Hemorragia subaracnoidea

a hemorragia subaracnoidea (HSA) es un subtipo de ictus con una morta-

lidad hospitalaria elevada y una alta proporción de supervivientes con

secuelas. Es, además, una patología aguda de presentación muchas veces

fulminante, con un 15% de pacientes que fallecen antes de la hospita-

lización y una tasa similar de pacientes que experimentan empeoramien-

tos bruscos en las primeras horas, que sugieren resangrados ultrapreco-

ces. Por todo ello, el diagnóstico de la HSA siempre ha descansado en

estrategias destinadas a limitar al máximo el riesgo de infradiagnóstico.

El proceso diagnóstico se inicia con la sospecha clínica y se conti-

núa con la realización de una TC craneal. Esta prueba tiene una elevada

sensibilidad cuando se realiza en las primeras horas, alrededor del 95%,

aunque desciende si se realiza más tarde: 80% entre las 12-24 horas del

inicio del cuadro, 75% en el segundo día y 50% a los cinco días.

El esquema habitual sostiene que si la TC es negativa, incluso cuan-

do se realiza precozmente, se debe completar el estudio con la realiza-

ción posterior de una punción lumbar (PL) para analizar el líquido cefa-

lorraquídeo (LCR) en busca de datos de HSA. La idea que subyace es la

siguiente: aunque tras una TC sin HSA la probabilidad de un falso nega-

tivo es baja, se considera tan grave esa posibilidad que se incrementa

al máximo el umbral de detección.

Sin embargo, los procedimientos de diagnóstico de la HSA mediante

el LCR presentan muchas limitaciones, especialmente en lo que concier-

ne a la diferenciación entre sangre por una HSA no detectada en la TC

frente a sangre de una punción traumática. Si la PL da salida a un LCR

completamente normal el proceso se detiene y se descarta la entidad. Pe-

ro si el LCR no es normal, el proceso se enreda en una variedad de méto-

dos diagnósticos: recuento global de hematíes, recuento diferencial entre

L

El análisis del líquidocefalorraquídeo en el diagnóstico de

la hemorragia subaracnoidea

JOSÉ C. GÓMEZ SÁNCHEZ

Médico Adjunto de NeurologíaCoordinador del Equipo de IctusHospital Universitario de Salamanca

ANA CONDE GÓMEZ

Médico Adjunto de NeurologíaHospital Universitario de Salamanca

JOSÉ L. ARISTIN

Médico Residente de NeurologíaHospital Universitario de Salamanca

JULIO PASCUAL GÓMEZ

Jefe de Servicio de NeurologíaHospital Universitario de Salamanca

Actualización enel diagnóstico de

la hemorragiasubaracnoidea

33

34

El análisis del líquido cefalorraquídeo en el...

un primer y un tercer o cuarto tubo, examen

visual de xantocromía, exámenes por espec-

trofotometría, cuantificación de bilirrubina,

dímeros D y otros. Y resulta que con frecuen-

cia éstos no están estandarizados y lo que

sabemos de ellos está basado en estudios

imprecisos, poco válidos o poco aplicables.

En el presente trabajo hemos pretendi-

do realizar una revisión de la literatura cien-

tífica enfocada a contestar cuál es la fiabili-

dad y validez de los distintos procedimientos

de análisis del LCR en pacientes con sospe-

cha de HSA tras una TC negativa.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica uti-

lizando Medline con la siguiente estrategia:

(“Subarachnoid Hemorrhage”[Mesh] AND

(“Spinal Puncture”[Mesh] OR “Cerebrospinal

Fluid” [Mesh] OR “Spectrophotometry”

[Mesh])) AND (sensitiv* [Title/Abstract] OR

sensitivity and specificity [MeSH Terms] OR

diagnos* [Title/Abstract] OR diagnosis

[MeSH:noexp] OR diagnostic *[MeSH:noexp]

OR diagnosis, differential[MeSH:noexp] OR

diagnosis [Subheading:noexp]). Un control con

otra estrategia de búsqueda arrojó menos re-

sultados, todos ellos incluidos en la primera.

La búsqueda original dio lugar a 271 en-

tradas. Dos autores (JCG y ACG) realizaron

una evaluación de los resúmenes para selec-

cionar aquéllos posiblemente pertinentes a

la pregunta clínica. Se seleccionaron 35 en-

tradas, que fueron los estudios evaluados por

completo. De éstos se extrajeron datos en un

formulario específico ad hoc. Se estableció

por consenso el nivel de evidencia del estu-

dio diagnóstico (tabla I) y se decidió evaluar

sólo estudios con un nivel de evidencia I o II.

