienda realizarlo en casos de hemorragia densa para conocer el estado de la interfase vtreo-retina y valorar indicacin de vitrectomia Considerar radiografa simple y TAC en caso de sospecha de cuerpo extrao intraocular TRATAMIENTO FARMACOLGICO No est indicado TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Elmanejodeeleccindependedevariosfactorescomoedaddelpaciente,duracindelaenfermedad, agudezavisual,presinintraocular,cantidaddelsangrado,estadodelaretina,presenciaoausenciade neovasoseniris,tratamientodelser,estadodelcristalinoypresenciaoausenciadedesprendimientode vtreo posterior Tradicionalmenteesconservador.Indicarreposo,conlacabezaelevadadurantelosprimerosdasy esperar a que aclare el sangrado para permitir una mejor visualizacin de la retina. Realizar ultrasonido de control cada 4 semanas hasta que se aclare o bien, hasta que se decida envi a tercer nivel. TRATAMIENTO QUIRRGICO Objetivo: eliminar la opacidad del vtreo y retirar la cara posterior de la hialoides ( que funciona como apoyo estructural para la proliferacin fibrovascular y su eliminacin evita la re-proliferacin) Indicaciones de vitrectoma temprana Pacientes con diabetes tipo 1 Pacientes con proliferacin fibrovascular grave con o sin desprendimiento de retina que amenaza la mcula RDPgraveconneovasosdentroyfueradelnerviopticoquenorespondenaunafotocoagulacin agresiva y ampliaDiabticostipo2condesprendimientotraccionaldelaretinaqueamenazanlamculaIndicacionesde vitrectomia basadas en el DRVS Hemorragiavtrea,enparticularsipermanecemsde3mesessinevidenciadereabsorcinenlos diabticos tipo 2. Hemorragiasrepetidasenperodoscortosdetiemposisesospechaderetinopataproliferativa severaDiagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea Falta de respuesta al tratamiento extenso de foto coagulacinEndiabticostipo2conhemorragiavtreaqueesdemasiadoseveraparapermitirfotocoagulacinyRDP avanzada en un intento de salvar visin. TRATAMIENTO DE LSER Lafotocoagulacinpanretinianaconlsersedebellevaracaboparaayudaraprevenirlare-sangrado,re-proliferaciny rubeosis. REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN Se recomienda envo urgente a segundo nivel a pacientes con disminucion sbita de la vision envo ordinario a pacientes con miodesopsias REFERENCIA AL TERCER NIVEL DE ATENCIN Pacientes con indicacin de vitrectomia Pacientes con cuerpo extrao intraocular CONTRAREFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN Una vez realizado el procedimiento quirrgico y fotocoagulacin. ENVIOS O CONTRARREFERENCIA A PRIMER NIVEL Una vez que se ha reabsorbido la hemorragia vtrea y se le haya dado tratamiento correspondiente SEGUIMIENTO Con valoraciones semestrales con el oftalmlogo y control de padecimiento de base en su UMF INCAPACIDAD Vara dependiendo del tratamiento otorgado y de la enfermedad de base. Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea ALGORITMOS Diagnstico de hemorragia vtrea AGOSTO 2009INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALReunin Oaxtepec 2008HEMORRAGIA VITREA No aclara Seguimiento por 6 meses UltrasonidoEvaluacin de interfase vtreo-retinaPermite observar la retina No permite observar la retina Tiene indicacin de vitrectomia No existe indicacin de vitrectomia Alta a oftalmologa de segundo nivel Tratamiento conservador Control por USG mensual, reposo con posicin semifowler y evite las maniobras de Valsalva Aclara Manejo especifico de la lesin Vitrectoma Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea Cuadro I. Causas Menos Frecuentes de Hemorragia Vitrea A. Enfermedades oculares (a) Vascular 1. Enfermedad de Coats 2. Malformaciones vasculares de la retina 3. Retinopata del prematuro 4. Sndrome ocular sistmico5. Oclusin de rama de la arteria retiniana 6. Oclusin de arteria central de la retina 7. Aneurisma coroideo 8. Ruptura