Hemorragia Subaranoidea
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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Historia Clínica
Mujer de 58 años
Antecedentes de Hipertensión Arterial en tto.
Estando tranquila en su casa inicia bruscamente, dolor de cabeza intensísimo cayendo desmayada.
Observada por su marido quien llama a SAMU
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Tomografía cerebral
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DefiniciónEs la presencia de sangre el el espacio subaracnoídeo, ya sea como única expresión patológica o asociada a hemorragia intracerebral o intraventricular
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Generalidades. Incidencia: 6-16 por 100.000 Edad: 50 - 60 años, desde los 15 años. Sexo: 3:2 (mujeres). Factores de Riesgo:
Tabaco: rol confirmado. HTA. Embarazo. Cocaína. ACO. OH Diabetes.
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Generalidades.
Detección de un aneurisma asintomático: Clipaje recomendado para los aneurismas de un diámetro superior a 5 mm.
Se debe hacer detección de aneurismas no rotos en poblaciones de alto riesgo: poliquistosis renal, síndrome de Marfan, enfermedad de Ehler Darlos.
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Etiología
80%: aneurisma roto. 5%: MAV 1%: otras causas. 10%: desconocidas.
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Aneurisma CerebralAneurisma Cerebral
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Angiografia cerebral
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Importancia.
8-12% fallece antes de la atención médica. Del resto:
1/3 muere por: deterioro progresivo (10%).Resangramiento (10%).Vasoespasmo (10%).
50 % fallece dentro del primer mes 1/3 cursan con déficit neurológico. 1/3 tienen buenos resultados finales.
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Clínica Cefalea: intensa, repentina e inhabilitante.(97%). Signos meningeos. Pérdida de conciencia (50% ) Vómitos. Dolor cervical. HTA. Fotofobia. Ptosis - diplopia. Déficit focal. Hemorragia ocular.
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Diagnóstico
TAC cerebral: (+) en 95% de los casos.
20% hidrocefalia ag. 20 - 40% HIC. 13 - 28% HIV. 2 - 5% HSD. Infartos. Localizaciones de aneurisma.
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HHSA SA GRADOS CLINICOS GRADOS CLINICOS
grado 0
grado 1
grado 2
grado 3
grado 4
grado 5
Aneurisma no roto
Asintomático o mínima cefalea o leve rigidez de nuca
a. Cefalea moderadamente severa, rigidez nuca sin déficit focalb. Parálisis de nervio craneal
Letargo, confusión, déficit focal leve
Estupor, paresia moderada-severa, descerebración y Disturbios neurovegetativos en breve
Coma profundo descerebración, moribundo
Hunt & Hess, J. Neurosurgery 28: 14-20, 1968Hunt & Hess, J. Neurosurgery 28: 14-20, 1968
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Fisher C.M. col J. Neurosurg. 6:1 1980 Fisher C.M. col J. Neurosurg. 6:1 1980
HHSA SA GRADOS TOMOGRAFICOSGRADOS TOMOGRAFICOSHHSA SA GRADOS TOMOGRAFICOSGRADOS TOMOGRAFICOS
grado 1grado 1 no se detecta sangre en TACno se detecta sangre en TAC
grado 2grado 2 ocupación cisternal difusa < 1 mm de espesor ocupación cisternal difusa < 1 mm de espesor
grado 3grado 3 coágulos localizados o capas verticales > 1 mm coágulos localizados o capas verticales > 1 mm espesorespesor
grado 4grado 4 coágulos intracerebrales o intraventricular con o sin coágulos intracerebrales o intraventricular con o sin sangre cisternal sangre cisternal
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Exámenes ComplementariosExámenes Complementarios
TAC / RNM
Angiografía/Angioresonancia/AngioTac
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•Punción lumbar:•Presión de apertura elevada.
•Aspecto sanguinolento.
•Sobrenadante: xantocrómico.
•Rcto gl rojos: >100.000/ml.
•Proteínas elevadas.
•Angiografia cerebral: (+) en 80 -85%.•Vasoespasmo.
•Aneurismas múltiples.
•Circulación colateral.
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Manejo inicial. Monitoreo. Hidratación: SS salina 130ml/h. Nimodipino: 60mg c/4h. Anticonvulsivantes. Prevenir complicaciones metabólicas. Manejo de complicaciones específicas.
Resangrameinto. Hidrocefalia. Vasoespasmo.
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Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
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Terapia endovascular.
1.- Embolización del aneurisma agudo.
2.- Angioplastia del vasoespasmo.
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Embolización del aneurisma con tecnología coils GDS
•Indicaciones:•mal estado médico o neurológico.•> de 70 años.•Múltiples aneurismas.•Ubicación difícil para cirugía.•Presencia de vasoespasmo.
•Principalmente para aneurismas no quirúrgicos, pero cada vez más para aquellos que también pueden ser tratados con cirugía.
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Técnica GDC
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Aneurisma del top de la arteria basilar.
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Tratamiento endovascular con coils.
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Complicaciones Tempranas de la HSA
hipertensión intracraneana hipertensión sistémica insuficiencia cardiaca y arritmia hematoma intracerebral
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Complicaciones Tardías de la HSA
hemorragia (resangramiento) hipoperfusión (vasospasmo) hidrocefalia hipovolemia Hiponatremia
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Complicaciones.
Resangramiento: 20% a los 14 días…..más 50% mortalidad. 50% a los 6 meses. 3% al año…………..2% mortalidad por
año. Prevención: cirugía precoz.
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Vasoespasmo.•Incidencia superior a 50 a 60%.
•Estrechamiento del calibre arterial de vasos cercanos al aneurisma.
•Causa deterioro neurológico tardío en 36% de los pacientes. (ppal causa de morbimortalidad en HSA)
•Llega a ser sintomático en 20-30% de los casos.
•Confusión, transtorno de conciencia, deficit focal, cefalea.
Ocurre entre el 4 al 12 día post-HSA.
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Tratamiento del vasoespasmo:
•Cirugía precoz
•Terapia hiperdinámica, triple H: disminuyen el daño en 50% de los pacientes con vasoespasmo.
•HTA.
•Hemodilusión.
•Hipervolemia.
•Papaverina intraarterial.
•Angioplastia con microbalón.
•Nimodipino.