Se excluyeron 29 artículos (tabla II). Se

analizaron: a) un artículo aislado que evalúa

un patrón de análisis del LCR: la reducción

en más o menos de un 25% del recuento de

hematíes del tubo 1 al 4; b) tres artículos

con nivel de evidencia II para evaluar el ren-

dimiento de métodos diagnósticos del LCR

en el establecimiento de HSA; y c) dos estu-

dios que comparan dos métodos particula-

res de análisis del LCR entre sí: espectrofo-

tometría frente a xantocromía por detección

visual (tablas III y IV).

Resultados

En relación con estudios sobre el ren-

dimiento en el diagnóstico de HSA, no se

encontró ningún estudio con nivel de evi-

dencia I. Hubo tres estudios con nivel de

evidencia II, aunque con debilidades meto-

dológicas evidentes.

Para el análisis por espectrofotometría

no se pudieron agrupar las sensibilida-

des/especificidades (S/E) en un índice global

Tabla I. Niveles de evidencia de estudios diagnósticos

Nivel I: Estudio que realiza una comparación ciega de la prueba con un patrón de referencia válido, enuna muestra de pacientes representativa de la que será objeto de aplicación.

Nivel II: Estudio que presenta sólo una de las siguientes limitaciones:• Comparación no ciega.• Patrón de referencia imperfecto.• Muestra que no representa la que será objeto de aplicación.

Nivel III: Estudios que presentan dos o tres limitaciones de las previas.

Nivel IV: Opiniones de expertos.

debido a la existencia de heterogeneidad y

efecto umbral (correlación inversa S/E: coe-

ficiente de correlación de Spearman = -1,00;

p = 0,000). Sólo se pudo insinuar una curva

ROC asimétrica con AUC = 0,7199. En la

tabla V se exponen los resultados.

En el estudio de Morgensten también se

evalúa el procedimiento de inspección visual

en busca de xantocromía, con los siguientes

resultados: S: 50%, E: 98,7%, CP +: 38,5 (IC

95%: 3,5-420), CP-: 0,5 (0,12-2,02). También la

elevación de los dímeros D: S: 50%; E: 96%;

CP+: 12,8 (2,2-75); CP-: 0,52 (0,13-2,18).