de vena retiniana 9. Neovascularizacin en retinotomias 10. Uvetis hipertensiva 11. Persistencia de arteria hialoidea 12. Retinopata por estasis venosa 13. Corto circuitos arterio-venosos (b) Inflamatorias 1. Vasculitis de retina 2. Enfermedad de Behcet 3. Sarcoidosis 4. Esclerosis mltiple con vasculitis5. Pars planitis 6. Retinitis sifiltica 7. Dermatomiositis 8. Lupus eritematoso sistmico 9. Toxocara (c) Complicaciones de procedimientos quirrgicos 1. Efectos secundarios de fotocoagulacin retiniana 2. Migracin de banda escleral 3. Implante de molteno 4. Trabeculectoma 5. Perforacin ocular durante inyeccin retro o peri bulbar 6. Implante secundario de lente intraocular 7. Remocin del lente intraocular de cmara posterior 8. Alteracin de vasos iridianos por el prolapso del hptica de un lente de cmara posterior 9. Neovascularizacin en la herida de catarata 10. Despus de la extraccin de catarata 11. Queratoplastia penetrante (d) Tumor 1. Retinoblastoma 2. Hemangioma cavernoso del nervio ptico 3. Hamartoma 4. Tumores vasoproliferativos 5. Angioma retiniano 6. Hamartoma astroctico de la retina 7. Melanoma maligno coroideo (e) Miscelneos 1. Retinosquisis bullosa senil 2. Retinosquisis juvenil 3. Desgarro retiniano 4. Retinitis por polvos de talco 5. Retinosis pigmentaria 6. oxigenacin extracorprea B. Mecanismos indirectos 1. Pseudotumor cerebri 2. Retinopata por valsalva 3. Compresin torcica 4. Recin nacido despus de parto vaginal 5. Sobre-esfuerzo fsico C. Desordenes hematolgicos 1. Trombocitopenia 2. Prpura trombocitopnica idioptica 3. Hemofilia 4. Anemia perniciosa 5. Coagulacin intravascular diseminada 6. Sndrome de Von Willebrand 7. Deficiencia de protena C 8. Terapia anticoagulante D. Idioptico 1. Hemorragia macular intrarretiniana solitaria Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea Cuadro II. Otras Causas de Hemorragia Vtrea Oculares Queratoplastia penetrante Asfixia traumtica Anclajes en sulcos de lentres intraoculares Inyecciones intravitreas Sndrome de Terson Apnea del sueo Fibroplasia retrolental Roturas retinianas Desprendimientodevtreoposteriorhasta enun7.5%debidoalmecanismode avulsin de los vasos superficiales retinianos Tumoresintraocularescomoelmelanoma maligno , retinoblastoma y metstasis Uvetiscrnicaporneovasosenlabasedel vtreo Sndrome de avulsin de vasos retinianos Hemorragias retinianas Enfermedad de Purtscher Neovascularizacin tras ciruga Malaria Cuerpo extrao intraocular Oclusin de vena retiniana Vasculopatia polipoidal coroidea Degeneracin macular relacionada Desprendimiento coroideo a la edad Neovascularizacion retiniana Persistencia de arteria hialoidea Retinosquisis juvenil Influenza Reaccin a la indometacina Fotocoagulacin con lser de argn Drusas del nervio ptico Enfermedad de Coats Sistmicas Facomatosis como esclerosis tuberosa y Enfermedad de Von Hippel-Lindau Enfermedadeshematolgicascomoanemias, hemofilia,policitemiavera,mielomamltiple, prpuratrombocitopnica,anemiadeCooley, anemia declulas falciformes Enrecinnacidosunfactorpredisponenteesla retinopata del prematuro en su fase previaas como lostraumatismosdelnacimientoydelnio maltratado Usodeanticoagulantes,antiplaquetariosyaspirinaen retinopata diabtica proliferativa Estornudos,vomitoytosenpacientescon retinopatadiabticaproliferativapormaniobrade Valsalva Enfermedadesdelcolgenoyreumatolgicastales como : LUPUS, poliarteritis nodosa, escleroderma Idioptico hasta en un 0.4%o bien uno de casa 100 000 casos Sndrome de Silverman Toxicidad por arsnico Ascaridiasis y teniasis Hipertensin,hipercolesterolemiaeinfartoal miocardio Degeneracin disciforme hemorrgica Enfermedad de Behcet Sfilis adquirida Fiebre del dengue Tuberculosis Enfermedad de Buerger Sndrome de Grnblad-Strandberg Cisticercosis Disproteinemias Coagulacin intravascular diseminada