Hemorragia variceal Manejo en urgencias...
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SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA, A.C. Internacional Federation For Emergency Medicine
M i e m b r o T o t a l
Hemorragia variceal Manejo en urgencias
preendoscópico
Dr. Hector Eduardo Sánchez Aparicio
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Hemorragia variceal
Objetivos:
Mostrar el impacto de la hemorragia variceal
Determinar la fisiopatología de la formación de VE
Concluir cual es el mejor manejo de urgencias del
paciente con hemorragia variceal
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Hemorragia variceal
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Hemorragia variceal
Complicaciones de la cirrosis
Cirrosis
Hipertensión portal
Ascitis
Varices esofágicas
Síndrome hepatorenal
Peritonitis bacteriana espontánea
Insuficiencia hepática
Encefalopatía
Ictericia
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Hemorragia variceal Complicaciones de la cirrosis
Hipertensión portal presión mayor de
5mmHg y ocasiona VE
Pacientes compensados 30 a
40% descompensados 60%
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Hemorragia variceal
• 50-60% de los cirróticos poseen VE
• 30% de los pacientes con VE sangran en el 1er
año desde el diagnóstico
• Sin tratamiento profiláctico el 70% resangran:
Mayoría en los primeros 10 días (mayor riesgo
en primeros 3 días)
• Mortalidad En el primer episodio de HDA
variceal 40-70%Aumenta en cada episodio de
resangrado
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Hemorragia variceal
Magnitud del problema
• Complicación frecuente (30-50%)
• Elevada mortalidad hospitalaria (20-50%)
• Riesgo elevado de resangrado
• 30% durante la primera semana
• 50% durante el primer año
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Hemorragia variceal
Etiología:
• Varices esofágicas 20 52.60%
• Gastritis erosiva 8 21.05%
• Ulcera péptica 8 21.05%
• Otros 2 5.26%
38 100.0% H. Gral. de México Gastroenterología Octubre,2001.
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Hemorragia variceal
Mecanismos de formación variceal
Factores hemodinámicos
Aumento de presión y flujo
sanguíneo
Factor anatómico Angiogénesis
FCEV
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Hemorragia variceal Curso clínico de la cirrosis hepática
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Várices No ascitis
Ascitis +- Varices
Sangrado +- Ascitis Muerte
Co
mp
en
sad
a
De
sco
mp
ensa
da
1%
3.4%
20%
57%
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Hemorragia variceal
Prevalecía y tamaño variceal en pacientes cirróticos al momento del diagnóstico
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Hemorragia variceal
Riesgo de ruptura según tamaño variceal
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Hemorragia variceal
• Etiología Varices Esofágicas hipertensión Portal (HTP) • Etiología HTP: 90% Cirrosis
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Hemorragia variceal
En la cirrosis existe:
• Aumento de resistencia intrahepatica
– Estructural: Nódulos, fibrosis
– Dinámica: Vasoconstricción
• Aumento flujo portal:
• Vasodilatación esplácnica
• Retención hidrosalina
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Hemorragia variceal
Resistencia vascular hepática
Aumento de resistencia vascular
Endotelina angiotensina I y estimulo alfa adrenérgico
Disminución n de resistencia vascular
ON, prostaciclina drogas vasodilatadoras
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Hemorragia variceal
• Arquitectura alterada
Cirrosis
• Desequilibrio vasoconstricción vasodilatación
Circulación hiperdinámica
• Hipertensión portal
severidad
• Factores precipitantes
Hemorragia
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Hemorragia variceal
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Hemorragia variceal
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Hemorragia variceal
Unión gastroesofágica. Aspectos locales
0
5
10
15
20
25
30
35
normal hpt. Portal
Are
a d
e m
uco
sa o
cup
ada
po
r va
sos Esófago
Unión g-e
Estómago
La unión gastroesofágica presenta un plexo vascular superficial significativamente mas desarrollado que el gástrico y el esofágico
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Hemorragia variceal
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Hemorragia variceal Secuencia FP en la hemorragia por varices
Aumento presión portal Hemorragia varicosa
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Hemorragia variceal
HDA POR VE: ¿POR QUÉ?
Las VE se rompen cuando la tensión ejercida sobre su pared es excesiva y
sobrepasa un valor umbral
Ley de Laplace-FrankTensión
= Presión transmural radio / grosor
1.- Tamaño de la VE, el mas importante
2.- Signos rojos en su pared
3.- Grado funcional de Child-Pugh
4.- GPP > 12 mmHg
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Hemorragia variceal
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Hemorragia variceal Ley de Frank-Laplace
La tensión parietal de la aorta tiene valores de 170 000 a
200 000 dinas/cm, lo cuál corresponde a un radio de 1.5 cm
y a una presión de 100 mm Hg. Los capilares cuya tensión
parietal es de solo 16 a 17 dinas/cm (0.0005 cm) y su
presión interna (17 a 25 mmHg). El diámetro pequeño de
los capilares es una propiedad que les permite soportar
presiones relativamente grandes aunque su pared sea lábil.