Los dos estudios seleccionados sobre

la correlación del análisis visual de la xanto-

cromía con el análisis por espectrofotome-

tría también ofrecen resultados heterogé-

neos, pero sin efecto umbral (coeficiente

correlación de Spearman S/E de 0,775; p =

0,225). Curva ROC asimétrica con AUC de

0,96). El CP + global es de 9,82 (2,3-41) y el

CP- de 0,313 (0,108-0,904). La S global de

35

Actualización en el diagnóstico dela Hemorragia Subaracniodea

Tabla II. Estudios excluidos

Autor

Wood MJ, 2005

Boesiger, 2005

O'Neill J, 2005

Watson ID, 2007

Viljoen A, 2006

Chao CY, 2007

Juliá-Sanchis, 2007

Viljoen, 2004

Graves, 2004

O'Connell, 2003

Shah, 2003

Shah, 2002

Iversen, 2002

Schwartz DT

Stitt, 2001

Sidman, 1996

Lang, 1990

Vermeulen M

Shuttleworth

Soderstrom,

Bassi P, 1991

Hillman J, 1986

Davis JM, 1980

Van der Wee

Page, 1994

Vermeulen, 1989

McDonald, 1988

Perry, 2006

Apperloo

Tipo estudio

Retrospectivo

Retrospectivo

Retrospectivo

Carta al director

Carta al director

Prospectivo

Retrospectivo

Prospectivo

Prospectivo

Retrospectivo

Retrospectivo

Revisión de autor

Carta al director

Carta al director

Carta al director

Retrospectivo

Retrospectivo

Prospectivo

Prospectivo

Retrospectivo

Prospectivo

Retrospectivo

Retrospectivo

Prospectivo

Retrospectivo

Retrospectivo

Retrospectivo

Prospectivo

Prospectivo

Motivo de exclusión

Nivel de evidencia III

Evalúa la Sen de la TC, no la del análisis del LCR tras TC-


Comentario a otro artículo

Análisis de la imprecisión de un software de espectrofotometría


Nivel de evidencia III dímeros D en muestras de HSA TC+ vs. PL

Imprecisión del método de absorbancia neta de bilirrubina

Ver el tiempo de aparición de xantocromía in vitro


Estudio de la incidencia de punciones traumáticas

Revisión subjetiva

Pseudoxantocromía por yodo

Opinión de una revisión de autor

Opinión

Evalúa la S. de la TC

Nivel de evidencia III. Evalúa dímeros D en HSA TC+ o TC- vs.DD en otras situaciones

Análisis del LCR para el diagnóstico del resangrado

Experimento en animales


S. de síntomas clínicos


Nivel evidencia III

Nivel de evidencia IIIEl patrón de referencia sólo se hace a los que tienen test +

Nivel de evidencia IIIMuestra heterogénea, patrón ambiguo

Nivel evidencia III, xantocromía en HSA TC+

Nivel evidencia III

Nivel evidencia II, pero evalúa xantocromía en una muestra global de HSA TC+ o TC-

Nivel evidencia III

0,755 (0,715-0,792) y la E global de 0,780

(0,747-0,810).

El estudio que evalúa el test de reducción

de más del 25% de hematíes del primer al cuar-

to tubo, en una muestra de 22 pacientes con

estudio de arteriografía en los que la TC había

sido normal, mostró una S para detección de

punción traumática del 25%, E de 78,5%, CP+

1,17 (0,098-0,98) y CP- de 0,95 (0,58-1,55).

Discusión

La detección de indicios de sangre en

el LCR es un instrumento diagnóstico lleno

de incertidumbres. Faltan en la literatura

estudios de suficiente validez. Para empe-

zar, en pacientes con sospecha de HSA con

TC negativa falta un “patrón oro” homogé-

neo por el que establecer si ésta efectiva-

mente ha ocurrido. El hallazgo de aneuris-

mas en un estudio arteriográfico puede to-

marse como tal. Sin embargo, habitualmen-

te sólo se realiza la arteriografía a aquellos

pacientes en los que el test en cuestión es

positivo (sesgo de secuencia). En aquellos

pacientes con el test negativo se podría

paliar este sesgo realizando un seguimiento

en el tiempo que permitiera detectar los

eventuales resangrados por falsos negativos

del análisis del LCR, pero esto rara vez se

hace. Hay, además, una prevalencia de

aneurismas asintomáticos en la población

general del 2-3%. Dada la alta sensibilidad

de la TC en las primeras horas, cabe plante-

arse que la probabilidad pre-prueba de te-

ner un aneurisma antes de realizar la PL

está próxima a la probabilidad de encontrar

un aneurisma incidental asintomático. Ante

la falta de este “patrón oro” estable, los es-

tudios se mezclan tomando unos como re-

ferencia tipo análisis del LCR que otros com-

paran, a su vez, con los primeros.

Uno de los procedimientos clásicos era

el hallazgo de hematíes en el LCR que no

aclara en los sucesivos tubos. Esta idea pro-

cede de un estudio antiguo de Tourtelotte

36


Tabla III. Estudios incluidos para evaluar el rendimiento del análisis del LCR frente a un patrón de referencia

Autor

Foot, 2001

Retrospectivo

Morgenstern

Prospectivo

Gunawardena

Retrospectivo

Muestra

Sospecha HSA, TC-

Cefalea sugesti-va + TC-

Sospecha HSAcon TC-

Tipo de test

Espectrofotometría

+ si > 0,02 UA ≈ 415 nm

Tres tipos:

- Xanto. Visual- Espectrofotometría+ si > 0,023 UA ≈ 415 nmo pico entre 450-460 nm- DD +

Espectrofotometría

+ si 0,008-0,189 UA a440 nm (muestra toma-da > 12 h)

Patrón de referencia

Incompleto: HSA pordiagnóstico clínico sin cri-terios explícitos con revi-sión de arteriografías(11% de la muestra) yrevisión del registro deposibles nuevas atencio-nes, en aquéllos en queno hubo arteriografía

> 1.000 hematíes en LCR y disminución < 25%tubo 1-4

Incompleta: diagnósticoclínico sin criterios explí-citos. Arteriografía sóloen + (17%). No segui-miento de los -

N

196

79

391

Ciego

Sí

Sí

Sí

Evidencia

II

II

II

realizado en voluntarios en los que provoca-

ba punciones traumáticas, pero no se ha

establecido su validez; ni siquiera se ha es-

tandarizado la magnitud del descenso “nor-

mal”. En el estudio que se ha analizado en la

presente revisión, el que exista una reduc-

ción o no del número de hematíes superior

al 25% desde el primer al cuarto no cambia

de forma significativa las probabilidades de

estar ante un paciente que presenta un

aneurisma sintomático.

Otro procedimiento es la inspección

visual en busca del color amarillento (xanto-

cromía) en el sobrenadante tras la centrifuga-

ción del LCR. Esta xantocromía es el resultado

de la existencia de pigmentos (fundamental-

mente bilirrubina y, menos, oxihemoglobina)

formados tras la lisis de los hematíes. Esta

lisis es un proceso que se inicia cierto tiem-

po después del vertido de los hematíes en el

líquido, tradicionalmente se dice que entre

6 y 12 horas, aunque el momento de inicio

puede adelantarse si la magnitud del verti-

do es muy grande. Dadas la S (50%) y E

(98,7%) de este método, su detección visual

sí tiene valor, pero su ausencia no reduce

en mucho más de lo que lo hizo la negativi-

dad de la TC la probabilidad de estar ante

una HSA. Un método más sensible en la

detección de estos pigmentos es el análisis

del LCR con técnicas de espectrofotome-

tría. Sin embargo, cuando en lugar de com-

parar este método con la xantocromía vi-

sual se enfrenta a la evaluación del rendi-

miento de la técnica en la detección de pa-

cientes reales con HSA (estudios de la tabla

III), los resultados son muy heterogéneos, lo

que impide obtener conclusiones válidas

sobre las cualidades del método. Especial-

mente preocupantes son los estudios que

37


Tabla V. Resultados de sensibilidad y especificidad de los estudios que evalúan elrendimiento de la espectroscopia en el diagnóstico de HSA.

Estudio Sensibilidad [95% IC VP/(VP+FN) VN/(VN+FP)

Morgensten | 1,000 0,158 - 1,000 2/2 59/77

Gunawardena | 0,875 0,473 - 0,99 7/8 425/452

Foot | 0,714 0,290 - 0,963 5/7 133/191

Tabla IV. Estudios que confrontan dos procedimientos de análisis de xantocromía

Sidman

Linn

Modelo in vitrode xantocromía

Modelo in vitrode xantocromía

160

713

Xantocromía visual

Xantocromía visual

Prospectivo

Prospectivo

Espectrofotometría> 0,023 UA a 415 nm

Espectrofotometría+ si > 0,05 a 450-460 nm

Si

Si

I

I

Heterogeneidad chi-cuadrado = 1,44 (d.f.= 2) p = 0,487

Estudio Sensibilidad [95% IC VP/(VP+FN) VN/(VN+FP)

Morgensten | 0,766 0,656 - 0,855 2/2 59/77

Gunawardena | 0,940 0,914 - 0,960 7/8 425/452

Foot | 0,696 0,626 - 0,761 5/7 133/191

Heterogeneidad chi-cuadrado = 68,29 (d.f.= 2) p = 0,000

detectan baja especificidad, pues llevarían

a un elevado número de falsos positivos y,

por tanto, a un exceso de procedimientos

angiográficos y, con ello, a la posible detec-

ción de aneurismas asintomáticos maneja-

dos como sintomáticos. No debe olvidarse,

además, que es una técnica pocas veces

disponible en muchos centros.

Teniendo en cuenta lo dicho, y que en

los estudios recientes la sensibilidad de los

nuevos modelos de TC parece mayor (en tor-

no al 98%), quizá sea momento de plantear-

se modificar los algoritmos diagnósticos. En

pacientes con sospecha clínica pero con un

buen estudio de TC en las primeras horas ne-

gativo, la duda estaría entre detener el es-

tudio o realizar un estudio angiográfico no in-

vasivo precoz. El análisis del LCR quedaría

para cuando eso no es posible (por falta de

un buen estudio TC o imposibilidad de angio-

grafía no invasiva precoz) o se evalúan pa-

cientes en un momento evolutivo más tardío.

38


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Hemorragia subaracnoidea

Health & Medicine

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