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Hemorragia variceal Evidencias del rol de la presión portal (PP) en la
hemorragia variceal
• No se registra sangrado variceal en pacientes PP menor
de 12 mmHg
• Los pacientes tratados farmacológicamente que
disminuyen su PP por debajo de ese limita permanecen
libres de sangrado
• Los controles no tratados que espontáneamente
descienden PP menor a 12 mmHg no resangran
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Hemorragia variceal
Factores precipitantes del evento agudo
• Ritmo circadiano de la hemorragia:
7-9, 19-23 hrs
• Incremento del riego sanguíneo digestivo postprandial
(aumenta PP=14%)
• Infecciones bacterianas en el cirrótico
– Estudio multicentrico: mayor sangrado en pacientes
infectados (8 vs 2 % sobre 1060 cirróticos)
Rev. Esp de gastroenterología ag 2007
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Hemorragia variceal
Factores de riesgo HDA por VE
1.Riesgo de rotura VE es proporcional a:
– Tamaño VE
– Presión variceal (P portal) (Ley de Laplace)
2.Estadio avanzado de cirrosis
3.Postprandio
4.Ingesta alcohólica
5.Infecciones Rev. Esp. de gastroenterología ag. 2010
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Hemorragia variceal
Gastroenterology Clinics of North America. 2000.29(2):337-371.
Presión intravariceal y riesgo de sangrado
Presión variceal (mmHg)
Incidencia de sangrado(%)
<13 0
<13 y >14 9
<14 y >15 17
<15 y >16 50
>16 72
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Hemorragia variceal
Evaluación
Sin repercusión hemodinámica ???
-TA sistólica >110mmHg
-FC <100xmin.
-Ausencia de ortostatismo
-Piel, color, temperatura
Shock oculto
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Hemorragia variceal
Evaluación
Con repercusión hemodinámica
-TA sistólica <110mmHg.
-FC >100xmin.
-Cambios con ortostatismo.
-Evidencia de hipoperfusión
(palidez, LLc, alt.alerta, oliguria).
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Hemorragia variceal
Hemorragia Acidosis
Hipotermia Coagulopatía
Muerte
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Hemorragia variceal
Tratamiento del sangrado por varices
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Hemorragia variceal
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Hemorragia variceal Evaluación y Tratamiento:
• A, B, C, reanimación.
• Hemorragia activa o no.
• Tratamiento especifico
• Endoscopia: 85% precisión diagnóstica
• Prevenir complicaciones
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Hemorragia variceal
Sospecha de sangrado variceal
• Medidas generales
• Manejo de complicaciones asociadas
• Tratamiento farmacológico precoz
• Terlipresina
• Octreotide
![Page 36: Hemorragia variceal Manejo en urgencias preendoscópicoprofesionales.ferring.com.mx/wp-content/uploads/2013/11/... · 2014-10-29 · Hemorragia variceal Ley de Frank-Laplace La tensión](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022041108/5f0b2e847e708231d42f4023/html5/thumbnails/36.jpg)
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M i e m b r o T o t a l
Hemorragia variceal
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Hemorragia variceal
Medidas generales
• Reposición cuidadosa de la volemia (Hcto 21-27%)
• Prevención de las infecciones
• Tratamiento de la encefalopatía (Lactulosa)
• Monitoreo de la función renal (40 ml/hora)
• Intubación endotraqueal (encefalopatía)
• Corrección de la coagulopatía ???
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Hemorragia variceal
Reposición de la volemia
![Page 39: Hemorragia variceal Manejo en urgencias preendoscópicoprofesionales.ferring.com.mx/wp-content/uploads/2013/11/... · 2014-10-29 · Hemorragia variceal Ley de Frank-Laplace La tensión](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022041108/5f0b2e847e708231d42f4023/html5/thumbnails/39.jpg)
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Hemorragia variceal
Reposición excesiva
• Ausencia de Compliance
• Resangrado Iatrogénico
• Política Transfusional:
Restrictiva 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
basal reposicion
normal
cirrotico
Presión Portal
Hemorragia
Shifting LEC → IV + REPOSICIÓN
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Hemorragia variceal
La reposición de todo el volumen perdido determina:
• Mayor riesgo de resangrado
• Ascitis, edema e hipertensión intrabdominal
![Page 41: Hemorragia variceal Manejo en urgencias preendoscópicoprofesionales.ferring.com.mx/wp-content/uploads/2013/11/... · 2014-10-29 · Hemorragia variceal Ley de Frank-Laplace La tensión](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022041108/5f0b2e847e708231d42f4023/html5/thumbnails/41.jpg)
Hemorragia variceal Bases fisiopatológicas del tratamiento
farmacológico
![Page 42: Hemorragia variceal Manejo en urgencias preendoscópicoprofesionales.ferring.com.mx/wp-content/uploads/2013/11/... · 2014-10-29 · Hemorragia variceal Ley de Frank-Laplace La tensión](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022041108/5f0b2e847e708231d42f4023/html5/thumbnails/42.jpg)
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Hemorragia variceal
Fármacos
I.Vasoconstrictores esplácnicos
Control sangrado variceal 80 %
1.Vasopresina: Complicaciones por alta
vasoconstricción extraesplácnica: Debe
asociarse con nitroglicerina IV
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Hemorragia variceal Fármacos
I.Vasoconstrictores esplácnicos
2.Terlipresina
– Mayor vida media: bolos IV cada 4-6 hrs.
– Menor efecto extraesplácnico: menores complicaciones
– Único que disminuye mortalidad
– Disminuye riesgo SHR
3.Somatostatina
4.Ocreotide
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Hemorragia variceal
Terlipresina
• Indicación: desde la sospecha de HDA variceal
• Contraindicciones: Embarazo
• Uso con precauciones:
Coronariopatía, insuficiencia cardiaca, HTA
severa, asma.
• Interacciones:
Propofol: Riesgo de bradicardia extrema
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Hemorragia variceal
Terlipresina
• Administración: Bolos IV en 2 minutos, con monitoreo ECG, PA
• Dosis:
– Hasta control de sangrado 1-2 mg c/4 hrs
Menos de 50 Kg: 1 mg
50 - 70 Kg: 1.5 mg
Más de 70 Kg: 2 mg
– Luego de detenida: 1 mg cada 4 hrs
• Duración de tratamiento: 3 días
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Hemorragia variceal
Terlipresina vs. Vasopresina
Igualmente efectivas
Terlipresina vs. Octreótido
Superior terlipresina por disminuir mortalidad
y costos
IMSS 2006
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Hemorragia variceal
Terlipresina vs. Sonda de balones
Monoterapia terlipresina tan efectivo como
el taponamiento esofágico
Terlipresina vs. Sonda Linton-Michel
Mejor la sonda pero con más resangrado
Terlipresina vs. Escleroterapia
Igualmente eficaces
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Hemorragia variceal Terapia endoscópica más farmacológica vs terapia
endoscópica sola en sangrado variceal Sclero + Octreotide Besson, 1995
Ligation + Octreotide Sung, 1995
Sclero + Octreotide / ST Signorellu 1996
Sclero + Octreotide Ceriani, 1997
Sclero + Octreotide Signorelli, 1997
Sclero + ST Avgerinos, 1997
Sclero + Octreotide Zuberi, 2000
Sclero / ligation + Vapreotide Cales, 2001
TOTAL
Riesgo relativo
Bañares R et al, Hepatology 2002
0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
terapia endoscópica sola terapia endoscópica más farmacológica
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Hemorragia variceal Tratamiento farmacológico
![Page 50: Hemorragia variceal Manejo en urgencias preendoscópicoprofesionales.ferring.com.mx/wp-content/uploads/2013/11/... · 2014-10-29 · Hemorragia variceal Ley de Frank-Laplace La tensión](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022041108/5f0b2e847e708231d42f4023/html5/thumbnails/50.jpg)
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Hemorragia variceal Terlipresina contracción de músculo liso
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Hemorragia variceal
Fortalezas de Terlipresina
Menor incidencia de re-sangrado
Menor mortalidad
Efecto prolongado
Fácil de manejar
Presencia internacional AASLD, OMS, SMH, la red
intecolegiada escocesa para uso de este fármaco
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Hemorragia variceal
Fortalezas de Terlipresina
Recomendada para el manejo del síndrome Hepato-
renal SHR
Farmaco-economía ahorro por:
Disminuye días estancia, procedimientos, consumo de
insumos, costos institucionales disminuye la perdida
de AVISA.
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Hemorragia variceal
Precauciones
Vigilancia de la tensión arterial, de la frecuencia
cardiaca, del equilibrio hidro-electrolítico, y cuidado
cuando se administre en pacientes hipertensos o con
insuficiencia cardiaca.
Solo se administra por vía intravenosa
![Page 54: Hemorragia variceal Manejo en urgencias preendoscópicoprofesionales.ferring.com.mx/wp-content/uploads/2013/11/... · 2014-10-29 · Hemorragia variceal Ley de Frank-Laplace La tensión](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022041108/5f0b2e847e708231d42f4023/html5/thumbnails/54.jpg)
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Hemorragia variceal
Precauciones
Aumenta efecto hipotensor de los betabloqueadores
Reduce frecuencia y el gasto cardiaco
Uso racional en pacientes bajo efectos de sedación por
propofol o sufentanil
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Hemorragia variceal
Contraindicaciones
Embarazo
Insuficiencia renal crónica
Mayores de 70 años
Pacientes asmáticos e insuficiencia respiratoria
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Hemorragia variceal
Evitar complicaciones Cirrosis Antibioticos
Ciclo corto de ATB (7 días) en todo cirrótico con
HDA de cualquier etiología
1.Norfloxaina 400 mg cada 12 hrs VO
2.Ciprofloxacina IV o VO
3.Ceftriaxona 1 gr/día IV
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Hemorragia variceal
Resumen
1. Sospecha precoz HDA variceal
2. ABC: cautela en reposición
(Hipotensión permisiva, Hb ~ 8)
3. Método de barrera
4. Farmacoterapia terlipresine
5. Monitoreo continuo
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Hemorragia variceal
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